肾癌及肾上腺肿瘤伴下腔静脉瘤栓的处理

肾癌及肾上腺肿瘤伴下腔

静脉瘤栓的处理

医院泌尿外科

统计我院收治的肾癌病例，其中合并腔静脉瘤栓29例（占2.1％）；肾上腺恶性肿瘤合并腔静脉瘤栓4例（占3.4%)。

资料和方法我院对其中19例肾脏肿瘤或肾上腺肿瘤合并下腔静脉瘤栓病人实施外科手术治疗男16

例女3

例年龄29－76

（平均54

岁）肾上腺肿瘤3例（均为右侧）肾脏肿瘤16例（右侧14例，左侧2例）术前M1（肺转移）2例资料和方法瘤栓分布（依据MAYO分级）LevelⅠ：2例LevelⅡ：7例LevelⅢ：6例LevelⅣ：4例血管彩超，CT三维重建，MRI诊断资料和方法

所有病人术前行肾动脉栓塞

瘤栓分级例数肝移植翻肝技术心肺旁路＋深低温停循环I200II770III642IV433资料和方法背驮式肝移植翻肝术：指保留受者腔静脉原位的游离肝脏技术，分离结扎肝右叶及尾状叶肝小静脉，将肝脏与下腔静脉分离，仅剩主要肝静脉与之相连，将肝脏推向左侧呈背驮状，使肝内，肝上，肝下下腔静脉完全显露（如图）背驮式肝移植翻肝术LevelI瘤栓的处理打开肝肾韧带，游离降结肠、横结肠及十二指肠，将游离肠管推向内侧，显露下腔静脉与后腹壁间隙，解剖肾门，结扎肾动脉，分别在近端腔静脉，左肾静脉，腔静脉远端无损伤钳阻断血流。LevelII瘤栓处理背驮式肝移植翻肝，显露肝后腔静脉，肝静脉水平以下阻断腔静脉、肾静脉下腔静脉、左肾静脉。LevelIII瘤栓的处理背驮式肝移植翻肝，显露膈下腔静脉至肾静脉下腔静脉，无损伤钳阻断腔静脉近心端及肾静脉下腔静脉、左肾静脉、肝静脉或肝门，自近心端切开腔静脉壁自肾静脉水平，取出瘤栓后，缝合肝上腔静脉，阻断钳移位至肝静脉开口以下，减少门脉高压时间。本组中2例levelIII患者采取心肺旁路＋深低温停循环，均为2000年以前病例。LevelIV瘤栓的处理3例levelIV联合心肺旁路＋深低温停循环LevelIV瘤栓的处理1例levelIV瘤栓，翻肝后，切开膈肌，打开心包，在腔静脉心房入口瘤栓上方阻断血流，避免开胸及心肺旁路手术肾脏CT平扫

下腔静脉内瘤栓

瘤栓取出情况

剥除侵犯下腔静脉壁瘤栓

下腔静脉缝合后情况

下腔静脉内瘤栓

手术标本整体情况结果levelN手术时间h

输血u

失血mlI23.756.001300II74.707.931486III64.808.751683IV47.0025.006300Total195.112.842289结果LevelIII瘤栓的处理结果处理方法N手术时间h

失血ml翻肝技术24.131900心肺旁路46.253000结果所有瘤栓术中完整取出1例肾上腺皮质癌合并levelIV瘤栓患者术中出血12000ml，术后3天死于DIC。临床及病理证实淋巴结转移3例结果术后病理肾透明细胞癌9例肾肉瘤样癌3例肾乳头腺癌2例肾细胞癌（未分化型）1例肾颗粒细胞癌1例肾上腺皮质癌2例肾上腺转移性恶性黑色素瘤1例结果随访

1例肾上腺皮质癌患者术后3天死于DIC。其余18例患者随访5－56月

8例在术后20月内死于远处转移：肺转移7例，肝转移1例。包括3例为levelIV癌栓，1例肾上腺皮质癌。

7例末次随访仍存活：6例存活大于24月。

3例失访

讨论肾癌合并下腔静脉瘤栓发病情况2007年美国新发肾癌51，000例，其中5％－20％发生静脉系统侵犯；〔1〕欧洲10％的新发肾癌会出现肾静脉和下腔静脉受累。〔2〕〔1〕Tobisklatte，etal.JUrol，2007；178（4pt1）：1189－1195〔2〕ZiyaKirkali，etal.EurUrol，2007；52（3）：658－662肾癌侵犯静脉系统的影像学诊断腹部超声或CT可识别下腔静脉瘤栓的范围，但MRI的敏感性更高，是评价下腔静脉瘤栓的金标准；〔1〕术中可以使用经食管的超声实时显示瘤栓的影像。〔1〕ZiyaKirkali，etal.EurUrol，2007；52（3）：658－662肾癌伴静脉瘤栓分布情况EricaH.Lambert报道118例肾癌合并下腔静脉瘤栓，其中67例位于肾静脉水平（56.8％），膈下下腔静脉的39例（33％），膈上的12例（10％）。〔1〕〔1〕EricaH.Lambert，etal.Urol，2007；69（6）：1054－1058手术治疗是唯一可以根治的手段手术是唯一可以治愈的手段；手术后5年生存率可达32％－64％〔1〕；肾癌合并下腔静脉瘤栓，且无转移患者手术后5年存活期可达50％以上

〔5〕。有文献报道－－肾癌伴右心房瘤栓手术后无复发生存18年〔2〕；手术死亡率6％－9％，随着技术的改进，术后死亡率可在4.5％以下（3/66）〔1〕；

Lambert认为目前在专业化的治疗中心手术是相对安全的〔4〕。AxelHaferkamp报道134例肾癌合并静脉瘤栓患者，23例因肿瘤巨大、一般情况差，行栓塞＋免疫治疗中位生存时间6.9月（0.1－23.6），111例手术治疗患者中位生存时间19.8月（0－178.9）。〔3〕即使存在远处转移，根治性外科手术可以明显延长患者生存期特别是加用免疫治疗时。〔3〕〔1〕GaetanoCiancio，etal.EurUrol，2007；51（4）：988－995〔2〕MohammedAhmedAbdel－MuneemNouth，etal.IntJUrol，2007；51（4）：957－959〔3〕AxelHaferkamp，etal.JUrol，2007；177（5）：1703－1708〔4〕EricaH.Lambert，etal.Urol，2007；69（6）：1054－1058〔5〕ZiyaKirkali，etal.EurUrol，2007；52（3）：658－662

围手术期处理体会术前的肾动脉栓塞肝移植技术心肺旁路，伴或不伴深低温停循环剥离子的应用肾动脉栓塞优点：阻断动脉，肾脏表面和肾门的侧肢萎缩，失血量减少；可以先结扎处理肾静脉，不必先处理肾动脉；栓塞24－48小时后水肿形成，便于游离。肝移植翻肝技术

优点：

1、肝脏和下腔静脉的游离，可以获得充分外科显露；

2、便于外科医生可以充分的控制下腔静脉，安全地切除肿瘤。

3、保证切开下腔静脉足够的长度，以彻底取出小静脉分支内的残留瘤栓。

4、减少开胸机会，缩短手术时间，减少心肺旁路并发症，如出血、输血并发症。深低温停循环心脏外科技术（DHCA）肾癌下腔静脉瘤栓的外科处理，主要问题是出血和瘤栓的脱落；DHCA可以达到无血手术野，便于很好的观察下腔静脉和右心房，有利于肿瘤栓子的完全切除；同时进行充分的内脏保护。

DHCA的主要问题凝血功能障碍：血小板功能障碍、肝素化、凝血功能障碍，手术创面广泛渗血。脑保护。

本组有1例病人术后谵妄，2天后自愈，无神经系统后遗症〔1〕AlessandroMazzola，etal.AnnThoracSurg，2007；