带状疱疹及后遗症的诊治-课件

带状疱疹及后遗症的诊治带状疱疹(herpeszoster)带状疱疹(herpeszoster)由水痘-带状疱疹病毒（VZV）(现已命名为人疱疹病毒3型)引起。

VZV属于疱疹科病毒，可通过呼吸道飞沫或与感染者密切接触传播。可引起两种不同疾病：水痘及带状疱疹。VZV原发感染常见于儿童，引起水痘，为自限性疾病，并可获得终身免疫。但病毒并未清除，可长期潜伏在人体脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节中，当机体抵抗力下降，免疫功能减弱或一些诱发因素的作用下，水痘-带状疱疹病毒可再度活动，生长繁殖，使受侵犯的神经节发生炎症或坏死，产生神经痛，并沿单侧周围神经而波及皮肤，出现皮疹，即带状疱疹。好发于中老年人，皮疹痊愈后仍有部分患者会遗留带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia，PHN)，目前治疗比较棘手。临床表现（1）1.基本损害为簇集性小水疱，粟粒至绿豆大小，水疱在红斑的基础上出现。疱内容物清亮，严重时可呈血性。水疱彼此融合，可发生坏死溃疡。局部皮肤出现瘙痒、灼热、剧烈疼痛。2.皮疹单侧分布,常侵犯腰胁部，胸部，颈部等。不超过身体中线为该病的一大特点，可见数堆水疱沿周围神经支配的皮肤节段呈带状分布。3.多数患者发病部位首先出现红斑，12～24h后红斑区出现典型的簇状水疱，3～7d内疱疹全部出现。疱疹持续的时间与年龄及皮损部位有关。水疱约3d后可转化为脓疱，7～10d后结痂脱落。临床表现（2）临床表现（3）4、带状疱疹还有其特殊类型：如眼带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹等，这些特殊类型的带状疱疹有一定的风险性，严重可导致失明、耳聋、甚至死亡。但也有少数病例是只有神经痛而无皮肤损害，这种现象被称作无症状的带状疱疹，易被误诊，应予以高度重视。临床表现（4）5.本病多为自限性，水疱可自行干涸、结痂，愈合遗留少许色素沉着。但部分患者遗留带状疱疹后神经痛可持续数月到数年，甚至终生不愈。急性带状疱疹治疗目标减轻患者急性疼痛；阻止发生PHN；减少神经和眼的相关并发症。③支持治疗：营养神经剂：VitB1、VitB12。免疫增强或调节剂：丙球。2、局部治疗：

以干燥、消炎为主。①疱未破者：炉甘石洗剂、阿昔洛韦软膏、2%紫药水。②疱已破者：湿敷，2%甲紫液。③氦氖激光局部照射。止痛药物及处理冰袋、保护性敷料；NSAIDS药物；利多卡因制剂；阿片类口服药物。急性疼痛带状疱疹疼痛通常为中等程度，但也有剧烈的，尤其是面部。冰袋、保护性敷料可减轻疼痛，必要时可使用对乙酰氨基酚（0.5-1g，需要时每4-6h1次，最大每天达4g。），若疼痛严重，可加入一种阿片类药物。神经营养剂甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等。

甲钴胺是维生素B12的一种辅酶型衍生物，对神经组织有高度亲和力，易于转运到神经细胞的细胞器内参与核酸、蛋白质、脂质的合成，并参与髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜的形成，同时促进髓鞘的主要成分卵磷脂合成，加速突触传递恢复从而达到镇痛和促进受损神经恢复的作用。糖皮质激素短期口服小剂量激素可降低带状疱疹急性期疼痛，口服激素必须配合抗病毒治疗。常用药物如泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。但目前仍无循证医学证据显示激素全身用药能否阻止PHN及其它相关并发症发生。抗菌药物必要时使用。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。加强监护避免交叉感染，尽量不与婴幼儿、老人、抵抗力低的人员接触。指导患者避免搔抓疱疹部位皮肤，休息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦。勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥皂。忌食辛辣刺激性食物。带状疱疹后神经痛(PHN)指带状疱疹皮损消退后，受累区皮肤疼痛持续3个月以上。发生率：约10%的带状疱疹患者会出现PHN，老年患者更易发生。特点：可表现为烧灼样的深部疼痛、针刺样痛或者电击样痛，还可出现异常性疼痛、感觉异常、感觉迟钝、痛觉超敏等，一部分患者甚至出现难以忍受的瘙痒。PHN发病机制PHN病因不明，目前认为机体免疫功能下降是导致PHN发病的重要原因。国内外相关研究表明PHN发病一方面与周围神经病变有关，表现为周围神经干炎症及神经损伤后传导异常；此外与中枢神经异常有关，初步认为是丘脑对疼痛调制环路的功能改变有关。

PHN属于神经病理性疼痛，痛苦程度高、临床表现复杂多样电击样痛针刺样痛电击样痛撕裂样痛针刺样痛烧灼样痛PHN的诊断①既往有带状疱疹病史，临床治愈后出现疼痛持续3个月以上；②有明显按神经支配区域分布的痛觉、触觉异常，局部可有色素沉着；③疼痛的性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛；PHN的诊断④患区内有明显的神经受损后其他不适感：如痒感、紧束感、蚁行感等；⑤患者心理负担沉重，情绪抑郁。PHN的治疗药物治疗物理疗法神经阻滞神经毁损阿斯品林：300-600mg，PO，需要时Q4h（儿童禁用）对乙酰氨基酚：0.5-1g，PO，需要时Q4-6h，每天最大剂量4g

注意：老年人服用NSAID发生胃肠道毒性的风险较大，建议大于65的老年患者使用特殊的COX-2抑制剂较为安全。PHN药物治疗—NSAIDSPHN药物治疗—TCAs

三环类抗抑郁药（TCAs）是治疗PHN最有效的药物之一，约40%-65%的患者对TCAs有效。它不仅能改善患者的抑郁状态，而且通过抑制去甲肾上腺素和5一羟色胺等递质再摄取减轻患者的疼痛。早期开始治疗更易成功，达到明显的治疗效果常需数周，TCAs在患者疼痛减轻或消失后不宜立即停药，需继续使用3-6周巩固疗效。PHN药物治疗—加巴喷定加巴喷丁(Gabapentin)是一种新型抗癫痫药，有研究表明，加巴喷丁可作用于脊髓后角神经元突触后钙离子通道，从而阻断神经病理性疼痛产生，对治疗PHN的异常性痛、烧灼样痛疗效确切，通常服用剂量为开始每天300mg一次，依据耐受和反应情况，可逐步增至每天三次，PHN药物治疗—辣椒素辣椒素是从红辣椒中提取的可用于疼痛、瘙痒以及炎症的局部治疗，其作用机制是通过促进周围神经P物质的释放，耗竭神经递质贮存，从而减少或消除疼痛刺激向中枢的传递。在减轻患者疼痛的同时，还有一定的镇静作用。PHN药物治疗—普瑞巴林具有氨基的酸类化合物与天然神经递质类似容易透过血脑屏障，到达脊髓与大脑靶点不激活GABA受体右侧链与靶点结合发挥药理作用

S-(+)-3-异丁基GABAH3N+O(S)OPHN药物治疗—镇痛药若上述药物治疗效果不理想，可考虑使用曲马多、吗啡等麻醉镇痛药，但需要在疼痛医师或有经验的专科医师监测下使用。物理疗法电疗法光疗法（红外线、紫外线、激光)超声波疗法磁疗法蜡疗法其中氦氖激光治疗带状疱疹后神经痛应用广泛。神经阻滞通过注射微量的麻醉及神经营养药物，有效阻断疼痛信号向中枢的传递，使疼痛症状得到有效缓解或消失。具体包括局部浸润、椎旁神经阻滞、硬膜外阻滞及交感神经阻滞。常用药物包括利多卡因、布比卡因、地塞米松等。目前神经阻滞治疗尚缺乏有利的循证医学证据。神经毁损对难治的PHN采用各种疗法无效时，可考虑神经毁损术，常用药物包括乙醇、丝裂霉素、盐酸阿霉素、亚甲蓝等。不过治疗技术要求