动脉溶栓-尿激酶课件

动脉溶栓

动脉溶栓1动脉溶栓——尿激酶课件2动脉溶栓——尿激酶课件3溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上时，脑神经功能不受明显影响；当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程度的神经功能缺损；当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。4中性治疗静脉溶栓动脉溶栓死亡率重残率选择：具体情况，具体分析中性治疗死亡率重残率选择：具体情况，具体分析5纳入标准无严重的心脏、肝肾疾患有明显的神经功能障碍，并且逐渐加重，临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶，且排除脑出血或其它明显的颅内疾患，（NIHSS评分：4-25分）凝血四项检查，无出血倾向；无血液病史发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据），发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）频繁发作TIA，经内科治疗不能控制部分因为房颤或其它原因造成的脑栓塞家属同意纳入标准无严重的心脏、肝肾疾患6经动脉溶栓治疗相对排除标准年龄超过75岁近6个月有脑梗死、胃肠道或泌尿生殖系统出血近3个月有急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心衰近6周有外科手术、分娩、器官活检及躯体严重外伤有血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎以及严重肝肾功能不全孕妇应用抗凝剂治疗前收缩压超过180mmHg、或舒张压超过90mmHg经动脉溶栓治疗相对排除标准年龄超过75岁7经动脉溶栓治疗绝对排除标准

单纯感觉障碍或共济失调

临床表现很快出现明显改善活动性颅内出血出血素质或出血性疾病颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或可疑的SAH2个月内有出血史2个月内有颅内或脊柱手术、外伤史治疗前收缩压超过200mmHg、或舒张压超过110mmHg

血管造影显示近段大血管完全闭塞者家属不同意经动脉溶栓治疗绝对排除标准单纯感觉障碍或共济失调8由于患者并发基础疾病、血管发育、内源性抗缺血/缺氧能力的差异性，单一溶栓治疗时间窗使很多患者失去溶栓治疗机会，部分患者虽在因溶栓治疗时间窗内接受溶栓治疗，同样导致病情加重，甚至死亡。建立更为科学的溶栓治疗适应症标准，成为脑梗塞溶栓治疗迫切需要解决的问题。由于患者并发基础疾病、血管发育、内源性抗缺血/缺氧能力的差9治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治疗。股动脉穿刺成功后，静脉注射肝素50U/Kg全身肝素化，以后每小时追加1000U。首先行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端或血栓内，脑皮质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入尿激酶。治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治10尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min），每注射10万U即通过微导管进行一次超选择血管造影；如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓，如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U。尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推11rt-PA静脉内rt-PA约0.6mg/Kg(最大60mg），然后行血管造影，如果：1）未见血栓，则不用动脉内溶栓2）仍见到血栓，则动脉内溶栓（rt-PA溶栓，最大量22mg）rt-PA静脉内rt-PA约0.6mg/Kg(最大60mg）12治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血13术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg；监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/14术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为100mg/d，长期服用；术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml15一.建立静脉通道.生命征监测.控制血压.吸氧.导尿.碘过敏试验.必要时加用镇静剂.二.物品准备:1.手术单2.器械包3.碘伏消毒液4.欧乃派克5.导管鞘包6.造影导管7.鞘管.导管加压滴注装置2.8.肝素注射9.尿激酶10.鱼精蛋白注射液一.建立静脉通道.生命征监测.控制血压.吸氧.导尿.碘过敏16腹股沟消毒铺巾2.18G穿剌针作股动脉穿剌.置5F鞘管.接通点滴装置3.全身肝素化4.5F猪尾导管先接加压点滴装置排空后经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上造影5.插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘.6.改用5F单弯接加压滴管排空后经鞘管插入;选择责任病灶侧ICA正侧位.VBA正侧位.必要时顺序行全脑血管造影.对病变部位作出诊断和治疗评估腹股沟消毒铺巾对病变部位作出诊断和17选定责任动脉.将导管送至梗塞部位.如有困难或危险应尽量靠近接泵溶栓(尿激酶10ml/h)1.溶栓过程中注意观察病情变化.病情好转后即停止.2.间中复查造影.溶通即停.3.尿激酶总量不超过期70

万单位,够量后停.4.病入有出血表现即停.选定责任动脉.将导管送至梗塞接泵溶栓1.溶栓过程中注意观察病181.拔管压迫2.带管回病房术后处理1.抗凝.抗血小板药物治疗.2.给予钙离子拮抗剂.3.扩溶.提高脑灌注.4.溶栓后24小时复查DSA.CT.

支架植入者予抵克力得50Mg+阿司匹林300ng1.拔管压迫术后处理19动脉溶栓——尿激酶课件20动脉溶栓的疗效评价闭塞血管的再通；临床症状的恢复和转归；血管再闭塞动脉溶栓的疗效评价闭塞血管的再通；21闭塞血管再通与以下因素有关：1.严格把握适应证和治疗时间窗；2.迅速判定闭塞血管，减少发病至给药的时间；3.与操作过程有关。需要强调的是，溶栓后血管再通并不意味着预后良好，血流恢复也并不能代表功能恢复；反之，虽然溶栓后血管未能完全再通，但可能因溶栓后侧枝循环建立而能取得良好的临床疗效。闭塞血管再通与以下因素有关：22临床症状的恢复和转归动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺血脑组织的血液供应得到及时恢复，从而改善患者的功能转归。临床症状的恢复和转归动脉溶栓的血管再通率高于静脉溶栓，能使缺23血管再闭塞急诊溶栓后的血管再闭塞率可高达70%，使溶栓治疗前功尽弃。原因：可能与术后抗凝和抗血小板治疗强度不够；或术中导管刺激引起血管痉挛有关因此，血管再通后及时应用抗凝药、抗血小板药和钙通道阻滞药至关重要。血管再闭塞急诊溶栓后的血管再闭塞率可高达70%，使溶栓治疗24溶栓后有症状脑出血发生率可达10.9-32%，病死率高达83-86%。原因：终末血管闭塞的出血发生率较高，主要是由于其侧枝循环较少，如果闭塞时间较长，内皮细胞就会受到破坏，随之出血渗漏或破裂，而动脉局部溶栓加速了这一出血机制的转化。与溶栓治疗时间窗的延迟和溶栓药的种类和剂量有关溶栓后有症状脑出血发生率可达10.9-32%，病死率高达8325据文献报道，发病后6h内动脉溶栓的脑出血发生率为10.9-32%，6-8h溶栓则高达53%。据文献报道，发病后6h内动脉溶栓的脑出血发生率为10.9-326总结动脉溶栓治疗脑动脉血栓形成是一种行之有效的方法，能提高闭塞血管的再通率，改善急性期临床症状和远期预后。可在有条件的医院审慎开展总结动脉溶栓治疗脑动脉血栓形成是一种行之有效的方法，能提高闭27动脉溶栓

动脉溶栓28动脉溶栓——尿激酶课件29动脉溶栓——尿激酶课件30溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上时，脑神经功能不受明显影响；当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程度的神经功能缺损；当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。溶栓治疗的时间依据神经细胞对缺血极为敏感。31中性治疗静脉溶栓动脉溶栓死亡率重残率选择：具体情况，具体分析中性治疗死亡率重残率选择：具体情况，具体分析32纳入标准无严重的心脏、肝肾疾患有明显的神经功能障碍，并且逐渐加重，临床高度怀疑脑梗死，CT无低密度灶，且排除脑出血或其它明显的颅内疾患，（NIHSS评分：4-25分）凝血四项检查，无出血倾向；无血液病史发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（II级推荐，B级证据），发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后在有条件的医院进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）频繁发作TIA，经内科治疗不能控制部分因为房颤或其它原因造成的脑栓塞家属同意纳入标准无严重的心脏、肝肾疾患33经动脉溶栓治疗相对排除标准年龄超过75岁近6个月有脑梗死、胃肠道或泌尿生殖系统出血近3个月有急性心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎、急性心包炎及严重心衰近6周有外科手术、分娩、器官活检及躯体严重外伤有血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎以及严重肝肾功能不全孕妇应用抗凝剂治疗前收缩压超过180mmHg、或舒张压超过90mmHg经动脉溶栓治疗相对排除标准年龄超过75岁34经动脉溶栓治疗绝对排除标准

单纯感觉障碍或共济失调

临床表现很快出现明显改善活动性颅内出血出血素质或出血性疾病颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤或可疑的SAH2个月内有出血史2个月内有颅内或脊柱手术、外伤史治疗前收缩压超过200mmHg、或舒张压超过110mmHg

血管造影显示近段大血管完全闭塞者家属不同意经动脉溶栓治疗绝对排除标准单纯感觉障碍或共济失调35由于患者并发基础疾病、血管发育、内源性抗缺血/缺氧能力的差异性，单一溶栓治疗时间窗使很多患者失去溶栓治疗机会，部分患者虽在因溶栓治疗时间窗内接受溶栓治疗，同样导致病情加重，甚至死亡。建立更为科学的溶栓治疗适应症标准，成为脑梗塞溶栓治疗迫切需要解决的问题。由于患者并发基础疾病、血管发育、内源性抗缺血/缺氧能力的差36治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治疗。股动脉穿刺成功后，静脉注射肝素50U/Kg全身肝素化，以后每小时追加1000U。首先行全脑血管造影，导管尽快超选择插入初步判断责任病灶，确定动脉闭塞部位，了解侧枝循环情况。微导丝引导下将微导管送至血栓近端或血栓内，脑皮质血管闭塞者仅将微导管置入颈内动脉或椎动脉内，然后通过微导管注入尿激酶。治疗方法按脑血管造影术常规术前准备后送导管室进行动脉溶栓治37尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min），每注射10万U即通过微导管进行一次超选择血管造影；如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓，如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U。尿激酶使用方法25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推38rt-PA静脉内rt-PA约0.6mg/Kg(最大60mg），然后行血管造影，如果：1）未见血栓，则不用动脉内溶栓2）仍见到血栓，则动脉内溶栓（rt-PA溶栓，最大量22mg）rt-PA静脉内rt-PA约0.6mg/Kg(最大60mg）39治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。治疗方法经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血40术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg；监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。术中和术后管理术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/41术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为100mg/d，长期服用；术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。术后给予抗凝药和抗血小板药2d内皮下注射低分子肝素0.4ml42一.建立静脉通道.生命征监测.控制血压.吸氧.导尿.碘过敏试验.必要时加用镇静剂.二.物品准备:1.手术单2.器械包3.碘伏消毒液4.欧乃派克5.导管鞘包6.造影导管7.鞘管.导管加压滴注装置2.8.肝素注射9.尿激酶10.鱼精蛋白注射液一.建立静脉通道.生命征监测.控制血压.吸氧.导尿.碘过敏43腹股沟消毒铺巾2.18G穿剌针作股动脉穿剌.置5F鞘管.接通点滴装置3.全身肝素化4.5F猪尾导管先接加压点滴装置排空后经鞘管送入股动脉达主动脉弓行弓上造影5.插入导丝挺直猪尾管后退出管鞘.6.改用5F单弯接加压滴管排空后经鞘管插入;选择责任病灶侧ICA正侧位.VBA正侧位.必要时顺序行全脑血管造影.对病变部位作出诊断和治疗评估腹股沟消毒铺巾对病变部位作出诊断和44选定责任动脉.将导管送至梗塞部位.如有困难或危险应尽量靠近接泵溶栓(尿激酶10ml/h)1.溶栓过程中注意观察病情变化.病情好转后即停止.2.间中复查造影.溶通即停.3.尿激酶总量不超过期70

万单位,够量后停.4.病入有出血表现即停.选定责任动脉.将导管送至梗塞接泵溶栓1.溶栓过程中注意观察病451.拔管压迫2.带管回病房术后处理1.抗凝.抗血小板药物治疗.2.给予钙离子拮抗剂.3.扩溶.提高脑灌注.4.溶栓后24小时复查DSA.CT.

支架植入者予抵克力得50Mg+阿司匹林300ng1.拔管压迫术后处理46动脉溶栓——尿激酶课件47动脉溶栓的疗效评价闭塞血管的再通；临床症状