阜外医院ECMO管理 医学课件

不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h 有效支持ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h 有效支1ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题ECMO的建立适应症和时机2建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能3时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药时机的判断瞳孔4Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDaysMortalityvs.Pre-ECLSVentila5不适合ECMO的患者

（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力不适合ECMO的患者

（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大6效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩效果不佳的ECMOCPB全流量BP低7物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵物品的选择长期支持（呼吸）8物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵物品的选择小体重循环支持9阜外医院ECMO管理医学课件10物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵物品的选择短期支持（循环）11血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口12-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜13血流带动轴承

没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险 (不含轴承/支撑物/接缝)血流带动轴承14微孔膜孔径最大<0.2µm渗透膜7000nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000nm0,12nm0,12nm微孔膜孔径最大<0.2µm渗透膜7000nmblood15注意血栓注意血栓16阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵17VV-ECMOindication:forlungdiseaseonlyVV-ECMOindication:18VA-ECMOforlung&heartsupportVA-ECMO19NeonatalECMO:

TypeofSupportUtilizedNeonatalECMO:

TypeofSupport20预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2预充，残留气体的处理。预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A)21插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧插管问题插管部位22插管

右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。插管 23阜外医院ECMO管理医学课件24插管方向插管方向25阜外医院ECMO管理医学课件26ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在27ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理ECMO早期管理循环的管理28早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量早期循环的管理降低前负荷29降低前负荷意义方法技巧降低前负荷意义30维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量维持适当后负荷什么是最佳的血压31流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；32参考流量新生儿：150ml/(kg•min)婴幼儿：100ml/(kg•min)儿童：70-100ml/(kg•min)成人：50-75ml/(kg•min)参考流量新生儿：150ml/(kg•min)33大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭大量活性药的弊病明显缩血管34阜外医院ECMO管理医学课件35阜外医院ECMO管理医学课件36阜外医院ECMO管理医学课件37静脉负压引流监测正常在-30以内物品准备压力缓冲器×1三通×250ml充满盐水的注射器×1超出正常范围插管位置机体容量亏盈静脉负压引流监测正常在-30以内38呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅呼吸管理原则避免肺泡痿陷39呼吸机参数(成人，容控）

呼吸支持心脏支持FiO2： 0.210.4PIP: <40cmH2O<30PEEP: 8-10cmH2O6-8IMVrate: 10/min20VT 7-8ml/kg 8-12呼吸机参数(成人，容控）40呼吸机参数(小儿，压控）呼吸机参数(小儿，压控）41出血和渗血出血和渗血42胸液量直接观测间接判断 X胸片，Hg, 超声，凝血功能及时处理 外科处理 补充凝血因子血液回收胸液量直接观测43肝素首次负荷剂量100IU/kg插管前给予30分钟内不能插管者，关注ACT待ACT降至350s左右，启动肝素泵维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入）1ml/hr启动肝素首次负荷剂量100IU/kg44 ACTACT生理值90-120s；无活动性出血，维持160-200s；有活动性出血，维持140-160s;高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平；辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。 ACTACT45库血和血制品应用库血新鲜冰冻血浆血小板HCT:35~40%；PLT>(5~7)×109/L；经膜肺后接口或患者静脉通路输入；注意ACT变化，适时调节肝素入量。库血和血制品应用库血HCT:35~40%；46ACT160~200秒血小板>5万↓出血渗血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10万如有外科出血、止血停止出血12小时继续出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸↓渗血严重鱼精蛋白拮抗高流量辅助DIC终止ECMO监测跨膜压差稳定流量泵速急剧增高终止ECMOECMO抗凝战略ACT160~200秒停止出血12小时继续47血凝43%发生率易发生部位保证氧合功能保证流量减少血栓血凝43%发生率48AnnThoracSurg.2007Mar;83(3):912-9;discussion919-20.Anticoagulationandpediatricextracorporealmembraneoxygenation:impactofactivatedclottingtimeandheparindoseonsurvival.肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。AnnThoracSurg.2007Mar;83(49相关检测：乳酸游离血红蛋白胶体渗透压相关检测：乳酸50临床判断乳酸方法动态观察综合判断临床判断乳酸方法动态观察51缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧适度纠正酸中毒缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧52乳酸增高的分类乳酸6.8mmol提示氧供降低乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义博脉利的应用乳酸增高的分类53氧饱和度的意义SvO2 代谢率，呼吸，循环，血色素PulsO2 循环，呼吸SaO2 膜肺功能氧饱和度的意义SvO254阜外医院ECMO管理医学课件55Hoffman,etal AnnThoracSurg2000;70:1515-21Hoffman,etal 56液体平衡的管理早期负平衡以后零平衡液体平衡的管理早期负平衡57间质水肿的治疗 白蛋白提高胶渗压间质液进入血管超滤排除水分间质水肿的治疗58胶体渗透压正常值提高胶渗压的方法低胶渗压的危害高胶渗压的危害调节胶渗压的技巧胶体渗透压正常值59麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；开胸患者应给予麻醉药物维持；新生儿、婴幼儿相应给予药物维持；芬太尼+阿端+咪唑安定持续泵入；异丙酚类药物禁用麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；60尿观测量〉1ml/h少尿的原因少尿的处理尿性状的判断高血红蛋白尿的处理尿观测量〉1ml/h61无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药毒性物质,药物炎性介质游离血红蛋白堵塞肾小管COP高，GFR降低肾衰恢复的可能性无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药62无尿和少尿的处理保证流量维持合适的血压利尿剂的应用腹膜透析人工肾无尿和少尿的处理保证流量63阜外医院ECMO管理医学课件64ECMO中期管理系统管理营养支持呼吸管理抗感染护理工作ECMO中期管理系统管理65膜肺的管理（一）最大、小通气量；建议最大通血量；最小跨膜压差60-75mmHg;排气孔有小水珠出现；每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;不要给乳剂膜肺的管理（一）最大、小通气量；66膜肺（二）功用降低排气孔血浆渗漏；血气不佳；跨膜压差增大；血小板计数、ACT值变化较大。处理加大通气量至膜肺最大限制通气量；FiO2100%；调节患者呼吸机参数；更换氧合器。膜肺（二）功用降低67泵的调整泵速种类泵的调整泵速68溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；尿颜色变化；血钾水平增高；游离血红蛋白高水平正常范围10–40mg/dl每天进行检测注意肝肾功能变化溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；69高游离血红蛋白原因动脉管径小负压过高泵速太快心内畸形高游离血红蛋白原因动脉管径小70高游离血红蛋白诊断直接检测尿色观察高游离血红蛋白诊断直接检测71高游离血红蛋白处理纠正原因血浆置换 指证 技巧（2）高游离血红蛋白处理纠正原因72阜外医院ECMO管理医学课件73其它注意事项保温36.5~37℃；应经常适度翻身，避免褥疮的发生；注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症；ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；其它注意事项保温36.5~37℃；74超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症判断心脏功能——决定下一步超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症75阜外医院ECMO管理医学课件76阜外医院ECMO管理医学课件77阜外医院ECMO管理医学课件78阜外医院ECMO管理医学课件79呼吸功能的管理PaO2PaCO2SpO2

呼吸机的调试气道峰压PEEP，FIO2呼吸功能的管理80清醒状态的ECMO利于排痰减少感染减轻应激利于护理清醒状态的ECMO利于排痰81阜外医院ECMO管理医学课件82抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；较长时间的ECLS应注意血、尿或气管等的培养，针对不同菌群，更换抗生素；注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患儿.抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；83加强护理工作加强护理工作84避免出血口腔护理慎重穿刺补充血小板避免出血口腔护理85肢体颜色周经张力肢体颜色86加强护理工作不要怕打加强护理工作不要怕打87加强营养加强营养88心室重构心室重构89阜外医院ECMO管理医学课件90

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-70%增加

ECMO流量SvO2<65-70%不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为心包填塞:(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看BP(CO)查看HCTSvO2>80%高

:利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷<35%红细胞

10-15cc/kg>35%5%白蛋白

10cc/kg血浆

10cc/kg

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-91

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高

:（液体负荷大）:

利尿镇痛镇静扩张血管>35%:5%白蛋白

10c.c/kg血浆

10c.c/kg<35%:红细胞10~15c.c/kgSvO2&SpO2SvO275–85%,SpO290-98%SvO2<65-70%增加ECMO流量不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)SvO2>85%

SpO2>98%SvO2<85%降低ECMO流量调整体位查看CO

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看HCT92记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；93建立完善常规ECMO起动运行流程（2005-3-28试行）病

情

讨

论院领导审批

病人家属谈话领ECMO套件ECMO装置预充辅

助

前

检

查建立ECMO操作记录平稳度过危险期稳

定

期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO终

止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作

1小时3小时12小时24小时必要时生命指征*×

泵基本性能*×

膜肺基本性能*×

管道检查*×

呼吸参数

×

心血管活性药

×

血气

×

血糖

×

ACT

×

负压流量校正

×

膜肺跨膜压差

×

膜肺吹干水气

×

报告小结

××

胸X片

××

超声

C×

胶体渗透压

×

FreeHb

×

胆红素

×

PT,aPTT,TT

×

FDP,FIP,D-Dimer

×

血常规

×

血生化

×

肾功能

×

交班讨论

×

更换敷料

×

*观察项目

×

记录和操作项目建立完善常规ECMO起动运行流程ECMO检查记录和操作

1小94定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；每2-4小时进行ACT监测；每2小时打开三联三通侧路，以防凝固；每24小时需进行下列操作：辅助流量校正静脉负压调零膜肺前、后压力膜肺高流量通气监测COP定时监测每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小95氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天感染高峰期7-10天时间的意义氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天96ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧ECMO后期管理状态的判定97时间的意义氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练5-7天开胸感染高峰期7-10天时间的意义氧债偿还0.5-1天98

whatislife&death?whatisnextstep?阜外医院ECMO管理医学课件99ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃ECMO的去路继续转流100见好就收减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力见好就收减少感染101阜外医院ECMO管理医学课件102瞳孔 神智大小对等反射非药物药物动态瞳孔 神智大小非药物103循环功能的判断血流动力学流量适应氧代谢循环功能的判断血流动力学104呼吸功能的判断呼吸功能的判断105ECMO脱机指标肺恢复：清晰的X线肺顺应性改善PaO2↑PaCO2↓气道峰压↓心脏恢复：SvO2↑脉压↑心电图正常 超声心动图舒缩好V－V：停止气流时无变化V－A：流量<心输出量的10％ECMO脱机指标肺恢复：清晰的X线106ECMO脱机指标肺部病变恢复⑴X线胸片显示肺野清晰⑵肺顺应性改善⑶PaO2↑PaCO2↓⑷气道峰压↓心脏功能恢复⑴泵流量<心输出量的10％⑵脉压↑⑶心电图恢复正常⑷SvO2↑ECMO脱机指标肺部病变恢复心脏功能恢复107循环储备的估计正性肌力药量EF值Sv02

房压脉压流量循环储备的估计正性肌力药量108停ECMO制定方案VV-ECMO停机特点VA-ECMO停机特点渐进撤机停ECMO制定方案109ECMO停泵主动：呼吸支持：血气+X-ray转归情况；呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的15-25%；被动：循环管路、膜肺、泵出现异常；顽固性出血不可逆脑损伤其他重要脏器功能严重衰竭ECMO停泵主动：110ECMO后的工作物品归仓资料整齐尽快总结修改常规ECMO后的工作111耐心耐心112爱心爱心113信心信心114不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h 有效支持ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h 有效支115ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题ECMO的建立适应症和时机116建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能117时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药时机的判断瞳孔118Mortalityvs.Pre-ECLSVentilatorDaysMortalityvs.Pre-ECLSVentila119不适合ECMO的患者

（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力不适合ECMO的患者

（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大120效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩效果不佳的ECMOCPB全流量BP低121物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵物品的选择长期支持（呼吸）122物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵物品的选择小体重循环支持123阜外医院ECMO管理医学课件124物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵物品的选择短期支持（循环）125血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口血流示意图排气膜前室进血口出血口Luer接口126-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜-微孔膜/渗透膜比较微孔膜渗透膜127血流带动轴承

没有死腔底座部位不会升温，不会造成血液凝结没有发生机械故障的风险 (不含轴承/支撑物/接缝)血流带动轴承128微孔膜孔径最大<0.2µm渗透膜7000nmbloodpathgaspathbloodpathgaspath7000nm0,12nm0,12nm微孔膜孔径最大<0.2µm渗透膜7000nmblood129注意血栓注意血栓130阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵131VV-ECMOindication:forlungdiseaseonlyVV-ECMOindication:132VA-ECMOforlung&heartsupportVA-ECMO133NeonatalECMO:

TypeofSupportUtilizedNeonatalECMO:

TypeofSupport134预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU);预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质CO2预充，残留气体的处理。预充尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A)135插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧插管问题插管部位136插管

右房-升主动脉；股动脉-股静脉;严重左心功能不全者，增加左心引流；新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。插管 137阜外医院ECMO管理医学课件138插管方向插管方向139阜外医院ECMO管理医学课件140ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；避免进气。（一定的容量，心房密闭）ECMO启动启动ECMO泵，Medtronic泵调至转数在141ECMO早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理ECMO早期管理循环的管理142早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量早期循环的管理降低前负荷143降低前负荷意义方法技巧降低前负荷意义144维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量维持适当后负荷什么是最佳的血压145流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；尽量维持较低的LAP、CVP；维持满意的SvO2高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。流量管理心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；146参考流量新生儿：150ml/(kg•min)婴幼儿：100ml/(kg•min)儿童：70-100ml/(kg•min)成人：50-75ml/(kg•min)参考流量新生儿：150ml/(kg•min)147大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭大量活性药的弊病明显缩血管148阜外医院ECMO管理医学课件149阜外医院ECMO管理医学课件150阜外医院ECMO管理医学课件151静脉负压引流监测正常在-30以内物品准备压力缓冲器×1三通×250ml充满盐水的注射器×1超出正常范围插管位置机体容量亏盈静脉负压引流监测正常在-30以内152呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅呼吸管理原则避免肺泡痿陷153呼吸机参数(成人，容控）

呼吸支持心脏支持FiO2： 0.210.4PIP: <40cmH2O<30PEEP: 8-10cmH2O6-8IMVrate: 10/min20VT 7-8ml/kg 8-12呼吸机参数(成人，容控）154呼吸机参数(小儿，压控）呼吸机参数(小儿，压控）155出血和渗血出血和渗血156胸液量直接观测间接判断 X胸片，Hg, 超声，凝血功能及时处理 外科处理 补充凝血因子血液回收胸液量直接观测157肝素首次负荷剂量100IU/kg插管前给予30分钟内不能插管者，关注ACT待ACT降至350s左右，启动肝素泵维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入）1ml/hr启动肝素首次负荷剂量100IU/kg158 ACTACT生理值90-120s；无活动性出血，维持160-200s；有活动性出血，维持140-160s;高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平；辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。 ACTACT159库血和血制品应用库血新鲜冰冻血浆血小板HCT:35~40%；PLT>(5~7)×109/L；经膜肺后接口或患者静脉通路输入；注意ACT变化，适时调节肝素入量。库血和血制品应用库血HCT:35~40%；160ACT160~200秒血小板>5万↓出血渗血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10万如有外科出血、止血停止出血12小时继续出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸↓渗血严重鱼精蛋白拮抗高流量辅助DIC终止ECMO监测跨膜压差稳定流量泵速急剧增高终止ECMOECMO抗凝战略ACT160~200秒停止出血12小时继续161血凝43%发生率易发生部位保证氧合功能保证流量减少血栓血凝43%发生率162AnnThoracSurg.2007Mar;83(3):912-9;discussion919-20.Anticoagulationandpediatricextracorporealmembraneoxygenation:impactofactivatedclottingtimeandheparindoseonsurvival.肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。AnnThoracSurg.2007Mar;83(163相关检测：乳酸游离血红蛋白胶体渗透压相关检测：乳酸164临床判断乳酸方法动态观察综合判断临床判断乳酸方法动态观察165缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧适度纠正酸中毒缺氧高乳酸时最佳处理迅速改善组织缺氧166乳酸增高的分类乳酸6.8mmol提示氧供降低乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义博脉利的应用乳酸增高的分类167氧饱和度的意义SvO2 代谢率，呼吸，循环，血色素PulsO2 循环，呼吸SaO2 膜肺功能氧饱和度的意义SvO2168阜外医院ECMO管理医学课件169Hoffman,etal AnnThoracSurg2000;70:1515-21Hoffman,etal 170液体平衡的管理早期负平衡以后零平衡液体平衡的管理早期负平衡171间质水肿的治疗 白蛋白提高胶渗压间质液进入血管超滤排除水分间质水肿的治疗172胶体渗透压正常值提高胶渗压的方法低胶渗压的危害高胶渗压的危害调节胶渗压的技巧胶体渗透压正常值173麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；开胸患者应给予麻醉药物维持；新生儿、婴幼儿相应给予药物维持；芬太尼+阿端+咪唑安定持续泵入；异丙酚类药物禁用麻醉药管理尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症；174尿观测量〉1ml/h少尿的原因少尿的处理尿性状的判断高血红蛋白尿的处理尿观测量〉1ml/h175无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药毒性物质,药物炎性介质游离血红蛋白堵塞肾小管COP高，GFR降低肾衰恢复的可能性无尿和少尿的原因肾前性：低灌注/缺血+大剂量缩血管药176无尿和少尿的处理保证流量维持合适的血压利尿剂的应用腹膜透析人工肾无尿和少尿的处理保证流量177阜外医院ECMO管理医学课件178ECMO中期管理系统管理营养支持呼吸管理抗感染护理工作ECMO中期管理系统管理179膜肺的管理（一）最大、小通气量；建议最大通血量；最小跨膜压差60-75mmHg;排气孔有小水珠出现；每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;不要给乳剂膜肺的管理（一）最大、小通气量；180膜肺（二）功用降低排气孔血浆渗漏；血气不佳；跨膜压差增大；血小板计数、ACT值变化较大。处理加大通气量至膜肺最大限制通气量；FiO2100%；调节患者呼吸机参数；更换氧合器。膜肺（二）功用降低181泵的调整泵速种类泵的调整泵速182溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；尿颜色变化；血钾水平增高；游离血红蛋白高水平正常范围10–40mg/dl每天进行检测注意肝肾功能变化溶血HCT进行性下降（无明显出血迹象）；183高游离血红蛋白原因动脉管径小负压过高泵速太快心内畸形高游离血红蛋白原因动脉管径小184高游离血红蛋白诊断直接检测尿色观察高游离血红蛋白诊断直接检测185高游离血红蛋白处理纠正原因血浆置换 指证 技巧（2）高游离血红蛋白处理纠正原因186阜外医院ECMO管理医学课件187其它注意事项保温36.5~37℃；应经常适度翻身，避免褥疮的发生；注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症；ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；其它注意事项保温36.5~37℃；188超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症判断心脏功能——决定下一步超声心动图意义诊断心脏畸形——适应症189阜外医院ECMO管理医学课件190阜外医院ECMO管理医学课件191阜外医院ECMO管理医学课件192阜外医院ECMO管理医学课件193呼吸功能的管理PaO2PaCO2SpO2

呼吸机的调试气道峰压PEEP，FIO2呼吸功能的管理194清醒状态的ECMO利于排痰减少感染减轻应激利于护理清醒状态的ECMO利于排痰195阜外医院ECMO管理医学课件196抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；较长时间的ECLS应注意血、尿或气管等的培养，针对不同菌群，更换抗生素；注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患儿.抗生素的应用采用常规ICU抗生素应用方案；197加强护理工作加强护理工作198避免出血口腔护理慎重穿刺补充血小板避免出血口腔护理199肢体颜色周经张力肢体颜色200加强护理工作不要怕打加强护理工作不要怕打201加强营养加强营养202心室重构心室重构203阜外医院ECMO管理医学课件204

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-70%增加

ECMO流量SvO2<65-70%不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为心包填塞:(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看BP(CO)查看HCTSvO2>80%高

:利尿镇痛，镇静扩张血管查看容量负荷<35%红细胞

10-15cc/kg>35%5%白蛋白

10cc/kg血浆

10cc/kg

V-AECMO的管理流程查看PO2SvO2>65-205

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高

:（液体负荷大）:

利尿镇痛镇静扩张血管>35%:5%白蛋白

10c.c/kg血浆

10c.c/kg<35%:红细胞10~15c.c/kgSvO2&SpO2SvO275–85%,SpO290-98%SvO2<65-70%增加ECMO流量不稳定

:查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张抬高床位，调整体位查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)查看是否为低血容量：(如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。)SvO2>85%

SpO2>98%SvO2<85%降低ECMO流量调整体位查看CO

V-VECMO的管理流程查看BP(CO)低:查看HCT206记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；记录数据定时记录ECMO期间的各项数据变化；207建立完善常规ECMO起动运行流程（2005-3-28试行）病

情

讨

论院领导审批

病人家属谈话领ECMO套件ECMO装置预充辅

助

前

检

查建立ECMO操作记录平稳度过危险期稳

定

期剩余物品及时归库填写ECMO记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO终

止清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论ECMO检查记录和操作

1小时3小时12小时24小时必要时生命指征*×

泵基本性能*×

膜肺基本性能