机械通气-魏巍课件

儿科机械通气

魏巍机械通气的指征和禁忌症连接机械通气的步骤机械通气的参数和模式机械通气的撤机机械通气病人的血气分析与应用机械通气波形机械通气的简介

呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用。必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。☆

机械通气的适应症

1.急性呼吸窘迫综合征2.重症哮喘3.中枢神经系统疾病4.神经肌肉病变5.上呼吸道梗阻6.外伤和大手术后的呼吸支持7.休克8.肺水肿新生儿疾病1.呼吸暂停2.新生儿肺透明膜病3.新生儿持续性胎儿循环4.胎粪吸入综合征5.先天性膈疝机械通气的禁忌征机械通气无绝对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.肺大疱和肺囊肿3.气胸或纵膈气肿4.气管食管瘘5.低血容量性休克

机械通气连接的步骤

机械通气的参数

f、Ti、PIP、PEEP、FiO2Vsens、Esens、PsuppPpeak、Pmean、I：E、fTOT、VTE、VETOTA(辅助)C(控制)机械通气模式

压力通气容积通气压力预置型通气、定压通气

压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。

控制，辅助，支持和自主呼吸辅助控制通气（A/C）

病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。A/C(PC)AACCC同步间歇指令通气（SIMV）机器供气与病人的吸气努力同步，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。SIMV压力支持（PSV）

病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。

双相气道正压通气（BIPAP）BIPAP属于PCV所衍生的模式。在两个不同压力水平上进行自主呼吸。高压(Phigh)相当于吸气相压力，低压(Plow)相当于呼气相压力，按设定的吸呼时间［Thigh，Tlow，频率=60/（Thigh+Tlow）］进行切换。双相气道正压通气（BIPAP）

Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPH

PEEPLTimePEEPH及PSPS作为对PEEP的补偿设定PS值+PEEP值=

实际PS获得值当实际PS获得值高于所设的PEEPH值时也将作用于PEEPH时相内的自主呼吸PressureTimePEEPH15cmPEEPL5cmPSSetting=20cmActualPSPressure

25cmExampleExample：PEEPL=5cmH2O，PEEPH=15cmH2OSetPS=15cmH2O所有的PEEPH

时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS

PressurePEEPH15cmPEEPL5cmTimeActualPSPressure

20cm}PS=5cmPSSetting=15cm自主呼吸的同步性

BiLevel功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短SynchronizedTransitionPT自主呼吸/可同步区间每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸在TL时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致PEEPL

向PEEPH的切换BiLevel功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH向PEEPL的切换PressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSynchronousIntervalSpontaneousintervalSynchronousIntervalPressureTHTLPEEPHPEEPLSpontaneousIntervalSpontaneousinterval机械通气病人的血气分析NeonateChildPH7.32-7.427.35-7.45PCO230-40mmHg35-45mmHgHCO320-26mmol/l22-26mmol/lPO260-80mmHg80-100mmHgBE-6~+3-3~+3normalarterialbloodgas常用指标和意义PH

PaO2PaCO2

HCO3-

BEA-aDO2

血气分析在机械通气中的应用

血气指标是建立机械通气的重要依据。血气分析在机械通气过程中的应用。建立通气后20～30分钟然后根据血气调整参数病情稳定后，每天1～2次血气分析在撤机时的应用。机械通气后参数调整

PIP

PEEP

RR

FiO2

FLOW

PaO2↓

↑

↑

±↑

↑

±↑

PaCO2↑

↑

↓

↑

—

±↑

PaCO2↓

↓

↑

↓

—

±↓

每次升级梯度

PIP:2～3cmH2O

PEEP:1～2cmH2O

FiO2:0.05～0.1

f:5次/minTI:0.05～0.1sMAP=（PIP×TI+PEEP×TE）/（TI+TE）

病情改善，应渐“降级”

（1）降PIP，2cmH2O/次直至10cmH2O

（2）降FiO2，0.05/次直至0.4

（3）降PEEP，1～2cmH2O/次直至2-3cmH2O

（4）降RR，5次/次，直至5～10次/min机械通气撤机

指征：原发病明显好转或控制，自主呼吸活跃，且为有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血气分析正常，稳定，胸片好转。步骤：将FiO2减至≤0.4-0.5，PEEP由4减至2-3mbar，降低呼吸频率，改变通气模式：CMV→SIMV→SIMV+PSV→CPAP撤机操作：禁食6小时后，吸引分泌物，予以DXM预防喉水肿，拔管。

机械通气撤机时临床监测吸气性凹陷—最重要的体征呼吸的频率和方式心率和心律皮肤颜色（是否有青紫，苍白）机械通气的曲线、波形和环

PIPPplatPEEP流速-时间曲线(F-Tcurve)

A.指数递减波

B.方波

C.线性递增波

D.线性递减波

E.正弦波

流速-时间曲线(F-Tcurve)F.50%递减波

G.50%递增波H.调整正弦波

VCV吸气流速波形

Square=方波，Decelerating=递减波，Accelerating=递增波，Sine=正弦波

AutoFlow(自动变流)

吸气流速曲线分析--鉴别通气类型

VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve)

平均气道压(meanPaw或Pmean)

PCV的压力-时间曲线

压力上升时间(压力上升斜率或梯度)

CMV和AMV的压力-时间曲线

CMVAMVSPONT/CPAP和PSV/ASB

SPONT/CPAPPSV/ASB同步间歇指令通气(SIMV)

双水平正压通气(BIPAP)

BIPAP与VCV在压力曲线的差别高,低压互相转换时与自主呼吸的同步

BIPAP衍生的其他形式BIPAP

CMV/AMV-BIPAP压力-时间曲线

SIMV-BIPAP压力-时间曲线

Phigh＞Plow且Thigh＜Tlow,即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP

BIPAP衍生的其他形式BIPAPAPRV压力-时间曲线

Phigh＞Plow,且Thigh＞Tlow时,即是IRV-BIPAP或APRV

BIPAP衍生的其他形式BIPAPCPAP压力-时间曲线

Phigh=Plow时即为CPAP

在VCV中根据压力曲线调节峰流速

(即调整吸/呼比)

评估整个呼吸时相

评估平台压

容积-时间曲线

容积-时间曲线临床意义

气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线

呼气阻滞

呼气时间不足导致气体阻滞

足够的呼气时间,无气体阻滞；增加平台时间未相应增加TE,引起气体阻滞,在IRV更多见。CMV(IPPV)模式的波形

AMV(IPPVassist)模式的波形

间歇指令通气(IMV)通气波形

SIMV通气波形

SIMV通气波形PC-CMV/AMV通气波形

PC-SIMV通气波形

压力支持(PSV)

对自主吸气能力强的患者结合病情可给予较高的起始流速使达标时间短,而整个吸气时间不变,但潮气量即增加

压力支持(PSV)对自主呼吸能力较弱者的患者给予较小的起始流速,事实上使达标时间和整个吸气时间均稍增加,结果使潮气量增加

CPAP+PS的通气波形

顺应性下降

患者吸气力增加

SIMV+PS的通气波形

PCV时顺应性降低丶阻力增高

呼吸回路泄漏的波形

呼吸管道内有液体的波形

CASEANALYSIS病例分析－14岁，女孩，2小时前车祸外伤，心肺骤停，严重脑外伤，经CPR20分钟后恢复自主心率，EDTC插管后转入ICU，病人无自主呼吸。问：

1、你该做的准备？

2、初设的呼吸机模式和参数？你该做的准备？HR,RR,BP,SpO2,etCO2监测准备急救药物准备并初设呼吸机Suction准备留置胃管和导尿管初设呼吸机模式和参数？选择病人（儿童）模式（A/C，定容）参数：15KgFiO2:0.5-1.0Vt100mlRR25bpmTi:0.8I:E1:2

PEEP3-4cmH2O

病例分析－2男，6岁，20Kg，重症肺炎合并呼吸衰竭，机械通气D5。病情好转。参数下调中。目前模式和参数：

A/C（PC）FiO20.6Vt(监测)160mlRR20bpmTi1.0I:E1:2

PIP26cmH2OPEEP6cmH2O静脉咪唑安定和万可松维持中。无自主呼吸，HR98，RR20，SpO295%，Bp108/72，面色红，胸廓抬举对称，四肢暖。吸痰及CPT后连接呼吸机，患儿突然青紫，SpO2↓，HR↓。你该如何处理？你认为导致病情突然变化可能的原因？病例分析－3女孩，5岁，14kg，VSD，心导管中麻醉意外，呼吸抑制，插管转入ICU，上机后面色红，SpO295%。A/C（VC）FiO20.5Vt85mlRR20Ti1.0I:E1:2

PIP18PEEP32小时后，患儿恢复自主呼吸，但比较微弱，烦躁不安，人机对抗明显，气道内较多分泌物。呼吸机频繁报警：RR↑↑MV↑↑

PIP↑↑你该如何处理？病例分析－4女婴，3m，3kg，CAVC，肺炎合并呼吸衰竭。机械通气D11。近3天，发热，血WBC↑，两肺细湿罗音增多，CXR显示心影大，肺血多，两肺小斑片样渗出，右上肺不张，插管位置可。ABG：

PH7.34P