关于急性肾损伤与慢性肾脏病关联综述

关于急性肾损害与慢性肾脏病关系综述关于急性肾损害与慢性肾脏病关系综述1/9关于急性肾损害与慢性肾脏病关系综述新英格兰医学杂志：急性肾损害与慢性肾脏病关系综述40多年来，肾脏病学家将肾功能降低分为两个有区其他症候群——急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。与慢性肾脏疾病在十九世纪就获取广泛认识不同样，在第二次世界大战的伦敦闪电战时期人们意识到挤压伤能惹起显然的、可逆的肾脏功能损害，急性肾脏功能紊乱才逐渐被认识。急性和慢性肾脏综合征的疾病状态和阶段能够依照血清肌酐浓度或肾小球滤过率（GFR）进行划分，这些是二十世纪早期被认可的功能标志物。两种综合征进一步发展导致的肾脏损害，都需要血透治疗。在过去的十年中，慢性肾脏疾病和急性肾脏损害的独立看法模型已经发展成为有利于临床研究和实验的系统方法。但是，近来的流行病学和病理学研究建议，两种综合征其实不是完好分开的，而是互有关系：慢性肾脏疾病与急性肾脏损害两者互为危险峻素，而且两者都是心血管疾病的危险峻素。为此，芝加哥华盛顿大学医学中心和美国国立卫生院（NIH）国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究院（NIDDK）的专家们就急性肾脏损害和慢性肾脏疾病的最新关系研究进行了详细阐述，文章公布于2014年7月3日的NEJM杂志上。(一)急性肾脏损害和慢性肾脏疾病的分级标准急性肾损害与慢性肾脏病互有关系的流行病学凭据诚然由于定义的差异，流行病学检查中急性肾脏损害的发生率变化很大，但是大型流行病学研究依旧证明，住院患者急性肾脏损害发生率较高。急性肾脏损害的风险峻素有多种，包括年龄、糖尿病和人种等，这些也是慢性肾脏疾病的危险峻素。但是，急性肾脏损伤最重要的危险峻素则是从前存在慢性肾脏疾病。急性肾脏损害患者院内死亡率特别高，死亡第一发生在需要透析的患者中。观察性研究显示，在有或无慢性肾脏疾病的急性肾脏损害患者中，血清肌酐浓度的小幅增加与患者不利的短期和长远疗效风险增加拥有非线性关系。关于急性肾脏损害后肾脏功能恢复的患者，一般认为长远疗效是好的。但是，从2008年开始，多项观察性研究显示，急性肾脏损害与慢性肾脏疾病的后续发展有显然的相关性。比方，很多观察性研究都显示，相当大一部分急性肾脏损害患者，甚至是从前没有肾脏疾病的患者，经常能恢复一些肾脏功能，但是随后会发展成慢性肾脏疾病终末期。观察性研究还显示，急性肾脏损害会以致新的慢性肾脏疾病、已有慢性肾脏疾病进展，终末期肾病（ESRD）长远风险及死亡率的增加。消除急性损害的原因，急性肾脏损害可能以致慢性肾脏疾病。比方，一项观察性研究显示先兆子痫与ESRD的形成拥有有关性。拥有急性肾脏损害患者的EDRD风险是没有急性肾脏损害患者的13倍，若是患者同时拥有急性肾脏损害和慢性肾脏疾病，其ESRD风险能够高升至40倍。在其他一项研究中，校正潜藏混杂因素后（比方糖尿病，eGFR降低和透析），急性肾脏损害与慢性肾脏疾病和死亡风险都有关。不存在慢性肾脏疾病的急性肾小管坏死患者比没有急性肾小管坏死的急性肾脏损害的患者更简单发展成慢性肾脏疾病。拥有慢性肾脏疾病或急性肾小管坏死的患者较之没有急性肾脏损害的病重住院患者死亡率更高。有一些发现认为，急性肾脏损害不但与慢性肾脏疾病直接有关，而且也是慢性肾脏疾病的病因。第一，急性肾脏损害的严重程度与慢性肾脏疾病的进展有关；第二，急性肾脏损害的多个事件预示着慢性肾脏疾病的进展；第三，有报道显示，急性肾脏损害的少儿，诚然没有陪同的症状（如高血压、糖尿病或心血管疾病），但是会患慢性肾脏疾病；第四，消除慢性肾脏疾病的混杂风险峻素后（如糖尿病和高血压），急性肾脏损害与慢性肾脏疾病预后拥有独立有关性。有关急性肾脏损害的长远病程还不明确，比方不同样年龄人群的差异（再生儿、少儿或老年人），急性肾脏损害发生的临床环境（门诊、特护病房或一般病房），急性肾脏损害的原因（急性缺血、肾性毒素或败血症），特其他肾脏疾病（比方急性间质性肾炎和肾血管疾病），以及首发或进行性损害的严重性（从肾前性氮质血症到急性肾脏损害到急性肾脏损害血透），都决定着临床长远的疗效。比方，老年患者特别简单发展为败血症和急性肾脏损害。尽管败血症是急性肾脏损害发展的重要病原学因素，但是关于急性肾脏损害患者败血症康复后的长远结果认识甚少。（二）急性肾脏损害和慢性肾脏疾病的关系1、急性肾脏损害和慢性肾脏疾病均能增加心血管疾病的风险除与慢性肾脏疾病有关外，急性肾脏损害还与心血管疾病的发展和治疗有关。而慢性肾脏疾病也与心血管事件风险增加强烈有关。经历过急性肾脏损害的患者，拥有发展成慢性肾脏疾病的风险，同样也拥有产生不利心血管事件的风险。冠状动脉造影后的急性肾脏损害患者具存心血管病，心肌梗死和血管再栓塞的住院治疗风险。急性肾脏损害的严重性与心衰住院治疗有关。与从前发生过心肌梗死对照，卒中、心衰或心肌梗死住院患者的急性肾脏损害有关死亡率更高。急性肾脏损害后心血管事件的风险增加，可能被慢性肾脏疾病的发展所影响，急性肾脏损伤的后遗症可能经过感染或其他路子直接增加心血管疾病的风险。2、急性肾脏损害后能够惹起慢性肾脏疾病的产生尽管人类肾脏功能凌乱的潜藏体系还没有完好明确，但是动物实验研究已经给出了一些原因，包括不合适的修复和凌乱的产生，这可能以致组织功能凌乱。Baldwin和他的同事在一系列研究中第一提出，慢性肾脏疾病的发展可能起源于急性病理凌乱或损害。与损害有关的级联体系包括：系统和肾内高血压，肾小球超滤，肾小管肥大和萎缩，肾小管间质纤维化，肾小球硬化，动脉硬化，遗传易感性以及体液凌乱，这些都与慢性肾脏疾病有关。急性肾脏损害后连续的一些病例过程（第一在动物模型中被评估）被认为是惹起慢性肾脏疾病的原因。内皮受损（作为肾小管间质损害的一部分）和血管中断可能惹起组织缺氧和缺血的恶性循环，反过来影响肾细胞功能。血管不足，肾小球高血压和间质性纤维化的组合是一种有害的自我加强体系，这能惹起损害连续，控制修复，并惹起组织进一步损伤（图1）。急性肾脏损害惹起的其他因素包括细胞凋亡，异常细胞反应（包括内皮细胞、周围细胞、成纤维细胞、免疫浸润和成骨细胞），异化失败，毛细管扔掉，肾上皮和间质细胞表观遗传变化。急性肾脏损害恢复后纤维化连续，可能是由于成纤维细胞没有转变成休息状态。高盐和高蛋白饮食能够加重这些不适应的因素。但是，在人类活跃的微环境中，各种肾脏细胞在损害或恢复过程中的作用还不明确。急性肾脏损害后的肾脏疾病进度，能够依照GFR的减少程度，损害的可逆性，暂时的平衡，不适应的修复和再活力制来确定。屡次的结果可能惹起长远疗效的恶化。细胞循环体系和介质（比方血红素氧化酶1，缺氧引诱因子和转变生长因子β1）已经被确认是急性肾脏损害的防范因素，但是这些因素也有可能造成慢性肾脏疾病的形成，这些因素的慢性调治异常和复杂的相互作用能够惹起纤维化的发生。3、慢性肾脏疾病是急性肾脏损害的危险峻素急性肾脏损害的临床结果叠加可惹起慢性肾脏疾病或急慢性肾衰竭已经被人们认识，但是缺乏相应的评估。慢性肾脏疾病患者可能存在与急性肾脏损害一致的肾功能短暂下降风险。而年龄有关的生理学改变，包括老年人GFR下降和肾储备的扔掉，都可能造成急性肾脏损害的风险。急性肾脏损害和慢性肾脏疾病患者经常发生的充血性心力衰竭可能与肾功能急性改变有关。在动物模型中，慢性肾脏疾病显然的增加了败血症及其以致的急性肾脏损害的严重性。诚然来自急性肾脏损害患者的样本和组织可能有利于查找特别基因表达和转变。但是，尿毒症环境在急性肾脏损害和慢性肾脏疾病的复杂病理原因的中作用依然难以理解。需要回答的问题1、长远疗效研究目前没有关于急性肾脏损害长远疗效的记录研究。患者水平的数据显示，慢性肾脏疾病的发展轨迹可能被急性肾脏损害所影响，但是很难建立模型。急性肾脏损害的议论，连续评估和后续结果研究（ASSESS-AKI）希望对经历过急性肾脏损害，有或无慢性肾脏疾病的住院患者进行长远疗效评估，以确定急性肾脏损害的自然病史，描绘其发展的危险峻素，并发症的产生以及生物标志物与长远疗效的关系。图1急性肾损害以致慢性肾脏病的病理生理学特色2、建立随访体系观察数据显示，只有很少的急性肾脏损害患者出院后接受过专业人员的随访。急性肾脏损伤患者出院后应该如期进行肾功能和尿液白蛋白/肌酐比值的检查以评估预后和疗效。3、选择合理的疗法关于从前没有肾脏疾病但是有肾损害凭据的患者，合理的治疗方法应该包括：第一，防范使用肾毒性药物（包括非甾类抗炎药和放射性比较剂）造成损害。其次，拟定针对重要危险峻素的合适治疗方法（如糖尿病和高血压）。应该对患者肾素血管紧张素系统控制剂的应用和低钠饮食进行评估。4、选择合适的机会在严重急性肾脏损害患者进行血透和药物治疗过程中，可能会由于修复、重建和不良反应的结果造成纤维化的产生。损害早期起到防守作用的信号，可能在后期促进损害或影响组织修复，所以建议在正确的时间和地点采用合适的治疗措施。目前有研究正在评估抗炎药物、小搅乱核酸、远程缺血预办理和间充质干细胞的防范作用。5、个性化治疗现在发展的新式检测方法能够用于进行选择性的细胞治疗，增加肾脏局部的药物浓度，而不增加对全身系统的影响，这种精确的控制可能十分困难。在未来的十年中，基因转变科学家和临床试验研究人员将拥有挑战性的研究这些药物使用的剂量和时间，以及哪些患者关于这样的治疗有收效。七夕，只因有你，总有一些人牵肠挂肚难以忘记，总有一些日子温暖甜蜜最为珍惜从春夏到秋冬，从陌生到熟悉，虽不能够时时联系，却总在特其他日子想起你，七夕快乐，我的朋友。七夕，只因有你，由于有你，再苦生活也不感觉累，再大的险阻也无所畏，再大的波折也不担忧，再痛的经历也会忘记，由于有你，我就拥有了整个世界，感谢你出现在我的生命里。七夕快乐，我的朋友。七夕，只因有你，认识，是最可贵的缘分，挂念，是最诚挚的心动，思念，是最美丽的心情，问候，是最动听的语言，在这七夕到来之际，最美的祝福送给你，七夕快乐，我的朋友。七夕，只因有你，雨点轻敲窗，风吹散了梦想，唯有你的模样依旧在脑海里徜徉，更深夜静时，你占满了心房，舍半生傲慢，半世岁月，只为拥有一段和你相处的可贵情缘，七夕快乐，我的朋友。七夕，只因有你，诚然相距很远，但两颗心却紧紧相连诚然不常见面，音容笑脸好像眼前，静静的挟一缕情丝，放飞在炎炎夏天静静的拽一丝挂念，悬挂在无垠宇宙静静的捎一声问候，绽开在七夕佳节七夕快乐，我的朋友。七夕，只因有你，祝福，是一种