普外科主治医师专业实践能力模拟题21含答案

普外科主治医师专业实践能力模拟题21案例1患者女性，23岁，1个月前触及右侧锁骨上窝多发类圆形肿物，曾于当地医院就诊，彩超检查：甲状腺未探及明显占位，右侧颈部可见多枚肿大淋巴结，较大者大小约2.5cmx2.0cm,考虑为炎性淋巴结肿大。1.根据目前的信息，该患者的诊断不能排除下列哪些疾病淋巴结结核急性淋巴结炎颈动脉瘤下颌下腺甲状腺恶性肿瘤HIV引起的颈部淋巴结肿大答案：ABCEF根据目前的信息，对于该患者的诊断应考虑到淋巴结结核，急性淋巴结炎，淋巴瘤、HIV感染、甲状腺恶性肿瘤、下颌下腺及腮腺肿瘤等引起的颈部淋巴结肿大。体检结果示：甲状腺未触及肿物，左侧颈部未触及明显肿大淋巴结，右侧锁骨上窝可触及多枚肿大淋巴结，淋巴结质地韧，表面光滑，边界清晰。根据目前的信息，该患者下一步的检查应首选颈部CT肺CT腹部彩超颈部X线颈部MRI超声引导下粗针穿刺病理学检查答案：F根据病史及体格检查，初步考虑肿物的性质为转移性恶性肿瘤，淋巴结结核可能性大，但不能完全除外淋巴瘤的可能。检查首先是解决肿物性质的问题，只有如此方能决定下一步的检查和治疗手段。若经上述首选检查后，患者被初步诊断为颈淋巴结结核，请间接下来有必要选择下列哪些检查组织PCR颈部CT检查颈部X线片检查颈部MRI检查腹部彩超检查肝功能检查答案：ABEF穿刺组织行PCR检查是诊断结核感染的金标准。如果结核杆菌PCR阳性，则明确颈淋巴结结核的诊断，肿物性质基本明确。颈部CT检查可明确颈部淋巴结结核与颈部血管的关系，评估手术的风险性。胸部X线片检查（不是颈部）可以初步判断患者是否有活动性肺结核，纵隔是否有明显的肿大淋巴结或异常肿物。腹部彩超检查可判断腹部有无结核。患者初步考虑结核，需使用抗结核药物治疗，多数抗结核药物副作用较大，易产生肝肾功能损害，故药物治疗结核前一定要进行肝功能检查。案例2患者女，39岁。近一周来左侧甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向患侧耳颞处放射，查体：体温38.0国，左侧甲状腺肿大，质地中等，有触痛，无明显结节。1.在病史方面还应侧重近期有无上呼吸道感染有无呼吸、吞咽困难有无低热、盗汗身体其他部位有无局部感染灶有无咽喉部疼痛有无甲状腺家族病史答案：ABCE根据题干信息，应该考虑到亚急性甲状腺炎的可能，亚急性甲状腺炎常继发于病毒性上呼吸道感染。多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，常始于甲状腺的一侧，很快向腺体其他部位扩展。病人可有发热，血沉增快。对于颈部的结节也应该考虑到淋巴结结核的可能。下列选项中应行的辅助检查是全身骨扫描心电图检查甲状腺B超检查基础代谢率测定甲状腺功能测定颈部X线检查答案：BCDE亚急性甲状腺炎病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，血清T3、T4浓度升高，心电图检查、甲状腺B超检查、基础代谢率测定和甲状腺功能测定都有助于亚急性甲状腺炎的诊断与鉴别诊断。如果基础代谢率升高，T3、T4升高，可能的诊断是单纯性甲状腺刖原发性甲状腺功能亢进结节性甲状腺促结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎答案：F患者的起病特点和临床表现都符合亚急性甲状腺炎，因此如果基础代谢率升高，T3、T4升高，最可能的诊断是亚急性甲状腺炎。如果需进一步明确诊断，需行的检查是颈部CT全身骨扫描甲状腺同位素扫描甲状腺细针穿刺活检促甲状腺激素受体抗体检测F用状腺局部切除行病理检查答案：C亚急性甲状腺炎患者病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，血清T3、T4浓度升高，但甲状腺摄取131I量显著降低（分离现象）和泼尼松实验治疗有效有助于诊断。如果甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄取率下降，应考虑诊断为单纯性甲状腺肿原发性甲状腺功能亢进巴结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎答案：E亚急性甲状腺炎患者因部分滤泡破坏，所以会出现基础代谢率略高，血清T3、T4浓度升高，但甲状腺摄取1311量显著降低的分离现象。这是亚急性甲状腺炎的重要诊断依据。下一步治疗方案应为抗生素+甲状腺干制剂抗生素+肾上腺皮质激素抗生素+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂抗生素+碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂答案：D亚急性甲状腺炎抗生素无效，其治疗方案为：泼尼松每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1〜2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后如果复发，则给予放射治疗，效果较持久。案例3患者男，35岁，颈部包块2周，查体发现右甲状腺有一直径1cm左右质硬结节。对于该患者，有必要选择下列哪些辅助检查颈部B超血钙、磷检查颈部CT检查肝脏B超胸部X线检查全身骨扫描答案：ABCEF对于该患者，应考虑到甲状腺、甲状旁腺、颈部淋巴结（如肺癌淋巴结转移、淋巴结炎）良恶性疾病的可能。因此除肝脏B超外，其他几项检查都有助于该患者的诊断。如查体及甲状腺B超检查发现颈部有肿大淋巴结，甲状腺核素扫描提示甲状腺冷结节，则考虑诊断为甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿甲状腺癌颈部淋巴结炎颈淋巴结结核F用状舌骨囊肿答案：C甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和甲状舌骨囊肿的患者不会导致颈部淋巴结肿大。颈部淋巴结炎、颈淋巴结结核与甲状腺核素扫描提示甲状腺冷结节不符。如要进一步分型或明确诊断，应作甲状腺针吸活检甲状腺包块切除活检PPD试验不治疗，进一步观察甲状腺MRI检查F甲状腺CT检查答案：AB对于甲状腺肿块，进一步的分型或明确诊断需要相应的病理学检查结果，手术前可行甲状腺针吸活检，手术中可行甲状腺包块切除活检。治疗方式须选择右甲状腺次全切除甲状腺包块切除不手术，口服甲状腺素片先切除包块，根据术中病理决定手术方式右甲状腺全切除双侧甲状腺切除答案：D对甲状腺可疑结节的手术，须先切除包块，根据术中病理判断良恶性后，再决定手术方式。术中游离甲状腺时要注意防止哪些神经损伤游离下极时要防止喉返神经损伤处理甲状腺背侧时要防止甲状旁腺的误切处理甲状腺上极时要防止喉返神经损伤处理甲状腺上极时要贴紧甲状腺进行操作，以防损伤喉上神经如要避免损伤神经，可常规暴露喉返神经后再进行甲状腺切除处理甲状腺下极时要远离甲状腺进行操作，以防损伤喉返神经答案：ABDEF喉返神经损伤大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。少数也可由血肿或瘢痕组织压迫或牵拉而发生。患者术后出现饮水呛咳，考虑是损伤了喉返神经喉返神经前支喉返神经后支喉上神经喉上神经内支喉上神经外支答案：E喉上神经损伤多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。患者术后24小时发现声音嘶哑，考虑是损伤了喉返神经喉返神经前支喉返神经后支喉上神经全支喉上神经内支喉上神经外支答案：A喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶。此时应行哪些检查治疗喉镜检查电生理检查超声检查雾化吸入治疗理疗观察3〜6个月答案：ADEF喉返神经损伤的后果与损伤的性质（永久性或暂时性）和范围（单侧或双侧）密切相关。喉返神经含支配声带的运动神经纤维，一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但喉镜检查显示患侧声带依然不能内收，因此不能恢复其原有的音色。双侧喉返神经损伤，视其损伤全支、前支或后支等不同的平面，可导致失声或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开。由于手术切断、缝扎、挫夹、牵拉等直接损伤喉返神经者，术中立即出现症状。而因血肿压迫、瘢痕组织牵拉等所致者，则可在术后数日才出现症状。切断、缝扎引起者属永久性损伤，挫夹、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可能在3〜6个月内逐渐恢复。患者术后24小时出现唇部或手足部针刺样针刺样麻木感或强直感，此时的治疗措施为观察3周口服葡萄糖酸钙口服甲状腺素片静脉应用激素治疗手术治疗限制食用肉、奶、蛋答案：ABF术后1〜3天出现面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感应考虑到手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给的可能。一般经过2〜3周后，未受损伤的甲状旁腺增大或血供恢复，起到代偿作用，症状便可消失。这种情况下，应限制肉类、乳品和蛋类等食品（因含磷较高，影响钙的吸收）。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10〜20ml。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2〜4g,每日3次；症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3,每日5万〜10万U,以促进钙在肠道内的吸收。口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）（DT10）油剂能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。案例4患者女性，27岁，产后6个月。因“左乳疼痛、局部红肿伴高热3天”就诊。1.根据患者的主诉需要进一步询问内容为是否为初产妇平日是否有按时清洗乳房的习惯婴儿是否经常含乳头入睡乳汁量是否正常患者的饮食情况患者的情绪答案：ABCD对于育龄期女性患者有单侧乳房疼痛、局部红肿伴高热，应首先想到急性乳腺炎的可能。鉴于急性乳腺炎形成的原因，在问诊时应询问患者是否处于哺乳期，并着重询问患者是否有乳汁淤积、乳头皲裂或破损以及局部卫生情况。另外，还应关注患者的发热情况。发热是急性乳腺炎的重要临床表现之一，如果曾用抗生素治疗，有些临床表现可能被掩盖，所以还应询问患者是否曾于外院就诊，是否曾用抗生素治疗。对于该患者，进一步的辅助检查［提示］患者为哺乳期初产妇，发病前曾被婴儿咬伤患侧乳头。患者平日无按时清洗乳房的习惯。乳汁量正常，婴儿吸乳无困难，每次能将乳汁吸净。患者发病3日以来，发热最高体温38.7国，同时伴有寒战、脉搏加快等表现。血常规检查彩超检查骨髓检查血培养MRI检测心电图答案：AB急性乳腺炎可导致白细胞增高，因此检查血常规有一定的参考价值。彩超检查是无损伤检查的首选，可判断急性乳腺炎的范围，有无脓肿形成等。对于该患者，治疗的原则是消除感染B排空乳汁控制乳汁排出量以中药治疗为主，西药为辅首选手术治疗等待细菌培养选用抗生素答案：ABEF急性乳腺炎治疗的原则是消除感染、排空乳汁。早期未形成脓肿之前，应用抗生素多数可获得良好的治疗效果。急性乳腺炎多由金黄色葡萄球菌感染造成，可不必等待细菌培养的结果。对于该患者适宜选用的药物青霉素红霉素甲硝唑四环素蒲公英、野菊花头抱菌素答案：ABEF急性乳腺炎多由金黄色葡萄球菌感染造成，应用耐青霉素酶的苯唑西林（新青霉素国），每次0.5〜1g，每日4次肌内注射或静脉点滴。若患者对青霉素过敏，则应用红霉素。抗菌药物可被分泌至乳汁中，所以如四环素、氨基糖苷类、磺胺药、甲硝唑等药物应避免使用，因其能影响婴儿，而以应用青霉素、红霉素、头抱菌素更为安全。中药治疗可选用蒲公英、野菊花等清热解毒的药物。该病形成的主要原因为乳汁淤积细菌主要沿淋巴管入侵乳汁分泌过多乳汁分泌过少哺乳期过久哺乳期过短答案：AB导致急性乳腺炎的原因包括乳汁淤积和细菌入侵两个方面：①乳汁淤积：乳汁有利于侵入细菌的繁殖。②细菌入侵：乳头皲裂或破损是造成细菌入侵的重要原因。关于该病的手术治疗，正确的表述为该病的手术可以不用麻醉深部脓肿可经乳房后间隙引流手术时应做放射状切口乳晕下脓肿手术时应沿乳晕做弧形切口切开后以手术刀轻轻分离脓肿的多房间隔脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口做对口引流答案：BCEF急性乳腺炎手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳漏，应做放射状切口，乳晕下脓肿应沿乳晕做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口做对口引流。预防该病，应注意的问题为防止乳头损伤或皲裂常做自我按摩合理应用抗生素预防防止乳汁淤积尽量使用吸乳器替代直接哺乳保持乳房清洁答案：ABDF预防急性乳腺炎，应注意做到：①防止乳头损伤或皲裂；②积极治疗乳头损伤或皲裂；③防止乳汁淤积；④保持乳房清洁，防止细菌感染；⑤常做自我按摩，在自我按摩的同时，可稍用力挤压乳房，把乳汁从乳头挤出，以保持乳管通畅。案例5患者男性，58岁，两天前无明显诱因，右下腹部疼痛，恶心未吐。自服头孢氨苄片2片，每日4次口服，疼痛无明显缓解，自10小时前患者出现发热，体温波动在37.5〜38.2国。腹部查体：右下腹可触及约5cmx3cm大小的肿物，活动度差，触痛明显。1.主要考虑的疾病是阑尾炎胆囊炎急性胰腺炎病毒性肝炎回盲部肿瘤回盲部结核答案：AEF根据疼痛的部位，可暂不考虑胆囊炎、急性胰腺炎和病毒性肝炎。应主要考虑阑尾炎、回盲部肿瘤和回盲部结核的可能。若患者的疼痛特点为右下腹隐痛逐渐加重，且位置固定于此，应予以重点考虑的辅助检查是腹部B超血常规骨髓穿刺细胞学检查诊断性腹腔穿刺钡餐血管造影答案：AB根据题干信息患者最可能的诊断是阑尾炎。血常规可以协助判断患者是否存在感染。对非典型的急性阑尾炎及形成脓肿的患者，超声检查可以判断病灶的范围、位置以及大小，如女性患者亦可除外卵巢囊肿、异位妊娠等疾病。其他选项可暂不考虑。根据病史、体检和辅助检查患者被诊断为急性阑尾炎并阑尾周围脓肿，并拟行保守治疗，下列处理措施正确的有患者取半坐位予以抗生素静滴予以禁食右下腹热敷静脉补液F予以糖皮质激素答案：ABCDE对于阑尾周围脓肿者，治疗上需要根据辨证的观点慎重从事，如炎症是在逐渐好转过程中，有继续局限化的倾向，应采取保守治疗的方法，反之，如继续保守治疗有引起脓肿破裂的危险，或者机体感染中毒有引起其他并发症之可能，此时果断地进行阑尾切除或脓肿引流，是防止病情恶化的有效方法。保守治疗的具体措施包括：①患者取半坐位，利于渗液积聚在盆腔中，以免感染扩散。②入院24—72小时内应禁食，以减少肠蠕动而增加炎症局限化机会。③右下腹热敷或理疗，以促使炎症消散。④应用抗生素以控制感染。⑤静脉补液，以维持水和电解质平衡。⑥腹胀严重者，可行胃肠减压。⑦严密观察，详细记录患者的脉搏、体温、出入量等。案例6患者女性，56岁，4天前出现发热，伴腹胀、腹痛，为明确诊治来我院。肝硬化病史5年。1.问诊的过程中应注意从哪些方面展开发病的诱因腹痛部位的特点腹痛的伴随症状腹痛的性质发热和腹痛的顺序FJ腹痛的程度答案：ABCDEF发热伴腹胀、腹痛是常见的临床症状，可由呼吸系统疾病、上消化道、下消化道、肝胆系统、泌尿系统、胰腺疾病引起。发热和腹痛特点，及出现的顺序对诊断有一定意义。如先有发热，由呼吸道感染、胃肠炎、胃肠感冒、原发性腹膜炎等疾病引起腹痛可能性大；如先有腹痛，由腹腔内脏器炎性改变引起的腹痛可能性大。此外，既往病史，腹痛的部位、伴随症状对于诊断有重要的意义。该患者最可能的诊断是［是示］病史询问结果：先出现发热，体温37.5~38.0C为持续性低热，偶有畏寒；此后出现腹痛，腹痛为持续性胀痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹，不向其他部位放射。伴恶心，无呕吐，大便稀，小便减少。发病2日于当地医院行彩超检查提示：“肝硬化，脾大，中等量腹水”。自带胃镜(1个月前)报告：“食管胃底黏膜光滑，慢性胃炎”。腹痛1周前曾有上呼吸道感染病史。既往酒精性肝硬化病史5年，无呕血、无黑便病史。无手术史，无外伤史。患者一般状态差，慢性肝病面容，中度营养不良，皮肤、巩膜无黄染，颈部可见蜘蛛痣，可见肝掌。全腹压痛(+),反跳痛(+)，肌紧张(±)。肝脏腋中线肋下一横指，质韧，Murphy征(-)，脾脏未触及。移动性浊音(+)，肝浊音界扩大、下移，液波震颤(+)。急性胃炎急性阑尾炎原发性腹膜炎肝癌十二指肠溃疡穿孔胃肠型感冒答案：C患者酒精性肝硬化病史5年，出现不明原因的发热、腹痛，伴腹膜炎体征，患者先有发热，后有腹痛，且腹腔内未发现原发感染灶，因此考虑原发性腹膜炎的可能性较大。3.对于该患者，宜初步选择哪些辅助检查血常规胸部透视血生化腹立位平片MRI腹部彩超答案：ACDEF①血常规检查可判断感染的类型、程度，有无血液系统疾病等。②血生化检查可判断患者的肝功能储备和代偿情况，肾功能的代偿情况，有无离子紊乱，酸碱平衡失调等。③腹立位平片可以用来诊断空腔脏器穿孔，泌尿系结石，不同部位的肠梗阻等引起的继发性腹膜炎，可作为原发性腹膜炎的鉴别诊断依据。④腹部彩超对人体组织无任何不良影响，无创简捷，可用于寻找继发性腹膜炎的原发病灶，包括急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、实质脏器破裂、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。还可以用来判断腹水的量和部位。4.若经上述检查后，患者被初步诊断为原发性腹膜炎（肝硬化、脾大），为了进一步确诊，进行了诊断性腹腔穿刺，请问下列关于腹腔液的描述，哪些支持目前的诊断穿刺液见明显胃肠道内容物穿刺液涂片有大量革兰染色阴性杆菌穿刺液呈脓性穿刺液无臭味镜检有大量白细胞F穿刺液培养为链球菌、肺炎双球菌阳性答案：DEF虽然经过初步检查未能发现腹腔内的原发感染病灶，但还需要通过腹水的性状和检查排除胃肠道穿孔、结核或肿瘤等情况，腹腔穿刺液混浊，无臭味，镜检有大量白细胞，涂片革兰染色发现阳性球菌，为原发性腹膜炎渗出液的特点。腹腔穿刺腹水培养为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性菌则基本可肯定是原发性腹膜炎。穿刺液混浊或是脓性，有臭味，涂片有大量革兰染色阴性杆菌，应进一步排除继发性腹膜炎。案例7患者男，44岁。因十二指肠溃疡大出血急诊入院。立即给予输血，当输入约80ml时，患者出现烦躁不安，心前区压迫感，腰酸背痛，尿呈酱油色，血压70/40mmHg。1.最可能发生的输血并发症是非溶血性发热反应变态反应溶血反应循环超负荷细菌污染反应急性肺损伤答案：C溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输血速度与数量以及所发生溶血的程度有关。典型的症状为病人输入十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿(尿呈酱油色)和溶血性黄疸。溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。对于该患者，除立即停止输血外，首先应采取的措施是抗休克抗休克、碱化尿液抗休克、碱化尿液、利尿利尿碱化尿液临床观察，暂不处理答案：B当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉配合试验及做细菌涂片和培养，以查明溶血原因。对病人的治疗包括：①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血。②保护肾功能：可给予5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出。若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗。③若DIC明显，还应考虑肝素治疗。④血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物。输血除了可能引起患者上述的不良反应外，其他并发症包括低体温细菌污染反应酸中毒暂时性低血钙高钾血症循环超负荷答案：ABDEF输血可发生多种不良反应和并发症，严重者甚至危及生命。选项中除选项C外（输血科导致碱中毒，而不是酸中毒），都可能发生。案例8患儿女，7岁。因发热24小时，腹痛10小时急诊入院。腹痛部位不能准确描述，呈间歇性痛，恶心、呕吐2次，为胃内容物，排大便2次，呈糊状。查体：T39.1国、P96次/分、R31次/分，急性热病容，扁桃体国度肿大充血，腹部微饱满，触诊右侧中下腹有肠管积气感，右下腹麦氏点偏内有深压痛，该压痛部位固定，未扪及包块。入院急查血常规:WBC12x109/L，中性粒细胞64%,淋巴细胞36%。1.该患儿的人院诊断为急性胃肠炎急性阑尾炎肠道蛔虫症急性肠系膜淋巴结炎急性肠梗阻上呼吸道感染答案：BDF患儿上呼吸道感染表现成立。该患儿先发热后腹痛，发热明显而腹部体征轻微，提示急性肠系膜淋巴结炎。小儿急性阑尾炎早期表现常不典型，亦可继发于上呼吸道感染或肠系膜淋巴结炎，故应考虑。腹部B超检查提示：右下腹肠系膜有数个1〜2cm大小的肿大淋巴结样结构。若入院后行腹部B超检查提示，右下腹肠系膜有数个1.5〜2cm大小的肿大淋巴结样结构，下一步处理应采用禁食、补液急诊手术腹腔探查择期手术摘除单种抗生素静脉滴注进食流质腹腔镜微创腹腔探查答案：AD根据腹部B超检查结果，再结合前述信息，可进一步诊断为急性肠系膜淋巴结炎，因此手术可暂不考虑。治疗上采用抗生素静脉滴注较为合理，继续禁食补液，密切观察病情变化。经上述后，第2天患儿腹痛加重，T38.8S，右下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少。进一步处置应为禁食、补液急诊手术腹腔探查继续观察治疗继续观察，加用2〜3种抗生素及加强抗感染治疗急诊行腹部探查明确诊断加用甲硝唑抗感染答案：ABF急性肠系膜淋巴结炎，可因阑尾淋巴组织肿大造成阑尾腔梗阻，而继发急性阑尾炎，本病例出现右下腹腹膜刺激征，小儿急性阑尾炎或化脓性肠系膜淋巴结炎均有可能，需急诊手术治疗。阑尾炎一般均有需氧菌和厌氧菌的混合感染，故需加用甲硝唑抗厌氧菌。案例9男性，46岁。大便带血1年，呈滴状，色鲜红。便秘或饮酒后便血更甚。1.若首诊医生对于该患者首先考虑的疾病为内痔，为证实诊断，宜采取的检查是肛门视诊肛门镜检查钡剂灌肠X线摄片直肠指检纤维结肠镜检查直肠镜检查答案：ABD内痔的诊断主要靠肛门直肠检查。首先做肛门视诊，内痔除国度外，其他三度都可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，最好在蹲位排便后立即观察，可清晰见到痔块大小、数目及部位。直肠指诊虽对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。最后作肛门镜检查，不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。直视下内痔的表现特征是齿线部有蒂白色肿物肛乳头充血和红肿分叶状，形似菜花黄豆大小突起，蒂长色红溃疡糜烂突出于镜内的暗红色肿物，光滑，有时扩张迂曲血管清晰可见答案：F内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。肛门镜检查直视下内痔的表现为暗红色肿物，光滑，有时扩张迂曲血管清晰可见。关于痔的治疗，下列说法中正确是若无症状无需治疗以手术治疗为主有症状的痔重在减轻或消除症状注意改变不良的大便习惯可热水坐浴注射疗法和胶圈套扎疗法为主要治疗方法答案：ACDEF治疗应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以非手术治疗为主。在痔的初期和无症状的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。痔的治疗方法很多，由于注射疗法和胶圈套扎疗法对大部分痔的治疗效果良好，成为痔的主要治疗方法。手术治疗只限于非手术治疗失败或不适宜非手术治疗病人。案例10患者男性，60岁。反复上腹隐痛、腹胀5年，多在进食油腻食物后发作，并向右肩背部放射。1天前，于进食后突发上腹痛，疼痛较以前加重，呈持续性，同时伴有寒战高热。既往有高血压、冠心病史10年。查体：体温39国，脉搏110次/分，血压95/60mmHg,呼吸20次/分。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。右上腹压痛阳性，腹膜刺激征阳性。肝右肋下2cm可扪及。1.根据患者情况，应考虑到的疾病为反流性胃炎胆管结石急性化脓性胆管炎胃十二指肠溃疡肝脓肿F慢性结石性胆囊炎答案：ABCDEF患者反复上腹隐痛、腹胀，并向右肩背部放射，系慢性胆囊炎的表现，90%以上的病人伴胆囊结石。但需与反流性胃炎、消化性溃疡等鉴别。胆囊结石可能排入胆管导致胆汁淤滞，引起胆道感染，进而出现畏寒、发热和黄疸。胆道感染是肝脓肿的病因之一，体检发现肝右肋下2cm,提示肝体积增大，因此有必要排除细菌性肝脓肿的可能性。为明确诊断，建议选择的检查为血常规腹部CT肝功能腹部B超肝穿刺活检MRCP答案：ABCDF血常规可明确感染的情况，指导抗感染治疗。肝功能可判断梗阻的程度及肝脏的损害情况。腹部B超简单无创，对胆囊结石确诊率高，并可显示胆管扩张范围和程度，可判断梗阻部位及发现蛔虫、结石等。MRCP或腹部CT能清楚显示肝内外胆管扩张的程度，以及胆道病变的位置。检查结果：WBC20x109/L,N88%，RBC4.26x1012/L,HGB12.9g/L,HCT35%；肝功能：肝功能各项指标均明显升高；B超：肝外胆管扩张，胆管下段可见胆囊壁厚0.3cm，腔内可见多个大小约0.6〜1.5cm的强回声光团伴声影，MRCP：胆总管下段可见卵圆形低信号，直径0.6cm。根据目前的检查结果，临床可进一步诊断为胆管癌胆总管结石急性梗阻性化脓性胆管炎胃十二指肠溃疡肝脓肿F慢性结石性胆囊炎答案：BCF影像学检查结果提示胆囊多发结石及胆总管结石影，临床表现有Charcot三联症,因此该患者可进一步诊断为胆总管结石、慢性结石性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎。凝血功能：PT11.5s，FIB3.52