症状性颅内动脉狭窄介入治疗东潇博

王***，男49岁，

主诉：左侧肢体活动不利6年，间断头晕3天头晕全身大汗症状经内科扩血管抗血小板治疗缓解。第一页，共二十二页。RCCA第二页，共二十二页。RCCA第三页，共二十二页。RCCA第四页，共二十二页。LCCA第五页，共二十二页。LCCA第六页，共二十二页。LCCA第七页，共二十二页。RVA第八页，共二十二页。RVA第九页，共二十二页。第十页，共二十二页。第十一页，共二十二页。颅内动脉粥样硬化性狭窄的危险因素高血压；高脂血症；糖尿病；等……第十二页，共二十二页。血压管理WASID研究血压水平与卒中复发的分析结果显示：

血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子。

血压维持在<140/90mmHg（Ⅱb；B）。ChimowitzMI;LynnMJ;Howlett-SmithHComparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis2005.ChaturvediS;TuranTN;LynnMJRiskfactorstatusandvasculareventsinpatientswithsymptomaticintracranial,stenosis2007.TuranTN;CotsonisG;LynnMJRelationshipbetweenbloodpressureandstrokerecurrenceinpatientswithintracranialarterialstenosis,2007.第十三页，共二十二页。血压管理CCB，ACEI，ARB类药物有延缓甚至逆转颈动脉内膜增厚的作用。其中，CCB由于ACEI。因此首选CCB,ARB。ChimowitzMI;LynnMJ;Howlett-SmithHComparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis2005.ChaturvediS;TuranTN;LynnMJRiskfactorstatusandvasculareventsinpatientswithsymptomaticintracranial,stenosis2007.TuranTN;CotsonisG;LynnMJRelationshipbetweenbloodpressureandstrokerecurrenceinpatientswithintracranialarterialstenosis,2007.第十四页，共二十二页。血脂管理SPARCL研究提示，他汀类药物可以显著降低卒中和TIA复发风险，进一步分析表明，强化降血脂（LDL-C较基线下降<50%）获益更多。AmarencoP;GoldsteinLB;SzarekMEffectsofintenselow-densitylipoproteincholesterolreductioninpatientswithstrokeortransientischemicattack:theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)trial2007第十五页，共二十二页。血糖管理目前尚缺乏研究观察控制血糖对颅内动脉粥样硬化狭窄患者预防卒中复发或狭窄动脉本色的疗效。有研究显示早期控制血压（糖化血红蛋白<7%）大血管并发症可获益。AmarencoP;GoldsteinLB;SzarekMEffectsofintenselow-densitylipoproteincholesterolreductioninpatientswithstrokeortransientischemicattack:theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels(SPARCL)trial2007第十六页，共二十二页。该患者治疗方案？（药物）抗血小板药物，阿司匹林（75-160mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）；积极控制血压（CCB,ARB）；他汀类药物，将LDL-C降至>1.81mmol/L或降幅>50%。控制血糖（HbA1C<7%）改善生活方式，控制其他危险因素第十七页，共二十二页。该患者治疗方案？（介入）作为内科治疗的补充方法，有选择的治疗。狭窄>70%的症状性颅内动脉狭窄最可能从介入治疗中获益。治疗时机：脑梗死发生3周以后。治疗方法：球囊血管成形术（PTBA）；球囊扩张支架术；自膨支架；第十八页，共二十二页。介入治疗术前评估临床状况：责任血管导致严重神经功能障碍或影像学显示大面积脑梗死不适合介入治疗以下为禁忌：大于80岁的高龄患者和预期寿命小于2年者；合并严重全身系统性疾病者；不适合或无法耐受双抗血小板药物治疗者；2周内发生严重心肌梗死；靶血管直径<2mm；烟雾病、动脉炎活跃期、不明原因非动脉粥样硬化性狭窄。第十九页，共二十二页。介入治疗术前评估侧枝循环：

血流动力学性缺血发作的病变可能是最适合介入干预的患者。狭窄程度：DSA显示狭窄>70%者可能从治疗中受益。全麻手术前常规准备；第二十页，共二十二页。围手术期用药及注意事项抗血小板药物：术前阿司匹林（100-300mg/d）+氯吡格雷（75mg/d），5-7天，持续使用至术后6-9月，改为单一抗血小板药物。血压管理：术前血压不宜过低(收缩压>160mmHg)，术后血压不宜过高(收缩压100-120mmHg)。肝素应用：术中根据体重持续应用肝素。第二十一页，共二十二页。围手术期用药及注意事项尼莫地平静脉微量泵