流脑个案调查表

流脑个案调查表流脑个案调查表流脑个案调查表资料仅供参考文件编号：2022年4月流脑个案调查表版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表表号：流调表－1制表单位：河南省卫生防疫站制表日期：1999年6月1．编号a．病例编号b．调查日期c．调查单位d．调查人2．基本情况a．病人姓名b．性别c．民族d．出生日期（公历）e．如无出生日期，年龄f．居住情况g．病人详细住址h．家长姓名i．.家长工作单位j．.病例报告单位名称k．报告单位级别l．.病例报告日期m.发病日期n．就诊日期o．住院日期p．出院日期q．是否接触过流脑病人1）如是，接触程度r．流脑菌苗接种史1）如有，接种次数2）接种依据3）最近一次接种日期s．即往疾病史1）如有，何种疾病t．就诊前用药史1）如有，用何药物：2）用药天数

年月日1.省级站2.地级站3.县级站1．男2．女年月日岁月1．散住2．集体（托幼、学校）3．流动人口4．其他9．不详1．省级2．地级3．县级4．乡级5．村级年月日年月日年月日年月日年月日1．是2．否9．不详1．同家2．同班3．邻居4．同村5．其他1．有2．无9．不详次数99．不详1．接种卡2．接种证3．询问年月日1．有2．无9．不详1．中耳炎2．鼻窦炎3．皮肤感染4．肺结核5．病毒性疾病6．其它1．有2．无9．不详1．抗菌素2．其它药物3．不清楚1．1天2．2天3．3天4．>3天

T1Ａ□□□□□□□□□T1Ｂ□□□□/□□/□□T1Ｃ□T2Ｂ□T2Ｃ□□T2Ｄ□□□□/□□/□□T2Ｅ□□T2Ｆ□T2Ｇ□□□□□□T2Ｋ□T2Ｌ□□□□/□□/□□T2Ｍ□□□□/□□/□□T2Ｎ□□□□/□□/□□T2Ｏ□□□□/□□/□□T2Ｐ□□□□/□□/□□T2Ｑ□T2Ｑ1□T2Ｒ□T2Ｒ1□□T2Ｒ2□T2Ｒ3□□□□/□□/□□T2Ｓ□T2Ｓ1□T2Ｔ□T2Ｔ1□T2Ｔ2□

3．临床诊断a．主要症状：1）起病2）发热3）头痛4）恶心5）呕吐6）抽风7）惊厥8）神志9）其它（请注明）b．主要体征：1）体温2）脉搏3）呼吸4）血压5）面部、唇周色泽6）皮肤出血点7）皮肤瘀点瘀斑8）颈项强直9）克氏征10）布氏征11）其它（请注明）c．临床初步诊断结果：1）如是流脑，临床分型2）如是其它疾病，何病d．就诊单位名称1）就诊单位级别4．实验室诊断a．血常规检验：1）白血球总数2）其中：中性3）淋巴4）检验日期5）其它（病原检测）

1．急2．缓9．不详1．有2．无9．不详1.剧烈2.轻.无9.不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．有2．无9．不详1．清楚2．嗜睡3．烦躁4．昏迷9．不详℃次／分钟次／分钟／mmHg1.苍白2.发绀3.正常1.较多2.较少3.无9．不详1.较多2.较少3.无9．不详1．有2．无1．阳性2．阴性9．不详1．阳性2．阴性9．不详1．流脑2．其它疾病普通型（包括轻型）2.爆发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型）3.慢性败血症型9．不详化脑2.结脑3.嗜血杆菌脑炎4.乙脑4.病毒性脑炎9．不详1．省级2．地级3．县级4．乡级5．村级1．有2．无／mm３％％年月日

T3Ａ1□T3Ａ2□T3Ａ3□T3Ａ4□T3Ａ5□T3Ａ6□T3Ａ7□T3Ａ8□T3Ｂ1□□．□T3Ｂ2□□□T3Ｂ3□□T3Ｂ4□□□/□□□T3Ｂ5□T3Ｂ6□T3Ｂ7□T3Ｂ8□T3Ｂ9□T3Ｂ10□T3Ｃ□T3Ｃ1□T3Ｃ2□T3Ｄ1□T4Ａ□T4Ａ1□□□□□□T4Ａ2□□□T4Ａ3□□□T4Ａ4□□□□/□□/□□

b．脑脊液常规检验：1）外观2）蛋白3）细胞数4）氯化物5）糖6）检验日期7）其它（病原检测）c．细菌学培养：1）脑脊液a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群2）血液或出血点a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群3）咽试a）采集时间b）培养结果c）细菌类别d）脑膜炎菌分群d．血清学检测：1）第一份血清采集时间2）血清滴度１：Ｘ3）第二份血清采集时间4）血清滴度１：Ｘ5．最终诊断与治疗a．诊断结果b．治疗方式c．治疗转归收到本表日期：

1．有2．无1.清晰2.微混3.混浊g／L1.正常2.增高／μL1.正常2.增多/dL1.正常2.减少3.增高/dL1.正常2.减少3.增高年月日1．有2．无1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日1．阳性2．阴性1.脑膜炎奈瑟氏菌9.不详2.其它1.Ａ群2.Ｂ群3.Ｃ群4.其它9.不详1．有2．无年月日年月日1.流行性脑脊髓膜炎(群)2.其它疾病9.不详1.门诊治疗2.住院治疗3.其它1.痊愈2.死亡3.转院9.不详年月日

T4Ｂ□T4Ｂ1□T4Ｂ2□T4Ｂ3□T4Ｂ4□T4Ｂ5□T4Ｂ6□□□□/□□/□□T4Ｃ□T4Ｃ1□T4Ｃ1Ａ□□□□/□□/□□T4Ｃ1Ｂ□T4Ｃ1Ｃ□T4Ｃ1Ｄ□T4Ｃ2□T4Ｃ2Ａ□□