齐鲁医学急性心衰

陕西中医学院附属医院急性心力衰竭急性心衰共32页，您现在浏览的是第1页!病例介绍：陈某，女，78岁。2005年4月29日10：30由120送至我院急诊。主诉：突发喘促2小时。症状：2小时前突发喘促，心悸，端坐，动后喘甚，伴冷汗，四肢湿冷。舌暗，苔薄白，脉沉弦。既往史：既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史。急性心衰共32页，您现在浏览的是第2页!病例介绍：查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率132次/分，呈奔马率，各瓣膜听诊区无明显杂音。检查：B型钠尿肽1200pg/ml；血常规、急诊生化及心酶指标等检查呈阴性。心电图：1.窦性心动过速；2.左室高电压；胸片：双侧肺门呈蝴蝶状阴影，提示有急性肺水肿。

急性心衰共32页，您现在浏览的是第3页!一、识别危急重症？如何识别？总结该患者病情特点（1）陈某，女，78岁（2）患者突发气促，呈端坐呼吸，伴四肢湿冷，（3）既往有高血压病史，否认冠心病、糖尿病病史、COPD。（4）查体：血压193/110mmHg，双肺闻及大片湿性罗音，心界向左下扩大，心率132次/分。

初步诊断考虑：急性心力衰竭？急性心衰共32页，您现在浏览的是第4页!急性心力衰竭临床分类（发生频率顺序排列）失代偿性急性心力衰竭（收缩性心衰约占50.4%）急性肺水肿高血压性急性心衰心源性休克急性右心衰高心排血量性急性心衰二、急性心力衰竭

概述急性心衰共32页，您现在浏览的是第5页!常见病因与诱发因素（4）、急起的心室舒张受限制如急性大量心包积液或积血、快速异位心律等。（5）、严重的心律失常如心室颤动以及其他严重的室性心律失常、心室暂停、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或排血量显著减少。（6）、其它因素如对慢性心功能不全治疗缺乏依从性，感染，大型手术，肾功能减退，哮喘，药物滥用，酒精滥用等。二、急性心力衰竭

病因病理急性心衰共32页，您现在浏览的是第6页!症状：突然出现呼吸困难，被迫端坐、极度烦躁、咳嗽、咯白色泡沫或粉红色泡沫痰。体征：听诊心率加快，心尖部舒张期奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。奔马律：心肌严重受损的标志。二、急性心力衰竭

临床表现急性心衰共32页，您现在浏览的是第7页!不同临床类型的临床特点

(1)心力衰竭急性失代偿(新发或慢性心力衰竭失代偿)：具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。(2)伴有高血压病或高血压危象的急性心力衰竭：具有急性心力衰竭的症状和体征并伴有高血压病或高血压病危象。(3)伴有肺水肿的急性心力衰竭：其特点是严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。二、急性心力衰竭

临床表现急性心衰共32页，您现在浏览的是第8页!一线检查对急性呼吸困难的诊断与鉴别诊断二、急性心力衰竭

辅助检查检查方法临床意义X-ray急性左心衰（肺水肿、心影增大；kerleyB线）、急性哮喘（肺透亮度增强）气胸（肺压缩）、肺炎（实变）ECG冠心病（ST-T改变）、肺梗塞（窦速并SⅠQⅢTⅢ）、Af血气分析PO2↓

PCO2↑PH↓(通气障碍：COPD、严重哮喘)、PO2↑

PCO2↓PH↑（过度换气）、PO2↓PCO2↓PH-（LVF、PE）肺功能

急性心衰共32页，您现在浏览的是第9页!进一步检查项目

生化、心酶、B型脑钠肽(BNP)、心脏超声、有创性血流动力学检查BNP主要由心室肌细胞尤其是左心室肌细胞分泌。正常血浆BNP范围为0.5-30pg/ml(0.15-8.7pmol/l)。BNP可作为急诊呼吸困难确立或排除心衰的诊断指标，BNP100pg/ml和NT-前BNP300pg/ml可作为诊断分界线，有助于不典型心衰的诊断。BNP可作为心脏的功能状态的监测指标，同时可预测慢性心力衰竭、心梗后心力衰竭的预后。监测BNP还可有助于判断药物或其他治疗手段的效果。二、急性心力衰竭

辅助检查急性心衰共32页，您现在浏览的是第10页!诊断依据有心脏病基础有引起急性发作的诱因有急性左心衰的临床表现

二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断急性心衰共32页，您现在浏览的是第11页!支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

支气管哮喘心源性哮喘病史有家族史，个人过敏史，一般无过敏史，有高血压哮喘发作史。无心脏病史冠心病、风心病或先心病史发病年龄多见于儿童或青少年起病多于40岁以后起病发作时间任何时间均可发作，常在夜间出现多发于秋冬季节阵发性呼吸困难咯痰情况小量黏液痰肺水肿时可咯粉红色泡沫痰肺部体征双肺弥漫性哮鸣音双肺底多湿哕音心脏体征正常左心增大、心动过速、奔马律、心脏器质性杂音x线检查肺野清晰，或肺气肿征肺淤血、左心或全心增大药物疗效支气管解痉剂有效洋地黄、利尿剂、吗啡有效B型钠尿肽<100pg／ml≥100pg/ml二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断

急性心衰共32页，您现在浏览的是第12页!急性心力衰竭治疗4个阶段紧急治疗期院内治疗稳定期出院前规划期长期治疗期早期治疗的目的缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤逐渐过渡到临床稳定，据病因制定治疗方案坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗

三、急性心力衰竭急救治疗-西医

急性心衰共32页，您现在浏览的是第13页!急性心衰的急救措施

（1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化），必要时机械通气；（2）、无禁忌证静脉注射吗啡；（3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注；（4）、静脉注射速尿（40—80mg）；（5）、控制快速心律失常；三、急性心力衰竭急救治疗-西医

急性心衰共32页，您现在浏览的是第14页!AHF治疗时的一般内科问题

感染：常见呼吸道或泌尿道感染、败血症或院内感染。老年心衰病人感染，建议常规血培养。

糖尿病：AHF合并代谢紊乱，常发生高血糖，应使用短效胰岛素控制血糖，血糖正常能改善危重症合并糖尿病的存活率。

分解代谢状态：持续心衰时，肠道吸收减少，要维持热量和氮的平衡。血清白蛋白浓度和氮平衡有助于监测代谢状态。

肾功能衰竭：两者之间存在密切的相互关系，密切监测肾功能，应考虑保护肾功能。

三、急性心力衰竭急救治疗

急性心衰共32页，您现在浏览的是第15页!AHF的外科治疗（与AMI并发症相关的AHF）游离壁破裂心肌梗死后室间隔破裂急性二尖瓣返流

三、急性心力衰竭急救治疗急性心衰共32页，您现在浏览的是第16页!六、急性心力衰竭总结

3急性心力衰竭的急救措施（即刻）：（1）、高流量氧（30%--70%乙醇湿化），必要时机械通气；（2）、无禁忌证静脉注射吗啡；（3）、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注；（4）、静脉注射速尿（40—80mg）；（5）、控制快速心律失常；急性心衰共32页，您现在浏览的是第17页!一、识别危急重症？如何识别？呼吸困难的病因分类（1）心源性：心力衰竭、冠心病、心脏瓣膜病、心律失常（2）肺源性：肺梗塞、气道阻塞(COPD、支气管哮喘)、气胸、肺实质疾病(肺炎、肺纤维化、肺部肿瘤)、胸腔积液、胸壁活动受限（如肋骨骨折）（3）其它：肥胖、贫血、酸中毒（阿斯匹林过量、糖尿病酮症酸中毒）、精神心理因素引起的过度通气、中枢神经系统疾患急性心衰共32页，您现在浏览的是第18页!急性心力衰竭的概念：是各种心脏病变在不同诱因影响下发生心脏结构或功能异常，导致心输出量减少、组织器官灌注不足、肺毛细血管楔压增加和急性淤血的临床综合征。急性心力衰竭可以发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心衰或一过性的急性心功能异常；也可以发生在有心脏病的患者，在慢性心力衰竭的基础上出现急性失代偿二、急性心力衰竭

概述急性心衰共32页，您现在浏览的是第19页!常见病因与诱发因素（1）、急性弥漫性心肌损害－心肌收缩无力，如急性心肌炎、广泛性心肌梗死等。（2）、急起的机械性阻塞－心脏压力负荷过重，排血受阻，如血压急剧升高、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻、心房内球瓣样血栓或黏液瘤嵌顿、动脉总干或大分支栓塞等。（3）、急起的心脏容量负荷加重如外伤、急性心肌梗死或感染性心内膜炎－瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、间隔穿孔、主动脉窦动脉瘤破裂入心腔，以及静脉输血或输入含钠液体过快或过多。二、急性心力衰竭

病因病理急性心衰共32页，您现在浏览的是第20页!心脏收缩力突然严重下降LVEDP迅速升高心排血量急剧减少肺静脉压快速升高血压下降

急性肺水肿

休克LVEDP:左心室舒张末期压二、急性心力衰竭

病因病理病机急性心衰共32页，您现在浏览的是第21页!Killip分级

I级：没有心衰。没有心脏失代偿的临床表现

II级：有心衰。可闻及啰音，S3奔马律和肺充血。啰音局限在双下1/2肺野。

III级：严重心衰。明显的肺水肿，伴满肺湿啰音。

IV级：心源性休克。低血压SBP（＜90mmHg），外周血管收缩：少尿、发绀和出汗。二、急性心力衰竭

临床表现急性心衰共32页，您现在浏览的是第22页!不同临床类型的临床特点

(4)心源性休克：是急性心衰严重的临床表现，临床特点有意识异常，血压降低、四肢湿冷、胸部指压征阳性、皮肤花纹或粘膜苍白、紫绀，少尿，脉搏快等。(5)伴有高心输出量的急性心力衰竭：特征是高心输出量，通常心率较快、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。(6)右心衰竭：特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。二、急性心力衰竭

临床表现急性心衰共32页，您现在浏览的是第23页!二、急性心力衰竭

辅助检查急性心衰共32页，您现在浏览的是第24页!心脏骤停心室纤颤晕厥等

二、急性心力衰竭常见危重并发症

急性心衰共32页，您现在浏览的是第25页!该患者诊断

1.急性左心衰竭2.高血压病3级极高危组高血压性心脏病

二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断

急性心衰共32页，您现在浏览的是第26页!急性肺水肿与非心源性肺水肿

急性肺水肿非心源性肺水肿

基础心脏病有无

奔马律有无

颈静脉怒张有无

平卧位不能能

末梢循环不良良好二、急性心力衰竭诊断与鉴别诊断

急性心衰共32页，您现在浏览的是第27页!三套车负重＋加鞭（正性肌力药物）负重＋减速（负性肌力药物）轻装＝加速血管扩张剂急性心衰共32页，您现在浏览的是第28页!急性心衰的急救措施（6）、正性肌力药，如多巴胺或者多巴酚丁胺（7）、洋地黃，尤其在快速房顫，但是AMI在24小時內不宜使用；（8）、机械輔助治疗，如球囊反搏、临时心肺