妇产科案例情境分析2015.12.16 (1)课件

妇产科案例情境分析一、正常妊娠的情境案例

患者：女性，28岁，身高：165cm，体重：60kg。主诉：停经40天现病史：患者停经40天，伴乏力，食欲差既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：T：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:135/60mmHg。腹部平坦辅助检查：超声可见胎囊。尿妊娠试验：阳性分析1、妊娠的概念2、完成着床过程必须具备哪些条件3、胎盘的功能4、羊水的功能5、早期妊娠是诊断标准6、腹部四部触诊的目的及步骤。（一）学习目标:

1.学会妊娠的诊断和产前检查的方法。2.掌握决定分娩的因素。3.能够对先兆临产与临产进行鉴别。4.初步学会接产准备和接产要领。5.能够提出产程中的护理诊断及制定护理计划。

姓名：张XX

性别：女

年龄：28岁

已婚

主诉：停经38+5周，右下腹疼痛29小时，加重3小时。

现病史：（病史收集时间为：2008年7月4日10时）平素月经规律，28～30天一潮，持续4～6天，末次月经：2007年10月6日，预产期：2008年7月13日。停经数天后，自验尿妊娠试验为阳性，11月底感恶心欲呕等早孕反应，妊娠4个多月后自感胎动至今。自确定妊娠后在我院规律产检，未发现异常。昨晚凌晨5时许，自觉下腹疼痛，可忍受，3小时前因疼痛加重，约4～5分钟疼痛一次，每次持续30秒左右，伴少量血性分泌物，故由丈夫护送入院。既往体健，否认心、脑、肾等重要器官疾病，否认病毒性肝炎等传染病及遗传病史。体格检查：T36.7℃、P64次／分、R20次／分、BP135／80mmHg，身高160cm，体重68Kg。发育正常，营养良好，神志清楚，推车送入病房。双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两肺呼吸动度对称，叩诊呈清音。HR64次/分，律齐。孕腹，双下肢I度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

B超检查：2007年12月4日B超示：宫内妊娠，单活胎，如孕2月余。任务4：腹部触诊：规律宫缩1～2分钟宫缩一次，每次持续60秒，胎心音140次/分；肛查：宫颈软，已扩张10cm，胎位：枕左前，S-2，已破膜，胎头于宫缩时露出于阴道口，露出部分不断增大。此时主要的护理诊断及护理措施是什么?任务5：胎儿已经娩出，宫底降至脐平，此时主要的护理诊断及护理措施是什么?

（四）作业

1.决定正常分娩的因素有那些?2.何谓分娩机转，是怎样完成的?3.胎盘剥离的机制是什么？怎样判断胎盘是否剥离？4.新生儿Apgar评分的内容是什么？5.产妇产后观察的内容是什么？（二）案例:掌某，29岁，公务员，新婚。停经40天时，用妊娠试验检验尿，结果：阳性。自己便注意休息、饮食，希望胎儿健康成长。4天后，阴道少量血流，即到医院急诊，自述为“先兆流产”，要求住院“保胎”。医师是：B超检查后，根据结果再提出处理意见。患者认为早孕做B超会影响胎儿发育，拒绝检查。医师请门诊护士说服患者，经护士解释后，患者接受检查。B超结果提示：右侧输卵管妊娠（宫外孕）。把结果告知患者及家属后，均表示不可能，因为“没有腹痛是不可能宫外孕的”，护士给患者及家属作详细解释，之后，他们接受了护士的解释，立即住院治疗，施行腹腔镜下的输卵管保守性手术。术后情况良好，3天出院，出院时护士又进行了健康教育。患者对医疗服务质量表示满意。情境1：患者拒绝B超检查，估计护士对患者做了哪些说服工作？情境2：患者不接受诊断，又应该做怎样的解释？情境3：患者接受了医生的诊断，同意手术治疗，护士应怎样做？情境4：患者出院时，作为主管护士，应该向患者交代写什么？

五、妇科肿瘤情境案例

患者，女性，43岁，身高：162cm，体重：71kg。主诉：病人白带增多1个月，伴有阴道不规则流血。现病史：患者近1个月前发现白带增多，劳累后会出现少量阴道流血，时有尿中带血，呈鲜红色，伴腹痛。既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:115/70mmHg。查体：小腹有压痛。辅助检查：血常规检查：WBC：5.0*109/L，Hb：110g/L;超声：右卵巢可见实质性占位。盆腔炎

患者，女性，38岁，身高162cm，体重：65kg。主诉：下腹隐痛2个月，劳累后伴有心率快1周。现病史：2个月来病人自觉下腹隐隐作痛，近1周劳累后常伴有大汗，心律加快，阴道有大量脓性分泌物。既往史：患者有急性感染病史，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：36.4℃、P：84次/分、R：20次/min、BP:135/72mmHg。查体：小腹有压痛、反跳痛及肌紧张。辅助检查：血常规检查：WBC：12.0*109/L，Hb：110g/L;尿常规WBC（++）超声：盆腔内可见液性暗区。二、早产患者护理综合训练

（一）学习目标1.描述流产等相关产科概念。2.描述早产等相关概念。3.制定对早产产妇的护理计划。4.学会在产科护理过程中贯穿人文关怀。（二）案例：李某，28岁，已婚。高中文化程度，职业文员。孕2产0，第1孕因暂不生育而人流。本孕26+5周，下腹阵痛，伴阴道流血，遂来我院就诊。

情景1、如果你是接诊护士，初步评估该女性的诊断是什么?还需要搜集那些资料?

情境２：患者诊为“晚期先兆流产”，住院安胎，治疗20天，以“宫内妊娠29+4周、活胎”出院。现妊娠32周，下腹疼痛半天，在外院诊治，诊断为“先兆早产”，要求其住院保胎，遂再次来我院就诊。就诊时产妇出现宫缩，此时评估该患者的诊断是什么？还需收集那些资料？

妇科腹部手术

患者，女性，43岁，身高：165cm，体重：60kg。

主诉：经量增多，经期延长2年，症状加重6个月入院求治。

现病史：2年前出现月经量增多，近6个月经期延长，周期缩短为6-7d/16-17d，量多伴血块，常感头晕，乏力，心悸。月经史：146/25-26,量中，经期无不适。LMP：1999年3月25日。生育史：2-0-1-2，末次人工流产于1986年，采用避孕套避孕。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认手术史。查体：贫血貌。子宫前位，约妊娠3个月大小，宫体表面呈结节感，质硬，宫体活动度好，无明显压痛。