帕金森氏病讲座

帕金森氏病讲座第1页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病Parkinson’sdisease1.又称震颤麻痹，是发生于中年以上的中枢神经系统进行性变性疾病。2.临床四大症状：静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势反射减少。3.主要病变在黑质和纹状体，多巴胺能神经元丧失，导致纹状体内乙酰胆碱-多巴胺两种递质失去平衡而发病。第2页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三第3页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三纹状体是基底神经节的主要接受核团。GPi-SNr复合体是基底神经节的主要传出核团。第4页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三基底神经节环路1、直接通路：纹状体－GPi-SNr复合体。传出的神经元是GABA∕SP∕DYN能，分布兴奋性D1型受体。易化皮质兴奋。第5页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三基底神经节环路2、间接通路：纹状体－苍白球外侧部－丘脑底核－GPi-SNr复合体。传出神经元为GABA∕ENK能，分布抑制性的Ｄ２型ＤＡ受体。抑制皮质的兴奋。第6页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三直接通路大脑皮质—纹状体—GPe—丘脑底核—Gpi-SNr复合体—丘脑—皮质大脑皮质—纹状体—Gpi-SNr复合体—丘脑—皮质环路间接通路第7页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三大脑皮质

GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

D2

D2

D1

苍白球外侧部丘脑底核Gpi-SNr复合体黑质致密部DA纹状体丘脑直接通路间接通路第8页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三大脑皮质直接通路间接通路易化作用抑制作用第9页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三基底节环路受损的运动障碍间接通路激活运动不能、肌强直。直接通路抑制运动徐缓间接通路抑制舞蹈、偏侧投掷直接通路激活肌张力障碍、手足徐动、抽动帕金森病的发病机制：间接通路过度激活，直接通路过度抑制。第10页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三第11页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三

第12页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三基底节损害的症状尾状核和壳核与维持姿势有关。尾状核受损：舞蹈样动作。壳核：不自主运动。苍白球与肌张力、肢体的姿势有关。黑质致密部是DA能神经元所在地。丘脑底核与偏身投掷症第13页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三基底节损害的症状运动起始紊乱继续运动困难和停下来困难肌张力的不正常不自主运动的发生（震颤或舞蹈）第14页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三锥体束与锥体外系的鉴别锥体束锥体外系肌张力折刀样痉挛铅管样或齿轮样强直部位上肢屈肌四肢的伸屈肌下肢伸肌躯干屈肌不自主运动无有腱反射亢进正常病理征阳性阴性自主运动不能存在或轻度障碍第15页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病的神经递质变化1、脑内DA含量减少：黑质致密部、苍白球、尾状核2、去甲肾上腺素含量下降：临床上应用MAO和COMT抑制剂，以减少DA和NE的降解，增加突触间的浓度，可改善和加强DA类的药物治疗。第16页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病的神经递质变化3、5-羟色胺：临床治疗合用5-HT再摄取抑制剂对改善精神活动、睡眠等有益。4、乙酰胆碱：临床上应用抗Ach能药物安坦治疗PD，除抑制Ach的作用外，可能也与增加DA释放有关。但对于伴有痴呆症状的PD患者，则不主张应用该类药物。第17页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病的神经递质变化5、DA受体：D1受体激活腺苷酸环酶。D2受体激活磷酸肌醇水解酶。抗精神病和抗PD的药物作用主要是通过D2受体。6、腺苷受体：作用于DA能神经末梢上的突触后A2受体，可以增强DA合成限速酶TH的表达，所以A2A受体拮抗剂可以治疗PD。第18页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三临床表现(1)多巴胺能神经元减少50%所致主要运动症状：运动减少、僵直、静止性震颤、姿势平衡障碍。第19页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三非运动症状累及非多巴胺能神经元（胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能）所致非运动症状：1、精神：抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱。2、自主神经：便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎。3、感觉障碍：麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。第20页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病与疼痛疼痛是PD非运动症状中较常见的症状，发生率为40%～75%。PD相关的疼痛分内侧疼痛系统和外侧疼痛系统。内侧疼痛系统：由臂旁核、蓝斑、导水管周围灰质。丘脑板内核和正中核、丘脑腹侧尾端小细胞核、腹侧尾端室间孔核、岛叶、被盖、第二感觉皮质、额前扣带回、杏仁和海马等组成。功能：与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关。外侧疼痛系统：包括外侧丘脑、第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、被盖和岛叶。外侧疼痛系统在对疼痛的抑制方面有非常重要的作用。第21页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病与疼痛（1）骨骼肌疼痛：19%，感觉关节和四肢疼痛，肌肉强直引起抽搐和痉挛可导致这种疼痛。（2）根性疼痛：3%，表现为沿四肢放射的尖锐性疼痛，经常会出现手指和脚趾的麻木和刺痛，这种疼痛通常是颈背部脊神经受压的结果。（3）运动障碍性疼痛：37%，（4）静坐不能或坐立不安感导致的疼痛：发生在夜间。（5）其它：肩部或肢体疼痛，嘴部烧灼痛，衣架形疼痛，静坐不能危象与疼痛，头痛。第22页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病与疼痛PD相关疼痛的治疗策略：左旋多巴、阿朴吗啡、雷沙吉林、针刺疗法、脑深部电刺激（DBS）、苍白球毁损术。第23页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三临床表现(2)

多于50～60岁起病，40岁前起病者甚少，男略多于女。起病缓慢，症状逐渐加重1.震颤（tremor）：典型的震颤为手指呈“搓丸样”，安静或休息时出现或明显（静止性震颤），情绪紧张时加重，睡眠时消失。第24页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三临床表现(3)2.肌强直（rigidity）肌张力增高，呈齿轮样或铅管样强直，患者表现一种特殊姿势：头部前倾，躯干俯屈，前臂内收，下肢这髋及膝关节略为弯曲。3.运动徐缓（bradykinesia）随意运动缓慢、减少，加上肌张力增高。面具脸,写字过小征。讲话慢，语音低沉且单调，唾液难于咽下，大量流涎，严重时吞咽食物也困难。第25页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三临床表现(4)4.姿势反射减少走路时双上肢前后摆动的“联合动作”减少甚至不摆动。步态的障碍表现为起步较难，一旦迈步后即以碎步向前冲，不能及时停步，称之为“慌张步态”。第26页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三临床表现(5)5.其它症状:（1）如顽固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。（2）大多有情绪低落，甚至忧郁症状。（3）早期认知功能正常，晚期有认知功能障碍。少数病人晚期出现痴呆。（4）讲话缓慢、音量低、流涎、严重时吞咽困难。第27页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病的诊断详细询问病史:起病时间、症状分布部位及对称性，症状出现的次序，症状类型(运动或非运动，包括启动、运动幅度、速度、运动量、音量、表情、连续动作、精细运动、起立、步态、步距、步基、伴随动作等)。疾病发展速度及症状变化、发病诱因、曾进行的检查及结果、治疗及反应，还包括试验性治疗的效果等。第28页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三诊断标准（1）一、符合帕金森症的诊断1、运动减少。2、至少存在下列1项特征：肌肉僵直、静止性震颤、姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受器功能障碍所致）。第29页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三诊断标准（2）二、支持诊断必须具备下列3项或3项以上的特征1、单侧起病2、静止性震颤3、逐渐进展4、发病后多为持续性的不对称性受累。第30页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三诊断标准（3）5、对左旋多巴的治疗反应良好。6、左旋多巴导致的严重的异动症。7、左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上。8、临床病程10年或10年以上。第31页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三排除非帕金森病1、有反复的脑卒中发作史。2、反复的脑损伤史。3、明确的脑炎史和药物所致动眼危象。4、症状出现时，应用抗精神病药物和多巴胺耗竭药。5、1个以上的亲属患病。第32页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三排除非帕金森病6、CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。7、接触已知的神经毒类。8、病情持续缓解或发展迅速。9、用大剂量左旋多巴治疗无效。10、发病3年后仍是严格的单侧受累。第33页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三排除非帕金森病11、出现其他神经系统症状：早期即有自主神经障碍。垂直凝视麻痹、共济失调。早期即有严重的痴呆，伴言语和执行功能障碍，锥体束征阳性。第34页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三诊断帕金森病的金标准：

随访观察第35页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病鉴别诊断第36页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三与继发性帕金森综合征鉴别有明确病因可寻，如脑外伤、脑卒中、病毒性脑炎、药物、重金属及一氧化碳中毒等。第37页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三与帕金森综合征鉴别1、在疾病的早期有跌倒。2、对左旋多巴反应差。3、发病时运动症状对称。4、快速进展（3年内HoehnandYahr评分达3级者）。5、缺少震颤。6、早期有自主神经功能障碍。第38页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三与帕金森综合征鉴别1、多系统萎缩（MSA）①纹状体黑质变性（SND）②Shy-Drager综合征③橄榄桥小脑萎缩（OPCA）2、进行性核上性麻痹（PSP）3、皮质基底节变性（CBGD）第39页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三与原发性震颤的鉴别

ETPD起病方式对称性不对称累及部位手、头手、腿声音躯干、面部震颤姿势性、运动性静止性书写写字过大写字过小强直、徐缓无有家族史多有多无饮酒有效无效第40页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类

一、原发性帕金森病1、按病程分型：良性型：病程长，平均可达12年。运动症状波动和精神症状出现晚。恶性型：病程短，平均4年。运动波动和精神症状出现早。第41页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类2、按症状分型：震颤型、少动和强直型、伴痴呆型、不伴痴呆型。3、按遗传分型：家族性、散发性、少年型。4、按肢体受累分型：偏侧型、全身型。第42页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类二、继发性：帕金森综合征感染、药物、毒物、血管性、外伤、代谢性（Fahr、基底节钙化、慢性肝性脑病）、肿瘤、脑积水、缺氧、神经心理源性、副肿瘤性帕金森综合征、偏侧萎缩－偏侧帕金森综合征。第43页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类三、遗传变性性帕金森综合征1、常染色体显性Lewy小体病2、亨廷顿病3、肝豆状核变性4、Hallervorden-Spatzdisease，HSD5、家族性橄榄脑桥小脑萎缩6、家族性帕金森综合征伴周围神经病第44页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类7、神经棘红细胞增多症8、神经元蜡样脂褐质沉积症9、Gerstmann-Strausler－Scheinkerdisease。10、Machado-Josephdisease11、线粒体病变伴纹状体坏死12、家族性基底节钙化13、丘脑性痴呆综合征第45页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类四、多系统变性（帕金森叠加综合征）1、进行性核上性麻痹2、皮质基底节钙化3、关岛帕金森－痴呆－肌萎缩侧索硬化综合征4、进行性苍白球萎缩第46页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分类5、痴呆综合征：AD、Pick病、路易小体痴呆。6、多系统萎缩综合征：（1）Shy-Drager（2）纹状体黑质变性（SND）（3）散发性橄榄桥小脑萎缩（4）运动神经元病－帕金森病第47页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三流行病学资料影响因素：1、高龄、男性2、杀虫剂、除草剂、化肥等化学制剂3、头部外伤4、吸烟呈负相关、是一种保护因素5、喝茶呈负相关、咖啡可能与拮抗腺苷A2A受体有关。6、遗传因素：第48页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三治疗原则综合治疗：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗、心理治疗等，其中药物治疗为首选且是主要的治疗手段。第49页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三一般治疗原则1.鼓励病人多做主动运动，多参加力所能及的社会活动，以防止忧郁和记忆力减退的过早出现。防止跌跤。2.饮食：早、中餐以碳水化合物为主，晚上以蛋白质为主。3.让病人和家属充分了解药物或手术治疗均不能达到根治或延缓疾病进展的目的，症状治疗是恢复病残的功能,而不是消除全部症状和体征,必须长期坚持服药。第50页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三药物治疗原则1.最小剂量，最佳效果：增加至既无副作用而症状改善约80％左右。或获得最佳疗效后将剂量减少15％～20％为宜。第51页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三药物治疗原则2.早期轻度症状，又不影响日常活动，则暂延缓治疗。早期轻症病例一般以一种抗帕金森病药治疗为宜，对于晚期或重症病例也可以二种及多种药物并用。但如高龄起病患者则可首选高效抗帕金森病药物，无需顾虑长期口服药造成的困难。第52页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三药物治疗原则3.长期服药过程，虽然剂量不变，也会产生疗效减低或症状波动现象，故需调整剂量，药效波动可调整口服药的次数和剂量。药效减低时，可加用其它抗PD药物。4.对药物敏感性和副作用的个体差异性较大，需因人而异。5.长期服药，突然停药会导致症状加重，故除发生心肌梗死或出现精神错乱等严重并发症等必须停药外，出现副作用时应逐渐减量第53页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（1）1.抗胆碱能药物：苯海索（安坦）、苯甲托品、丙环定（开马君）、比哌立登（安克痉）第54页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（2）2.多巴胺替代疗法的药物：（1）美多巴（Madopar,苄丝肼）是左旋多巴与苄丝肼呈4：1比例混合的制型。（2）息宁片（Sinemet）是左旋多巴与卡别多巴（10：1或4：1）的混合剂。（3）美多巴弥散型：由Ｌ－Ｄｏｐａ100ｍｇ和苄丝肼25ｍｇ组成。第55页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（3）3.多巴胺受体激动剂：（1）多巴胺D2受体激动剂：溴隐亭（2）多巴胺D1、D2受体激动剂：硫丙麦角林（Pergolide培高利特）、阿朴吗啡。（3）多巴胺D2、D3受体激动剂：罗匹尼罗、吡贝地尔（Piribedil泰舒达）。（4）多巴胺D2、D3、D4受体激动剂：普拉克索（Pramipexole，森福罗）他利克索（Talipexole）第56页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（4）4.促进多巴胺释放剂：金刚烷胺。5.抑制多巴胺分解代谢药物：（1）单胺氧化酶（MAO－B）抑制剂：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline

司来吉兰），拉扎贝胺,雷沙吉兰。（2）儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）抑制剂：托卡朋（Tolcapone，Tasmar

答是美）和恩他卡朋(Entacapone，珂丹)。第57页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（5）6、复方制剂：Stalevo50（左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量依次为50、12.5、200mg.）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）第58页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（6）7、腺苷A2A受体拮抗剂8、线粒体保护治疗辅酶Q10、银杏叶制剂、肌酸、烟酸、维生素B2、硫幸酸等。9、抗兴奋性毒性：

NMDA拮抗剂、AMPA拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂和再摄取阻断剂、NO抑制剂等。第59页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（7）10、抗氧化治疗：MAO-B抑制剂、自由基清除剂、铁离子螯合剂、GSH增强剂。第60页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（8）11、抗细胞凋亡治疗：环孢素A、

caspase抑制剂。12、抗炎治疗激素、Cox－2

抑制剂、美满霉素（米诺四环素）等。第61页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三常用药物分类（9）其它1、腺苷A2A受体拮抗剂2、手术治疗3、细胞移植和基因治疗4、GDNF营养治疗第62页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三治疗药物作用机制

L－多巴多巴胺二羟苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT第63页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三治疗药物作用机制AChDA第64页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三治疗药物作用机制1.抗胆碱能药物：抑制纹状体内Ach系统的兴奋功能，使多巴胺与Ach的消长趋向于相对平衡。对缓解震颤效果较好2.提高脑内DA功能的药物：（1）DA替代药物：（2）促进突触体中的DA释放（3）DA受体激动剂。(4)脑内DA主要代谢酶为单胺氧化酶（MAO）和儿茶酚胺氧位甲基转移酶（COMT）。第65页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三抗胆碱能药物1.适应证：此类药物对震颤效果较好，对强直、少动作用不明显。因而适合以震颤为主，早期PD病人评分5至9分的，年龄在65岁以下。2.常用安坦2～4mg3/d。其它有开马君、苯甲托品、东莨菪碱、环戊丙醇和安克痉。3、老年患者慎用，狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第66页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三抗胆碱能药物3.注意事项：①前列腺肥大及青光眼者禁用。②70岁以上老年人最好不用。③主要副作用为口干、视物模糊、便秘、排尿困难。其他还可有妄想、幻觉、注意力不集中、情绪改变、瞳孔散大、眼压增高、心动过缓、心律失常等。第67页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三金刚烷胺1、突触前促进多巴胺的释放，突触后直接激动多巴受体。2、50～100mg，每日不超过200mg，末次应在下午4点前服用3、对少动、强直、震颤均有改善作用，对伴有异动症患者可能有帮助。4、肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病者慎用。第68页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三左旋多巴类制剂1.左旋多巴对运动减少和强直的疗效最佳，但对震颤效果不肯定。2.目前常用的复方左旋多巴制剂有美多巴和息宁。美多巴：初次口服美多巴62.5～250mg，3/d。以后每周或每5天增加1/2片，直至最适剂量。平均维持量以左旋多巴375～500mg/d，分4次服用即早晨、中午、下午四时、晚上服用。第69页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三左旋多巴类制剂左旋多巴治疗中应注意的问题①左旋多巴制剂治疗的禁忌证：严重失代偿的内分泌、肾脏、肝脏和心脏病患者、精神病、青光眼、胃溃疡、体位性低血压、癫痫、心律失常、血液病、己知对本药过敏者、孕妇等忌用此类药物。②周围性副作用：主要为近期的，即胃肠道症状，心血管症状、体位性低血压、短暂性转氨酶升高等。第70页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三左旋多巴类制剂③中枢性副作用：表现为运动功能波动（剂未恶化、开关现象、剂量高峰多动、晨僵等），睡眠障碍、精神症状等④需要进行全身麻醉的手术病人（除急诊外），应手术前2～3天停服此类药。在紧急手术中，应避免使用环丙烷或氟烷麻醉。⑤禁与非选择性单胺氧化酶抑制剂合用，禁与氯丙嗪、氟哌啶醇、泰尔登等合用。⑥服药时间：餐前1h或餐后1.5h服用。第71页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三帕金森病分期早期：Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级（5年以内，蜜月期）中期：Hoehn-YahrⅢ级（5～9年）晚期：Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级（10年以上）第72页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三早期PD的治疗（1）Hoehn-YahrⅠ～Ⅱ级（5年以内）一、年龄小于65岁。1、DR受体激动剂2、司来吉兰、或加维生素E。3、复方左旋多巴＋COMT抑制剂Stalevo。4、金刚烷胺和（或）抗胆碱能药。第73页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三早期PD的治疗（2）二、年龄大于65岁1、复方左旋多巴必要时可加用DR激动剂、MAO-B抑制剂、COMT抑制剂。老年男性患者尽可能不用苯海索，除非有严重震颤。第74页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三晚期PD治疗Hoehn-YahrⅣ～Ⅴ级（10年以上）继续力求改善运动症状，同时处理可能产生的运动并发症和非运动症状。第75页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三左旋多巴撤药恶性综合征PD症状加重，出现明显的肌张力增高、体温升高、意识障碍、明显和血清肌酸激酶升高和自主神经功能障碍（如心率增快、呼吸急速、出汗、非阻塞性肠梗阻和血压波动。）第76页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（1）1、目前大多推崇DR激动剂为首选药物，尤其对于早期的年轻患者。2、均应从小剂量开始，渐增剂量。3、不良反应与复方左旋多巴相似，但症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率较高。第77页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（2）优点：1、不依赖内源性DA及其合成酶的存在，直接作用DR。2、半衰期长，有利于克服症状波动。3、不损伤DA能神经元，可能具有神经元保护作用。4、不存在与蛋白质发生传输竞争。第78页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（3）缺点：1、单独用控制症状不如L-Dopa。2、副作用：消化道不良反应和溃疡、直立性低血压、精神症状、红斑性肢痛、血管收缩作用、肺及腹膜后纤维化及缩窄性心包炎等。3、单独应用3～5年后出现疗效减退。4、约10%的患者小剂量应用时会出现PD症状加重，但坚持并加大剂量后会改善。5、约6.6%的患者应用后发生睡眠发作，男性居多，与剂量、疲劳无关，无防治办法。第79页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（4）目前国内有：①溴隐亭：D2受体，初始剂量0.625mg有效剂量2.5～15mg∕d。②培高利特：D1、D2受体，初始剂量0.025mg，每隔5天增加0.025mg，有效剂量0.375～1.5mg∕日。第80页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（5）③吡贝地尔缓释片：D2、D3受体，初始剂量50mg每周增加50mg有效剂量50～250mg。改善情绪和PD症状，尤其对震颤改善显著。④二氢麦角隐亭（克瑞帕）：2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效剂量30～50mg/日，分3次服。第81页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（6）上述4种药物之间的剂量转换为：①：②：③：④＝10：1：100：60等效药物剂量：培高利特：普拉克索：吡贝地尔＝1mg：1mg：60mg第82页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三DR激动剂（7）⑤普拉克索片：D2、D3、D4受体，初始剂量0.125mg每日3次，每周增加一次剂量，有效剂量为0.5mg至1.5mg每日3次。对D3受体的亲和力较高，对控制PD的精神并发症可能有益，改善情绪。第83页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三MAO-B抑制剂（1）司来吉兰（Selegiline，思吉宁、咪多吡）1、2.5～5mg，每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以防引起失眠。胃溃疡者慎用，禁与SSRI合用，幻觉发生率较高。2、每日不超过10mg。3、可以不和美多巴一起服用，每日1次也可。第84页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三MAO-B抑制剂（2）4、司来吉兰加息宁对减轻PD运动波动效果较好，再加DA受体激动剂尤其是对剂末现象及异动症等效果好。5、新型司来吉兰制剂－Zelapar：一种口腔崩解剂型，可经口腔粘膜吸收，避免了首过效应。1.25mg与司来吉兰10mg疗效基本一致。第85页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三COMT抑制剂（1）托卡朋（Tasmar，答是美）恩他卡朋（Comtan，珂丹）第86页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三COMT抑制剂（2）珂丹：1、初始剂量100mg每日2次至3次。最大每日2000mg。2、需与美多巴合用，单用无效。3、每增加200mg剂量需减少每日美多巴10～30%剂量。第87页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三COMT抑制剂（3）4、不良反应有腹泻、头痛、多汗、口干、丙氨酸氨基转移酶升高、尿色变黄等。第88页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三COMT抑制剂（4）5、复方制剂：左旋多巴、卡比多巴、恩他卡朋含量Stalevo50（50、12.5、200mg）Stalevo100（100、25、200mg）Stalevo150（150、37.5、200mg）目前可能是治疗PD的首选药物。第89页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三酶抑制剂1、珂丹必须与左旋多巴同时使用。思吉宁则可早晨一次给药。2、思吉宁大于10mg每日时并没有更好的疗效。而珂丹则须渐加剂量。3、二药可以合用，不影响药代动力学，副作用也不增加。第90页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三运动并发症的治疗运动并发症：症状波动和异动症。1、症状波动：剂末现象、延迟开或无开反应、不可预测的关期发作。2、异动症：剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍。第91页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三症状波动的处理原则1、改善L-dopa吸收和转运。减少蛋白摄入（小于1g∕kg∕日），饭前1小时或餐后1个半小时。２、每日总量不变增加美多巴的次数。３、换用控释片４、加用ＣＯＭＴ或ＭＡＯ－Ｂ抑制剂。５、加用受体激动剂６、加用弥散型美多巴。7、脑深部电刺激术（DBS）第92页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三运动并发症的治疗1、剂末恶化现象：（1）其发生与L-dopa药代动力学改变密切相关。每次服药后有效时间缩短，在下一次服药前1～2h症状恶化，再服药则恶化症状消失，常因清晨症状加重而被患者首先注意。（2）可将每日左旋多巴的剂量分成多次小剂量服用。第93页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三2、开关现象：是一种症状波动现象，“开”的时相PD症状减弱，伴多动；“关”的时相症状加重。一旦产生则左旋多巴应减量或停用7至10天，使DA受体复敏后再从小剂量开始服用；亦可改用DA受体激动剂、MAO-B或COMT抑制剂等。第94页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三二、异动症1、减量复方多巴，增加服用次数。2、减量复方多巴，加用多巴受体激动剂。3、减量复方左旋多巴，加用COMT抑制剂。4、金刚烷胺。5、手术治疗。6、腺苷A2A受体拮抗剂。第95页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三运动障碍及其处理①剂峰多动症：表现为剂峰期躯干和肢体的舞蹈样动作。常出现在用药2～3h后，可能与用药过量或受体超敏有关。减量或停药可改善或消失，加用DA受体激动剂，也有加用舒必利或泰必利治疗，加用金刚烷胺。②关期肌张力障碍：常在L-dopa作用消退时出现。如清晨运动不能，以腿、足痉挛多见。与左旋多巴浓度有关。睡前加用L-dopa控释片或DA受体激动剂，使用力奥来素、锂剂。第96页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三非运动症状1、神经精神障碍2、自主神经功能紊乱3、姿势反射障碍4、睡眠障碍第97页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三精神症状的处理①纠正诱发因素。②减少PD治疗药物：减少/停用抗胆碱药物或金刚烷，DA受体激动剂，司来吉兰；将L-dopa减至最低有效剂量。③幻觉和谵妄：禁用氟哌啶醇、奋乃静和氯丙嗪，因为它们会阻滞纹状体Ｄ２受体而加重帕金森病症状，应选用奥氮平和喹硫平，它们选择性阻断边缘系统和皮质的Ｄ３、Ｄ４和Ｄ５受体，避免了纹状体Ｄ２受体的阻断。第98页，共111页，2022年，5月20日，4点55分，星期三④认知障碍和痴呆：胆碱酯酶抑制剂。⑤抑郁：SSRI