健康体检表模版

附件4健康体检表模版姓名： 编号□□口一□□口□口本检日期 年 月 日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0〜3分） 2轻度依赖（4〜8分）□3中度依赖（9〜18分）4不能自理（》19分）老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性 口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳•总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼 口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间 年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口/□/□

吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 口日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常孑4每天 口日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 岁 口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否 口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒□吟4黄酒5其他 口/□/□/职业病危害因素接触史1无2有（工种 从业时间 年）□毒物种类粉尘 防护措施1无2有□放射物质 防护措施1无2有□物理因素 防护措施1无2有□化学物质 防护措施1无2有□其他 防护措施1无2有脏器功能口 腔口唇1红润2苍白齿列1正常2缺齿咽部1无充血2充3发绀4皲裂5疱疹□f 1 3龋齿 1 4义齿（假牙）'血3淋巴滤泡增生□□视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见 口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 口查体眼底*1正常2异常 口皮肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他 口巩膜1正常2黄染3充血4其他 口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 口肺桶状胸：1否 2是 口呼吸音：1正常2异常 口

罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率 ；次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有口包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□口/□/□/外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口妇科*宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*血常规*血红蛋白其他g/L白细胞X109/L血小板X109/L辅助检查尿常规*尿蛋白其他尿糖尿酮体 尿潜血空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常口尿微量白蛋白*mg/dL

大便潜血*1阴性2阳性 口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性 口肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 pmol/L结合胆红素 pmol/L肾功能*血清肌酐 pmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常2异常 口B超*1正常2异常 口宫颈涂片*1正常2异常 口其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是气虚质1是2倾向是 □阳虚质1是2倾向是 □阴虚质1是2倾向是 □痰湿质1是2倾向是 □湿热质1是2倾向是 □血瘀质1是2倾向是 □气郁质1是2倾向是 □特秉质1是2倾向是 □现存主要健康冋题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他 口/□/□/□肾脏疾病/未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他 口/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他 口/□/□/□/m血管疾病/未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 口/□/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障 口戸/□神经系统疾病5其他1未发现2有

其他系统疾病1未发现2有 口住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依1规律2间I€从性断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健