骨质疏松性骨折围手术期的治疗课件

骨质疏松性骨折围手术期的治疗1MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗1MIA-PM519/01-03中国骨质疏松骨折发病率极高LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5男女髋骨骨折发病率（％）2MIA-PM519/01-03-2007中国骨质疏松骨折发病率极高LiNHetal,Chin骨质疏松性骨折桡骨下端骨折肱骨外科颈骨折脊柱压缩骨折髋部骨折3MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折桡骨下端骨折3MIA-PM519/01-03-4MIA-PM519/01-03-20074MIA-PM519/01-03-20075MIA-PM519/01-03-20075MIA-PM519/01-03-20076MIA-PM519/01-03-20076MIA-PM519/01-03-20077MIA-PM519/01-03-20077MIA-PM519/01-03-20078MIA-PM519/01-03-20078MIA-PM519/01-03-2007术后一年后复查9MIA-PM519/01-03-2007术后一年后复查9MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗骨折的治疗并发症的评估与处理疼痛处理——症状治疗骨质疏松症的治疗10MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗骨折的治疗10MIA-PM519骨质疏松骨折围手术期需进行抗骨质疏松治疗11MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松骨折围手术期11MIA-PM519/01-03-20骨质疏松性骨折常见部位椎体髋部股骨颈骨折股骨转子间骨折腕部其它部位1NationalOsteoporosisFoundation/osteoporosis/diseasefacts.htm2郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P336美国的流行病学调查显示：美国每年因骨质疏松而继发的骨折多达150万次以上，其中最多的是椎体压缩性骨折，为70万，女性及高龄患者多见，其它依次为髋部30万，腕部25万，其它部位30万

（1）。脊柱70万其他30万腕部25万髋部30万12MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折常见部位椎体1NationalOsteopo骨质疏松对骨折后患者的危害疼痛、制动导致骨量进一步快速丢失骨折愈合时间延迟骨折的固定困难局部骨质疏松导致植入物及假体松动骨质疏松易致其骨折再发的风险增高13MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松对骨折后患者的危害疼痛、制动导致骨量进一步快速丢失1老年患者骨折愈合时间

显著长于青壮年患者骨折愈合时间（周）051015青壮年老年股骨颈股骨转子间股骨干FromPro.Hong:DiscusingOP国内的流行病学调查显示：老年患者髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者。14MIA-PM519/01-03-2007老年患者骨折愈合时间

显著长于青壮年骨质疏松患者骨折愈合延迟

引发多种严重并发症卧床时间延长增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓15MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松患者骨折愈合延迟

局部骨质疏松

是导致假体松动的原因之一假体松动发生的原因假体周围骨质疏松——主要原因人工关节术后，在假体周围会发生不同程度的骨溶解和骨丢失现象，这是局部骨质疏松的表现，是导致假体松动的主要原因手术和固定方法假体松动是导致手术失败的一个重要原因郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P41216MIA-PM519/01-03-2007局部骨质疏松

是导致假体松动的原因之一假体骨质疏松患者全髋置换术后

易发生假体松动假体松动发病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37CoatesN=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行的六项随访17-56个月的研究中发现：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动。

（%）N.Levieral.InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicing1996;8:211-21617MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松患者全髋置换术后

KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重患者骨质疏松程度文献报道，20％的再发骨折发生在术后的1年之内，55%的再发骨折发生在术后3年之内骨质疏松易导致骨折再发的风险增加18MIA-PM519/01-03-2007KarachaliosT,etal.Theeffe骨折后未进行骨质疏松治疗者骨折再发率高韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观察，中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79再发骨折的患者比例肱骨脊柱髋部临床观察：390名年龄在50-91岁的曾发生过骨折的中老年妇女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髋骨骨折132人，骨折后未经正规骨质疏松治疗，随访1月-7年，统计随访期间再发骨折的发生率如图。16%16%21%0%5%10%15%20%25%19MIA-PM519/01-03-2007骨折后未进行骨质疏松治疗者韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观引起上述危害的主要原因

病因——原发性骨质疏松制动后出现的急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨丢失20MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因20MIA-PM519/01-03-2骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨转换加速骨吸收>骨形成原发性骨质疏松症骨丢失制动后的快速骨丢失21MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨转换加速骨吸收>骨形成原发性骨骨质疏松性骨折的愈合过程前8周：与非骨质疏松性骨折相同8—12周：破骨细胞活跃，骨吸收旺盛胶原纤维形成不足矿化相对较少骨形成迟缓骨痂成熟迟缓22MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折的愈合过程前8周：22MIA-PM519/01骨质疏松性骨折愈合形态学特点胶原排列紊乱板层骨形成迟缓骨小梁纤细软骨性骨痂→成熟骨痂迟缓骨痂质量较差23MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折愈合形态学特点胶原排列紊乱23MIA-PM51骨质疏松时骨折处成骨细胞少对照组骨质疏松组骨质疏松大鼠与对照大鼠行左侧胫骨骨折髓内钉固定，骨折后第4周时，对照组大鼠骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量多，而骨质疏松组大鼠的骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量少WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116WangJianwei研究24MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松时骨折处成骨细胞少对照组骨质疏松组骨质疏松大鼠与对照骨质疏松使骨折愈合质量降低Namkung-MatthaiR,etal.Osteoporosisinfluencestheearlyperiodoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.Bone.2001;28:80-86骨质疏松大鼠、对照大鼠行右侧股骨骨折，不锈钢针固定，骨折术后第3周时，组织形态学检查显示：骨质疏松组大鼠的骨小梁连接显著低于正常对照组对照组骨质疏松组Namkung-Matthai研究25MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松使骨折愈合质量降低Namkung-MatthaiR骨质疏松组对照组****P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨折处骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后时间骨质疏松使骨折处骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-11626MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松组对照组****P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨骨质疏松使骨折愈合处最大负荷降低骨质疏松组对照组*

P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨折处最大负荷(牛)12周18周WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨折后时间*WangJianwei研究27MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松使骨折愈合处最大负荷降低骨质疏松组对照组*P＜0.一定数量的具有活性的破骨细胞是骨重建与骨愈合所必需的激活的破骨细胞吸收矿化的骨组织是骨重建的开始，破骨细胞吸收形成骨陷窝，成骨细胞在骨陷窝处合成并分泌类骨质，形成新的骨组织。这一过程由破骨细胞和成骨细胞耦合共同完成，两者缺一不可。郭世绂，《骨质疏松基础与临床》。天津科学技术出版社，2001，P3728MIA-PM519/01-03-2007一定数量的具有活性的破骨细胞激活的破骨细胞吸收矿化的骨组织是骨转换周期骨激活期骨形成期骨吸收期骨静止期29MIA-PM519/01-03-2007骨转换周期骨激活期骨形成期骨吸收期骨静止期29MIA-PM药物治疗要适度抑制骨转换抑制骨丢失速率减少骨更新单位30MIA-PM519/01-03-2007药物治疗要适度抑制骨转换抑制骨丢失速率30MIA-PM519鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞的转化，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收。这种过程是可逆的双膦酸盐直接作用于破骨细胞，干扰细胞内代谢并导致破骨细胞调亡。这个过程是不可逆的双膦酸盐干扰破骨细胞代谢，导致细胞死亡郭世绂，《骨质疏松基础与临床》。天津科学技术出版社，2001年，P495廖二元，《代谢性骨病》。人民卫生出版社，2003年，P633降钙素两种骨吸收抑制剂作用机制比较31MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨引起上述危害的主要原因病因——原发性骨质疏松

制动后出现的急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨丢失32MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因32MIA-PM519/01-03-2制动后发生急性骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失制动后急性骨丢失量大、快速、持续患者每周骨丢失约占骨总量的1％，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-4033MIA-PM519/01-03-2007制动后发生急性骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成急性骨丢失导致骨折患肢与正常肢体骨密度均有下降PetersenMM,etal.Lossofbonemineralofthehipassessedbydexafollowingtibiashaftfratures.

Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用DEXA分析骨折术后BMD的丢失，随机入选12名胫骨干骨折患者，评估骨折后0－6个月内髋部、腰椎以及胫骨骨密度的变化，结果显示：患肢髋部、腰椎BMD下降，胫骨近端骨矿含量(BMC)下降；正常肢股骨颈BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P≤0.03vs

基线值股骨转子股骨颈股骨颈伤腿正常腿伤腿基线值3个月6个月******34MIA-PM519/01-03-2007急性骨丢失导致PetersenMM,etal.Los急性骨丢失可使患者

陷入骨质疏松恶性循环骨丢失加剧骨折愈合延迟骨质疏松加重卧床/活动少35MIA-PM519/01-03-2007急性骨丢失可使患者

陷入骨质疏引起上述危害的主要原因病因——原发性骨质疏松制动后出现的急性骨丢失

植入物及假体周围发生局部骨丢失36MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因36MIA-PM519/01-03-2假体周围局部骨质疏松的原因生物性原因假体周围的磨损碎屑激发吞噬细胞发生反应，吞噬细胞分泌与骨吸收有关的分子，刺激破骨细胞进行骨吸收，引起假体周围骨溶解生物力学原因骨骼内植入假体后，负重应力主要由假体传递，相应部位的骨骼承载减少，造成骨重建负平衡，引发假体周围局部性骨质疏松郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P41237MIA-PM519/01-03-2007假体周围局部骨质疏松的原因生物性原因郭世绂，骨质疏松基础与临原发骨质疏松制动后发生急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨吸收骨折愈合延迟

植入物及假体松动骨折再发风险增高最终导致小结38MIA-PM519/01-03-2007原发骨质疏松骨折愈合延迟最终导致小结38MI骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗十分必要，与手术治疗同样不能忽视！结论39MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗结论39MIA-PM51骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量40MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症骨质疏松性骨折患者的特点需卧床或制动存在多系统并发症骨质量差，外科治疗存在困难同时伴有疼痛骨折愈合延迟骨折再发率高41MIA-PM519/01-03-2007选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌选择治疗药物应根据患者情况全面考虑

正确掌握适应症对治疗药物的要求疗效性对骨质疏松的疗效对止痛的效果降低骨折再发鲑鱼降钙素是骨质疏松性骨折围手术期的合适选择安全性无全身毒副反应对骨折愈合过程无不良影响顺应性使用方便42MIA-PM519/01-03-2007选择治疗药物应根据患者情况全面考虑

正确掌握适应症对治疗药物骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量43MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全鲑鱼降钙素

在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点愈合期疗效逆转急性骨丢失快速解除骨痛对骨折愈合无不良影响可减少假体松动发生率长期疗效减少骨折再发风险44MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素

在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点愈合期疗效44鲑鱼降钙素显著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosTetal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8*P<0.03vs基线**第3个月降钙素组患者腰椎BMD显著增高降钙素组

对照组

3个月3.14％4.52％BMD与基线相比变化（％）50-5-10-15随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-80岁之间、曾发生过股骨颈骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防股骨颈骨折后急性骨丢失的作用45MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素显著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosT鲑鱼降钙素有效防止制动后骨吸收降钙素可以显著降低骨吸收有效防止卧床期间的骨丢失00.0050.0100.0150.0200.0250.030728***天*P≤0.01vs基线值**p≤0.001vs基线值对照组

降钙素

尿HPr/Cr比值G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选100名5天内发生椎体骨折的骨质疏松患者，分别接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对于因非创伤性椎体骨折引发疼痛的止痛效果Lyritis研究46MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有效防止制动后骨吸收降钙素可以显著降低骨吸收00.鲑鱼降钙素有效逆转急性骨丢失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40（周）手术-50-40-30-20-1001020304050012**降钙素*P<0.01vs基线值对照组时间24小时尿钙变化（％）随机、对照研究，40名髋部骨折内固定术后1周的老年患者随机分成两组，每组20人，一组接受降钙素100IU/天治疗2周，另一组不治疗，评估降钙素对急性制动后骨矿标志物的影响。47MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有效逆转急性骨丢失TsakalakosNet鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鲑鱼降钙素安慰剂*P<0.05vs安慰剂**P<0.001vs安慰剂***P<0.0001vs安慰剂012345678910基线第一周第二周第三周第四周********VAS评分（卧位）前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选32名老年男性患者和68名绝经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用Lyritis研究48MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛G.P.Lyritiseta鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力01020304050基线第一周第二周第三周第四周需卧床的患者数（例）*P<0.0001vs安慰剂****安慰剂降钙素G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4Lyritis研究49MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力01020304050基线鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合020406080100降钙素安慰剂P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）降钙素有效促进髋部骨折愈合随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估降钙素对患者骨折愈合的影响。Huusko研究HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-48450MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合020406080100降钙素安鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察降钙素有效促进转子骨折愈合P=0.02687%63%9002010304050607080降钙素组安慰剂组骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484Huusko研究51MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察降钙素有效促进转子骨折愈合P=鲑鱼降钙素对减少假体松动有益对照组鲑鱼降钙素组患者数未发生无菌松动发生无菌松动开放研究，75名全髋置换术后患者，37名接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天加钙和维生素D治疗，38名只接受钙和维生素D治疗，时间1年。研究结果表明，鲑鱼降钙素治疗1年后，减少了假体松动的发生率PeichlP,etal.Clinicaloutcomeofsalmoncalcitoninnasalspraytreatmentinpostmenopausalwomenaftertotalhiparthroplasty.Gerontology.2005;51:242-252P=0.039鲑鱼降钙素组vs对照组2430500510152025303552MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素对减少假体松动有益对照组鲑鱼降钙素组患者数未发生无鲑鱼降钙素长期应用减少再骨折风险ChesnutIIIetal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosterporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturestudy.AmJMed.2000;109:267-276

至少一次再发椎体骨折百分率（％）鲑鱼降钙素200IU

＋钙剂＋维生素D钙剂＋维生素D0510152530354029.6%19.3%36%相对危险性降低（P=0.03）已发生1-5次椎体骨折的患者随机、双盲安慰剂对照研究，入选1108名绝经后骨质疏松患者，每日给予100IU(273人)、200IU(287人)、400IU(278人)的鲑鱼降钙素或安慰剂(270人)治疗5年。评估鲑鱼降钙素对患者新发椎体骨折的影响53MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素长期应用减少再骨折风险ChesnutIIIet骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量54MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折愈合期治疗的经验鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折愈合期治疗的相关研究研究组织者病例数用药剂量给药方法用药时间Huusko260人200IU/D鼻喷3个月Karachalios50人200IU/D鼻喷3个月KarachaliosTetal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-48455MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折愈合

鲑鱼降钙素骨质疏松性骨折治疗的用法用量注射剂鼻喷剂剂量疗程剂量疗程OP骨折围手术期（前后2-4周）50-100IU/日连续每日用药4周1-2喷/日连续每日药4周OP骨折愈合期（骨折愈合期3个月）50IU/隔日3个月1喷/隔日3个月Source: salmonCalcitoninsmpc，expertconsensus2007患者分类56MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素注射剂鼻喷剂剂量疗程剂量疗程OP骨折围手术期（前鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折

围手术期应用的优点总结治疗骨质疏松逆转急性骨丢失对骨质疏松及骨质疏松性骨折的止痛作用对骨折愈合无不良影响对防止假体及植入物周围骨吸收可能有益安全方便、顺应性好骨质疏松性骨折是应用鲑鱼降钙素的良好适应症57MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折

围手术期应用的优点总结治疗骨质疏鲑鱼降钙素是骨质疏松性骨折围手术期治疗的理想选择结论58MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素是骨质疏松性骨折结论58MIA-PM519/0一、骨质疏松性骨折围手术期需进行抗骨质疏松治疗局部骨质疏松导致植入物或假体松动骨质疏松易引起骨折再发骨质疏松对骨折后患者的危害使愈合时间延迟上述危害的主要原因制动后出现的急性骨丢失植入物或假体周围发生局部骨丢失病因——原发性骨质疏松结论：骨质疏松性骨折围手术期药物治疗十分必要，与手术治疗同样不能忽视！59MIA-PM519/01-03-2007一、骨质疏松性骨折围手术期需进行抗骨质疏松治疗局部骨质疏松导二、骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症三、鲑鱼降钙素是骨质疏松骨折手术急性期治疗的理想选择鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量愈合期疗效对骨折愈合无不良影响快速解除骨痛可减少假体松动发生率逆转急性骨丢失长期疗效减少骨折再发风险60MIA-PM519/01-03-2007二、骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情骨质疏松性骨折围手术期的治疗61MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗1MIA-PM519/01-03中国骨质疏松骨折发病率极高LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5男女髋骨骨折发病率（％）62MIA-PM519/01-03-2007中国骨质疏松骨折发病率极高LiNHetal,Chin骨质疏松性骨折桡骨下端骨折肱骨外科颈骨折脊柱压缩骨折髋部骨折63MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折桡骨下端骨折3MIA-PM519/01-03-64MIA-PM519/01-03-20074MIA-PM519/01-03-200765MIA-PM519/01-03-20075MIA-PM519/01-03-200766MIA-PM519/01-03-20076MIA-PM519/01-03-200767MIA-PM519/01-03-20077MIA-PM519/01-03-200768MIA-PM519/01-03-20078MIA-PM519/01-03-2007术后一年后复查69MIA-PM519/01-03-2007术后一年后复查9MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗骨折的治疗并发症的评估与处理疼痛处理——症状治疗骨质疏松症的治疗70MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的治疗骨折的治疗10MIA-PM519骨质疏松骨折围手术期需进行抗骨质疏松治疗71MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松骨折围手术期11MIA-PM519/01-03-20骨质疏松性骨折常见部位椎体髋部股骨颈骨折股骨转子间骨折腕部其它部位1NationalOsteoporosisFoundation/osteoporosis/diseasefacts.htm2郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P336美国的流行病学调查显示：美国每年因骨质疏松而继发的骨折多达150万次以上，其中最多的是椎体压缩性骨折，为70万，女性及高龄患者多见，其它依次为髋部30万，腕部25万，其它部位30万

（1）。脊柱70万其他30万腕部25万髋部30万72MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折常见部位椎体1NationalOsteopo骨质疏松对骨折后患者的危害疼痛、制动导致骨量进一步快速丢失骨折愈合时间延迟骨折的固定困难局部骨质疏松导致植入物及假体松动骨质疏松易致其骨折再发的风险增高73MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松对骨折后患者的危害疼痛、制动导致骨量进一步快速丢失1老年患者骨折愈合时间

显著长于青壮年患者骨折愈合时间（周）051015青壮年老年股骨颈股骨转子间股骨干FromPro.Hong:DiscusingOP国内的流行病学调查显示：老年患者髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间和股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者。74MIA-PM519/01-03-2007老年患者骨折愈合时间

显著长于青壮年骨质疏松患者骨折愈合延迟

引发多种严重并发症卧床时间延长增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟骨质量降低内固定与植入物松脱危险性增高再骨折危险增加肢体功能及全身体能康复延迟肌肉萎缩关节僵硬体能恢复延缓75MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松患者骨折愈合延迟

局部骨质疏松

是导致假体松动的原因之一假体松动发生的原因假体周围骨质疏松——主要原因人工关节术后，在假体周围会发生不同程度的骨溶解和骨丢失现象，这是局部骨质疏松的表现，是导致假体松动的主要原因手术和固定方法假体松动是导致手术失败的一个重要原因郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P41276MIA-PM519/01-03-2007局部骨质疏松

是导致假体松动的原因之一假体骨质疏松患者全髋置换术后

易发生假体松动假体松动发病率0212108641416LeviN=98TaineN=163SimN=112GreenoughN=37CoatesN=85CartidgeN=4814.68810.712.314Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行的六项随访17-56个月的研究中发现：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发生假体松动。

（%）N.Levieral.InternationalJournalofRiskandSafetyinMedicing1996;8:211-21677MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松患者全髋置换术后

KarachaliosT,etal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg.2004;86-B:350-358骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进一步下降，加重患者骨质疏松程度文献报道，20％的再发骨折发生在术后的1年之内，55%的再发骨折发生在术后3年之内骨质疏松易导致骨折再发的风险增加78MIA-PM519/01-03-2007KarachaliosT,etal.Theeffe骨折后未进行骨质疏松治疗者骨折再发率高韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观察，中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79再发骨折的患者比例肱骨脊柱髋部临床观察：390名年龄在50-91岁的曾发生过骨折的中老年妇女，其中肱骨骨折82人，脊柱骨折176人，髋骨骨折132人，骨折后未经正规骨质疏松治疗，随访1月-7年，统计随访期间再发骨折的发生率如图。16%16%21%0%5%10%15%20%25%79MIA-PM519/01-03-2007骨折后未进行骨质疏松治疗者韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观引起上述危害的主要原因

病因——原发性骨质疏松制动后出现的急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨丢失80MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因20MIA-PM519/01-03-2骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨转换加速骨吸收>骨形成原发性骨质疏松症骨丢失制动后的快速骨丢失81MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折骨量丢失的特点骨转换加速骨吸收>骨形成原发性骨骨质疏松性骨折的愈合过程前8周：与非骨质疏松性骨折相同8—12周：破骨细胞活跃，骨吸收旺盛胶原纤维形成不足矿化相对较少骨形成迟缓骨痂成熟迟缓82MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折的愈合过程前8周：22MIA-PM519/01骨质疏松性骨折愈合形态学特点胶原排列紊乱板层骨形成迟缓骨小梁纤细软骨性骨痂→成熟骨痂迟缓骨痂质量较差83MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折愈合形态学特点胶原排列紊乱23MIA-PM51骨质疏松时骨折处成骨细胞少对照组骨质疏松组骨质疏松大鼠与对照大鼠行左侧胫骨骨折髓内钉固定，骨折后第4周时，对照组大鼠骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量多，而骨质疏松组大鼠的骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量少WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116WangJianwei研究84MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松时骨折处成骨细胞少对照组骨质疏松组骨质疏松大鼠与对照骨质疏松使骨折愈合质量降低Namkung-MatthaiR,etal.Osteoporosisinfluencestheearlyperiodoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.Bone.2001;28:80-86骨质疏松大鼠、对照大鼠行右侧股骨骨折，不锈钢针固定，骨折术后第3周时，组织形态学检查显示：骨质疏松组大鼠的骨小梁连接显著低于正常对照组对照组骨质疏松组Namkung-Matthai研究85MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松使骨折愈合质量降低Namkung-MatthaiR骨质疏松组对照组****P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨折处骨密度(10-2/cm2)4周6周12周18周骨折后时间骨质疏松使骨折处骨密度降低WangJianwei研究WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-11686MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松组对照组****P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨骨质疏松使骨折愈合处最大负荷降低骨质疏松组对照组*

P＜0.05，骨质疏松vs对照组骨折处最大负荷(牛)12周18周WangJianwei,etal.Osteoporosisinfluencesthemiddleandlateperiodsoffracturehealinginaratosteoporoticmodel.ChinaJournalofTraumatology.2005;8:111-116骨折后时间*WangJianwei研究87MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松使骨折愈合处最大负荷降低骨质疏松组对照组*P＜0.一定数量的具有活性的破骨细胞是骨重建与骨愈合所必需的激活的破骨细胞吸收矿化的骨组织是骨重建的开始，破骨细胞吸收形成骨陷窝，成骨细胞在骨陷窝处合成并分泌类骨质，形成新的骨组织。这一过程由破骨细胞和成骨细胞耦合共同完成，两者缺一不可。郭世绂，《骨质疏松基础与临床》。天津科学技术出版社，2001，P3788MIA-PM519/01-03-2007一定数量的具有活性的破骨细胞激活的破骨细胞吸收矿化的骨组织是骨转换周期骨激活期骨形成期骨吸收期骨静止期89MIA-PM519/01-03-2007骨转换周期骨激活期骨形成期骨吸收期骨静止期29MIA-PM药物治疗要适度抑制骨转换抑制骨丢失速率减少骨更新单位90MIA-PM519/01-03-2007药物治疗要适度抑制骨转换抑制骨丢失速率30MIA-PM519鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞的转化，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收。这种过程是可逆的双膦酸盐直接作用于破骨细胞，干扰细胞内代谢并导致破骨细胞调亡。这个过程是不可逆的双膦酸盐干扰破骨细胞代谢，导致细胞死亡郭世绂，《骨质疏松基础与临床》。天津科学技术出版社，2001年，P495廖二元，《代谢性骨病》。人民卫生出版社，2003年，P633降钙素两种骨吸收抑制剂作用机制比较91MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨引起上述危害的主要原因病因——原发性骨质疏松

制动后出现的急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨丢失92MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因32MIA-PM519/01-03-2制动后发生急性骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续抑制，导致骨丢失制动后急性骨丢失量大、快速、持续患者每周骨丢失约占骨总量的1％，相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量”钙吸收负平衡，以每天150－200mg的速度丢失骨钙TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-4093MIA-PM519/01-03-2007制动后发生急性骨丢失制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成急性骨丢失导致骨折患肢与正常肢体骨密度均有下降PetersenMM,etal.Lossofbonemineralofthehipassessedbydexafollowingtibiashaftfratures.

Bone,1997;20(5):491-495前瞻性研究：用DEXA分析骨折术后BMD的丢失，随机入选12名胫骨干骨折患者，评估骨折后0－6个月内髋部、腰椎以及胫骨骨密度的变化，结果显示：患肢髋部、腰椎BMD下降，胫骨近端骨矿含量(BMC)下降；正常肢股骨颈BMD下降。骨密度值(g/cm2)*P≤0.03vs

基线值股骨转子股骨颈股骨颈伤腿正常腿伤腿基线值3个月6个月******94MIA-PM519/01-03-2007急性骨丢失导致PetersenMM,etal.Los急性骨丢失可使患者

陷入骨质疏松恶性循环骨丢失加剧骨折愈合延迟骨质疏松加重卧床/活动少95MIA-PM519/01-03-2007急性骨丢失可使患者

陷入骨质疏引起上述危害的主要原因病因——原发性骨质疏松制动后出现的急性骨丢失

植入物及假体周围发生局部骨丢失96MIA-PM519/01-03-2007引起上述危害的主要原因36MIA-PM519/01-03-2假体周围局部骨质疏松的原因生物性原因假体周围的磨损碎屑激发吞噬细胞发生反应，吞噬细胞分泌与骨吸收有关的分子，刺激破骨细胞进行骨吸收，引起假体周围骨溶解生物力学原因骨骼内植入假体后，负重应力主要由假体传递，相应部位的骨骼承载减少，造成骨重建负平衡，引发假体周围局部性骨质疏松郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P41297MIA-PM519/01-03-2007假体周围局部骨质疏松的原因生物性原因郭世绂，骨质疏松基础与临原发骨质疏松制动后发生急性骨丢失植入物及假体周围发生局部骨吸收骨折愈合延迟

植入物及假体松动骨折再发风险增高最终导致小结98MIA-PM519/01-03-2007原发骨质疏松骨折愈合延迟最终导致小结38MI骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗十分必要，与手术治疗同样不能忽视！结论99MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗结论39MIA-PM51骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量100MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症骨质疏松性骨折患者的特点需卧床或制动存在多系统并发症骨质量差，外科治疗存在困难同时伴有疼痛骨折愈合延迟骨折再发率高101MIA-PM519/01-03-2007选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌选择治疗药物应根据患者情况全面考虑

正确掌握适应症对治疗药物的要求疗效性对骨质疏松的疗效对止痛的效果降低骨折再发鲑鱼降钙素是骨质疏松性骨折围手术期的合适选择安全性无全身毒副反应对骨折愈合过程无不良影响顺应性使用方便102MIA-PM519/01-03-2007选择治疗药物应根据患者情况全面考虑

正确掌握适应症对治疗药物骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握适应症鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点鲑鱼降钙素的用法用量103MIA-PM519/01-03-2007骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗选择治疗药物应根据患者情况全鲑鱼降钙素

在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点愈合期疗效逆转急性骨丢失快速解除骨痛对骨折愈合无不良影响可减少假体松动发生率长期疗效减少骨折再发风险104MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素

在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点愈合期疗效44鲑鱼降钙素显著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosTetal.Theeffectsofcalcitoninonacutebonelossafterpertrochantericfractures.JBoneJointSurg(Br),2004;86-B:350-8*P<0.03vs基线**第3个月降钙素组患者腰椎BMD显著增高降钙素组

对照组

3个月3.14％4.52％BMD与基线相比变化（％）50-5-10-15随机、安慰剂对照研究，入选50名年龄在70-80岁之间、曾发生过股骨颈骨折的妇女，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天或安慰剂治疗3个月。评估鲑鱼降钙素对预防股骨颈骨折后急性骨丢失的作用105MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素显著提高骨折后腰椎骨密度KarachaliosT鲑鱼降钙素有效防止制动后骨吸收降钙素可以显著降低骨吸收有效防止卧床期间的骨丢失00.0050.0100.0150.0200.0250.030728***天*P≤0.01vs基线值**p≤0.001vs基线值对照组

降钙素

尿HPr/Cr比值G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选100名5天内发生椎体骨折的骨质疏松患者，分别接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对于因非创伤性椎体骨折引发疼痛的止痛效果Lyritis研究106MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有效防止制动后骨吸收降钙素可以显著降低骨吸收00.鲑鱼降钙素有效逆转急性骨丢失TsakalakosNetal.Theeffectofshorttermcalcitoninadministrationonbiochemicalbonemarkersinpatientswithacuteimmobilizationfollowinghipfracture.OsteoporosInt.1993Dec;3(6):337-40（周）手术-50-40-30-20-1001020304050012**降钙素*P<0.01vs基线值对照组时间24小时尿钙变化（％）随机、对照研究，40名髋部骨折内固定术后1周的老年患者随机分成两组，每组20人，一组接受降钙素100IU/天治疗2周，另一组不治疗，评估降钙素对急性制动后骨矿标志物的影响。107MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有效逆转急性骨丢失TsakalakosNet鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鲑鱼降钙素安慰剂*P<0.05vs安慰剂**P<0.001vs安慰剂***P<0.0001vs安慰剂012345678910基线第一周第二周第三周第四周********VAS评分（卧位）前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，入选32名老年男性患者和68名绝经后女性患者，随机接受鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/天(50人)或安慰剂(50人)治疗28天，评估鲑鱼降钙素对非创伤性骨质疏松性椎体骨折疼痛的止痛作用Lyritis研究108MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛G.P.Lyritiseta鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力01020304050基线第一周第二周第三周第四周需卧床的患者数（例）*P<0.0001vs安慰剂****安慰剂降钙素G.P.Lyritisetal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4Lyritis研究109MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力01020304050基线鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合020406080100降钙素安慰剂P＝0.43P＝0.0296周3月骨折愈合百分比（％）降钙素有效促进髋部骨折愈合随机、双盲、安慰剂对照研究，共229名患者完成研究。其中99名急性髋部骨折患者进行了螺内钉或髓内钉固定术，术后被随机分成两组，安慰剂组47人，降钙素组(200IU/天)52人，用药3个月。评估降钙素对患者骨折愈合的影响。Huusko研究HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasalcalcitonintreatmentinpatientswithhipfracture.CalcifTissreInt.2002;71:478-484110MIA-PM519/01-03-2007鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合020406080100降钙素安鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察降钙素有效促进转子骨折愈合P=0.02687%63%9002010304050607080降钙素组安慰剂组骨折愈合率(％)HuuskoTM,etal.Randomizeddoubleblindclinicallycontrolledtrialofintranasal