医学资料【若风制作】2014-19-中枢镇痛药解读

第19章镇痛药药理教研室金戈医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第1页!

36岁男性，数年抑郁发作史，曾对TCA，SSRI起反应，但疗效均欠佳。本次发作患者由于担心失去工作，希望尽快好转。处方为：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。几周后，发现病人意外死亡。解剖后发现体内阿米替林浓度达到中毒水平，认定是自杀。实际上是氟西汀阻断了阿米替林在CYP2D6的代谢，使150毫克变成了900毫克日剂量，这在几乎所有病人中都会造成中毒。如果病人是过量服药的话，胃内液体的阿米替林与去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深层组织最低。但病人这三种组织标本中比值一样。说明病人根本不是死于自杀。因为氟西汀和帕罗西汀抑制CYP2D6的代谢,所以要特别注意。药物相互作用死亡个案例

周东丰报告医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第2页!5-HT综合征五羟色胺综合征是指神经系统五羟色胺功能亢进所引起的一组症状和体征。表现为认知功能/行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征,包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡、大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。

氟西汀MAOI:吗氯贝胺

医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第3页!躯体痛（Somaticpain)1内脏痛（Visceralpain)2神经痛

(Neuropathicpain)3锐痛(sharppain)1分类钝痛(dullpain)2医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第4页!消除刺激因子：抗炎，按摩阻止疼痛信号传导：针灸，局麻止痛药：吗啡，阿司匹林全身麻醉：全麻药？医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第5页!

第二节

阿片受体介绍分布：广泛但不均匀；分型：、、、、功能：痛觉：脊髓、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质情绪和精神活动：边缘系统和蓝斑核缩瞳：中脑盖前核镇咳、呼吸抑制、交感神经活性：孤束核胃肠运动：脑干极后区、迷走神经背核医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第6页!吗啡及其相关阿片受体激动药盐酸吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂杜冷丁注射液医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第7页!药理作用1.CNS系统⑴镇痛作用选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。特点：①强（钝痛>锐痛）②久>4hr医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第8页!药理作用⑵镇静、致欣快作用激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快感。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第9页!药理作用（4）镇咳：直接抑制延髓咳嗽中枢（5）缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小，针尖样为其中毒特征。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第10页!药理作用2.平滑肌

⑴兴奋胃肠平滑肌，提高肌张力。

⑵收缩胆道奥狄括约肌。(3)大剂量时收缩支气管平滑肌。(4)提高膀胱括约肌张力。(5)降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第11页!4.免疫抑制作用抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌抑制自然杀伤细胞的细胞毒性作用。抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应12月1日医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第12页!临床应用1.镇痛：用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效。急性锐痛，如严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、骨折、晚期肿瘤等。对心肌梗塞性心前区剧痛（血压正常者）有效。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第13页!不良反应1.治疗量：恶心、呕吐、便秘等。2.耐受性及成瘾性：停药出现戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等3.用量过大，急性中毒:表现昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮。。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第14页!可待因（Codeine)

作用与吗啡相似，但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/10左右。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第15页!哌替啶（pethidine)

临床应用：①镇痛。替代吗啡用于各种剧痛（创伤、术后、癌症）、绞痛（与解痉药合用）、分娩痛（产前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水肿③麻醉前给药：镇静、诱导麻醉④人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第16页!美沙酮（methadone）

与组织蛋白结合，缓慢释放欣快症状弱于吗啡，

成瘾性产生较慢，程度较轻1.临床用于各种剧痛，2.吗啡和海洛因的脱毒治疗医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第17页!①镇痛作用：激动κ受体和阻断μ受体强度为吗啡的1/3。用于各种慢性疼痛。②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。③大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关)④剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快、思维障碍和发音困难等。喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)

第四节阿片受体部分激动药

医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第18页!为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。罗通定（Rotundine)医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第19页!20其他镇痛药芬太尼激动剂强（吗啡的100倍）剧痛、神经安定镇痛术、大面积烧伤换药、小手术药物影响受体特点用途美沙酮激动剂强、成瘾慢剧痛、治疗吗啡的成瘾镇痛新（喷他左辛）部分激动剂弱、成瘾小、Bp↑个体差异大慢性疼痛注：非麻醉管理药品罗通定无弱慢性钝痛医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第20页!一级疼痛：阿司匹林类二级疼痛：可待因类三级疼痛：吗啡类1.不是只在疼痛发作时才给药(按需给药)，这样可以保证疼痛能持续缓解。下一次用药应在前一次药效消失前给药。2.吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂等虽有无创、止痛维持时间长、成瘾性低、副作用小等优点，但价格相对高，大多需长期用药的癌痛患者在经济上难以承受，临床推广使用受限。癌症止痛阶梯疗法痛医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第21页!对阿片受体具有部分激动作用的药物是（

A哌替啶B.吗啡

C.喷他佐辛D.喷托维林

E.纳洛酮医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第22页!下列那个部位的阿片受体与情绪、精神活动有关（

）A.丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质B.边缘系统及蓝斑核C.中脑盖前核D.延脑的孤束核E.脑干极后区医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第23页!对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用的是（

）A.美沙酮B.哌替啶C.芬太尼D.喷他佐辛E.纳洛酮医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第24页!关于哌替啶的特点，叙述正确的是（

）A.成瘾性比吗啡小B.镇痛作用较吗啡强C.作用持续时间较吗啡长D.等效镇痛剂量抑制呼吸作用较吗啡弱E.大量也不引起支气管平滑肌收缩医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第25页!节概述疼痛---一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第26页!与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类:P物质（SP）、神经激肽neurokinin（NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5－HT、NA、腺嘌呤，阿片肽类（opioidpeptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、β－内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。

医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第27页!镇痛药（Analgesics)

在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。作用于中枢神经系统的镇痛药解热镇痛抗炎药医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第28页!医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第29页!阿片受体激动药医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第30页!镇痛机制医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第31页!药理作用⑶抑制呼吸治疗量吗啡急性中毒呼吸频率减慢呼吸频率极慢呼吸停止药物合用时呼吸抑制，不抑制心血管中枢：降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第32页!药理作用(6)其他:下丘脑体温调节中枢体温减低，长期体温升高兴奋延脑CTZ→恶心、呕吐。抑制丘脑下部释放：促性腺释放激素促肾上腺皮质激素释放因子医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第33页!扩张血管，颅内压升高心律变化不显著①促进组胺释放②抑制血管运动中枢③抑制呼吸

3.心血管系统医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第34页!体内过程1.吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第35页!临床应用2.心源性哮喘辅助治疗:

①吗啡扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负担。

②镇静作用，消除患者焦虑恐惧情绪。

③抑制呼吸，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸由浅快变深慢。3.止泻阿片酊——单纯性腹泻医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第36页!1.分娩止痛2.哺乳妇女止痛3.支气管哮喘4.肺心病患者5.颅高压患者6.肝功能严重减退、新生儿、婴儿禁用禁忌证医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第37页!哌替啶（pethidine)

度冷丁(dolantin)、麦啶(meperidine)药理作用：1.镇痛镇静.（镇痛强度为吗啡的1／7－1／10）2.没有便秘，也无止泻作用。3.对妊娠末期子宫不对抗催产素作用不延长产程4.可引起体位性低血压，颅内压升高。医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第38页!1.偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥，特别是长期使用(为什么？抢救？)不良反应去甲哌替啶哌替啶代谢2.余者似吗啡，程度轻3.禁忌症同吗啡医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第39页!MethadoneThemethadoneabstinencesyndrome,similartothatofmorphine,differsinthattheonsetisslower,thecourseismoreprolonged,andthesymptomsarelesssevere.SomedataalsoindicatethatmethadoneactsasanantagonistattheNMDAreceptor.ThecontributionofNMDAreceptorantagonismtomethadone'sefficacyisunknown.医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第40页!第五节其他镇痛药曲马多μ受体弱激动药，NA、5-HT再摄取抑制药镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的一半，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用适用于中、重度疼痛纳洛酮不能拮抗医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第41页!对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制诊断吸毒成瘾：可诱发戒断症状试用于酒精中毒、休克的治疗、脑脊髓损伤等实验研究工具药同类药：纳曲酮阿片受体阻断药—纳洛酮（Naloxone）医学资料【若风制作】2014--19-中枢镇痛药解读共48页，您现在浏览的是第42页!其他镇痛药药物影响受体特点用途布托啡诺κ：激动；μ：弱阻断增加血管阻力，增加心脏作功术后、外伤、癌症、内脏绞痛.急性疼痛效果好二