宫颈癌的防治进展

宫颈癌的防治进展我们不能够保证——女性不感染HPV，但我们能够保证——女性不患子宫颈癌前言宫颈癌是妇科第一大恶性肿瘤，位居妇科三大恶性肿瘤之首，宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌。位居女性恶性肿瘤第二位，仅次于乳腺癌，严重危害女性健康。宫颈癌是由人乳头瘤病毒HPV感染引起的，是目前所有癌症中唯一病因明确，唯一可以早期预防治疗，唯一可以彻底根除的癌症。从癌前病变发展成宫颈癌大约需十年时间。许多国家都制定了宫颈癌防治工程及专门的法律以保障宫颈癌的免费筛查。我国作为宫颈癌占全球1/3的国家，于2007年制订了宫颈癌防治工程（图）。作为护士同时作为女性的我们，首先要对宫颈癌防治知识的知晓率达到100%，以保障我们女性不患宫颈癌。今天讲课的目的只有一个：就是如何保证我们女性不患宫颈癌。中国宫颈癌防治工程：工程目标（2007-2016）十年内使所覆盖人群对宫颈癌防治知晓率达到90%以上，十年内使所覆盖人群宫颈癌死亡率降低30%，十年内使所覆盖人群宫颈癌发病率降低50%。2007年7月正式启动宫颈癌的流行病学和防治现状每年全球大约有50万左右的新发病例，占所有癌症新发病例的5%80%的病例发生在发展中国家50%的病例发生在亚洲我国每年有新发病例15万左右，约占全球的1/3，并呈年轻化及上升趋势。年轻妇女宫颈癌的发病以每年2%-3%的速度增长每年死于宫颈癌全球23万，我国约3-5万。宫颈癌的流行病学和防治现状我国宫颈癌高发地区多见，特别是西部高发年龄60年代53岁，90年代42岁，35岁以下者80年代4.8%，现达34.1%，有资料显示，我国25岁以上妇女从未做过宫颈防癌检查的人数超过70%病因——人乳头瘤病毒（HPV）感染是主要因素70年代末zurHausen楚尔•豪森首先提出HPV与宫颈癌发病可能有关的假想1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活组织中存在HPV颗粒研究表明HPV可以在99.9%的宫颈癌患者中发现HPV感染使宫颈癌的相对危险性增加250倍1995年国际研究机构专题讨论会通过——HPV感染是宫颈癌的主要病因，特别是高危型、持续性感染是发生子宫颈癌的必要条件，HPV阴性者几乎不会发生子宫颈癌。2008年10月哈拉尔德•楚尔•豪森是德国病毒学教授。他用了十多年时间终于发现某些类型的HPV就是宫颈癌的病原体，这一发现为开发出宫颈癌疫苗打下了基础。——HPV与宫颈癌的关系明确——宫颈癌是目前所有癌症中唯一病因明确唯一可以早期预防治疗唯一可以彻底根除的癌症宫颈癌发生的基本因素:HPVinfection

HPV是被消除？还是促成宫颈癌

HPV型别、HPVDNA含量、宿主的免疫功能有关

其他高危因素—性行为方式、重复STD（性传播疾病）、HSV-II（单纯疱疹病毒II型）、HCMV（人巨细胞病毒）感染等有关HPV的分型目前确定的HPV型别约110种，35种涉及生殖感染，20种与肿瘤相关，与宫颈癌及癌前病变相关的高危型有15种根据其致病性低危型:HPV-6,11，42，43，44一般不诱发癌变，可引起尖锐湿疣高危型:HPV-16,18,31，33,35，39，45，51，52，56，58可诱发癌变鳞癌HPV16腺癌HPV18型各国、各地区致癌HPV种类有差别1、主要是经性行为传播

女性在其初次性交的第一个10年HPV累计感染率高达50-80%

感染结局：最常见的是没有明显的临床症状

这种感染通常是“一过性”的

或称“一过性HPV携带状态”

多数可以清除（ClearaneofHPV）

平均时间为8个月

2、直接皮肤接触

3、母婴传播：感染的潜伏期：低危型HPV平均是48个月，高危型HPV大概是8个月高危因素性行为方式多个性伴侣、性生活紊乱、不卫生性行为、初次性生活过早、早年分娩等与宫颈癌的发生有关。性生活过早（指１6岁前即有性生活）的妇女，其宫颈癌的发病率较１6岁以后开始性生活的要高４倍。此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激比较敏感，易导致宫颈癌。性生活开始早且患有梅毒、淋病等性传播性疾病，发病较正常妇女高６倍；高危男子是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患宫颈癌。其他因素:遗传因素、口服避孕药、多孕多产、吸烟、营养因素、社会经济地位、教育等与宫颈癌的发生有关。应用屏障避孕法者有一定的保护作用。宫颈组织学特性是发生宫颈癌的病理学基础：宫颈上皮由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。两者的交接部位在宫颈外口，称原始鳞-柱状交接部。转化区及其形成青春期后在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管黏膜组织外移，使原始鳞-柱状交接部外移。此后宫颈阴道部外移的柱状上皮在阴道酸性环境或致病菌作用下，由原始鳞-柱状交接部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，称生理鳞-柱状交接部。转化区(移行带）：原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域称转化区。转化区是最容易感染HPV的鳞状上皮区域，是宫颈鳞状细胞癌最易发生的区域。宫颈癌的癌前病变(宫颈上皮内瘤变CIN）移行带区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质(例如精子、精液组蛋白以及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤样病变（CIN）宫颈癌的癌前病变(CIN)宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。CIN并非单向的病理生理发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。一常可自然消退，二具有癌变潜能，可发展为浸润癌。CIN分级根据异型细胞占据宫颈上皮层内的范围，CIN分为：CINI级(轻度不典型增生），异型细胞局限在上皮层的下l／3；CINⅡ级（中度不典型增生），异型细胞局限在上皮层的下1／3—2／3；CINⅢ级（重度不典型增生），异型细胞几乎累及或全部累及上皮层．即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。级别越高发展为浸润癌机会越多；级别越低，自然退缩机会越多。宫颈癌的形成宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因素作用下可形成CIN。CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。病理（一）鳞状细胞癌80-85%，微小浸润癌肉眼观无明显异常，或类似宫颈柱状上皮异位1、外生型菜花型最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样。组织脆，触之易出血，常累及阴道。2、内生型癌灶向宫颈深部组织浸润，宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，宫颈肥大变硬，呈桶状，常累及宫旁组织。3、溃疡型上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。4、颈管型癌灶发生于宫颈管内，常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。（二）腺癌约占15%，来自宫颈管内，浸润管壁。（三）鳞腺癌同时含腺癌和鳞癌两种成分占3%-5%临床表现症状:早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常，易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下三大症状阴道流血阴道排液晚期症状临床表现阴道流血：早期多为接触性出血（发生在性生活后或妇科检查后）；晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而不同。若侵蚀大血管可引起致命性的大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。临床表现阴道排液：多数患者阴道排液增多，呈白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌灶压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。体征:早期，局部无明显病灶外生型，赘生物内生型，肥大、质硬晚期，凹陷性溃疡，空洞阴道壁赘生物冰冻骨盆诊断：根据病史，症状、体征、细胞学检查、活检——确诊我国宫颈癌的诊断现状：三阶梯诊断技术：细胞学+HPVDNA检测、阴道镜检查、活检病理学检查——金标准细胞学检测许多医院仍沿用60年代制定的宫颈涂片巴士染色，是过去50年最有效的子宫颈癌筛查方法，自发明以来，已减少了70%的宫颈癌假阴性率较高约20%，容易漏诊早期宫颈癌——主要原因：取材质量、涂片质量、诊断主观性等宫颈细胞学筛查新技术的产生——TCT检测，FDA（美国食品及药品管理局）认证宫颈细胞样本的采集——使用一次性宫颈细胞采集器制片技术——薄层液基细胞学报告——2001伯塞斯达（TheBethesdaSystem，TBS）诊断标准，强调细胞病理与临床间的沟通，最重要的是对出现异常细胞指出了可能的原因，这种分类法使细胞学诊断和组织学诊断保持一致TBS诊断标准异常鳞状上皮细胞不典型鳞状细胞（ASC）※意义不明确的不典型鳞状细胞（ASC－US）※不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC－H）鳞状上皮内病变（SIL）※低度鳞状上皮内病变（LSIL）相当于CIN1，较少发展为浸润癌※高度鳞状上皮内病变（HSIL）相当于：CINⅡ和CINⅢ和原位癌，可发展为浸润癌。鳞状细胞癌（SCC）TBS诊断标准异常腺细胞不典型腺细胞（AGC）倾向瘤变的不典型腺细胞腺原位癌（AIS）腺癌宫颈细胞学筛查TCT可用于替代传统巴士涂片，进行宫颈癌及前期病变筛查TCT能非常显著的提高对LSIL及以上病变的检出率TCT能够提高对HSIL及以上病变的检出率达59.7%TCT能非常显著的提高标本质量TCT能够直接作进一步的HPV检测，不需再重复取样，避免了反复取样增加病人的心理负担。宫颈细胞采集应该注意哪些问题1、不可在醋酸白和碘实验之后采集2、检查前48H内不要作阴道冲洗，不要用避孕药膏等阴道内用药3、检查前48H最好不要行性生活4、月经期不可采集标本，月经正常妇女，在月经来潮后10～18d为最佳检查时间5、液基细胞学标本可以用于HPV检测和病原微生物检查6、注意避免交叉污染7、最好在采集细胞前先用棉拭子拭去宫颈口的分泌物HC-II基因杂交捕获系统是目前HPV检测的——最好方法---是提高妇女健康和防治宫颈癌的——一场新革命是目前唯一通过美国FDA认证的可应用于临床的HPV检测方法研究数据总概HPV检测的高敏感性和高阴性预测值提示其可以作为宫颈癌的初筛手段，尤其当HR-HPV阴性联合细胞学阴性时，高度病变或宫颈癌的概率极低（1/1000），而且HPV感染先于肿瘤细胞学改变感染消退也先于细胞学消退HPV(+)的处理目前缺乏良方现今的策略是 “治病-----CIN即 治毒------HPV” 治疗HPV感染造成的病变，并使HPV在一定时间内（12月）清除。阴道镜检查是1925年发展起来的早期诊断宫颈癌的重要的辅助诊断方法阴道镜检查能迅速有效地鉴别宫颈有无病变，准确定位，显著提高了活检的准确率。阴道镜下活检是诊断CIN的金标准大多数国家认为它不适合作为筛查方法理由：缺乏特异性成本较高技术含量高主要是肉眼观察（醋酸白和碘实验）确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法活检部位：宫颈有明显病灶，可直接在病灶取材。无明显可疑病变区的，选宫颈鳞柱交接的3、6、9、12点处取4点组织，或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织做病理颈管诊刮治疗CINI：60%-85%CINⅠ会自然消退，故对满意阴道镜检查者活检证实的CINⅠ并能每6个月复查一次细胞学或高危型HPV-DNA者可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。30%会发展为HSIL，因此应切除可见病变。CINⅡ和CINⅢ：CINⅡ约20%会发展为原位癌，5%发展为浸润癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需治疗。虽可用各种方法治疗CINⅡ和CINⅢ，但较好的治疗方法是宫颈环形电切除术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行子宫全切除术。妊娠合并CIN：妊娠期间，增多的雌激素使柱状上皮外移至宫颈阴道部，转化区的基底细胞出现不典型增生类似原位癌改变；妊娠期免疫功能低下，易患HPV感染。但大部分患者为CINⅠ，仅约14%为CINⅡ和CINⅢ。一般认为妊娠期CIN可观察，产后6周复查后处理。●CIN治疗后总有一定的复发危险，是正常人群的5倍。●方法：4-6月第一次复查肉眼检查细胞学：TCTHPV检测阴道镜？●HPV检测更敏感，特异性与细胞学相同，最佳时间是6-12月一般采用TCT/TCT+阴道镜，每3-6个月1次，1-2次阴性后每年1次；HPV检测，应在治疗后6个月开始，每年1次。随访●宫颈癌治疗后复发50%在1年内，75%-80%在2年内。治疗后2年内应每3个月复查1次；3-5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道刮片细胞学检查、胸透、血常规、SCCA（鳞状细胞癌抗原）检测。预防宫颈癌是可预防、可治愈的的疾病HPV与宫颈癌的关系已获公认，宫颈癌存在癌前病变，从癌前病变发展成宫颈癌大约需十年时间。所以预防和治愈宫颈癌的关键是要进行筛查，及时发现癌前病变，防患于未然，或早期发现宫颈癌并及时恰当处理，治愈率几乎达100%。专家们曾对经过正规治疗的宫颈癌患者的生存状况进行调查，结果表明，宫颈浸润癌的5年生存率只有67%，宫颈早期浸润癌的生存率达90%，而宫颈原位癌的生存率几乎为100%。预防健康教育预防三宝：筛查预防疫苗的使用1、教育1、普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育，凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时就医。2、重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。3、积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，以阻断宫颈浸润癌发生。4、健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，每年1次，做到早发现早诊断早治疗。5、积极治疗中、重度宫颈糜烂。据介绍，许多发达国家都通过制定专门的法律和制度，以保障妇女每1年至3年进行1次乳腺癌和子宫颈癌人群免费筛查。一些发展中国家也将乳腺癌和子宫颈癌人群筛查工作列入妇女保健的重要内容加以实施。适龄妇女今起免费查两癌明年在全市展开

来源：北京晚报2008-01-31“北京双丝带行动”——北京市适龄妇女宫颈癌、乳腺癌免费筛查试点工作今天正式启动。首批试点选择在朝阳、西城、怀柔。在总结经验的基础上，全市15个区县明年将全部开展筛查工作。试点区本市户籍25岁至65岁妇女可进行子宫颈癌免费筛查；本市户籍40岁至60岁妇女进行乳腺癌免费筛查。此外，有关部门还将对筛查出的可疑病历进行诊断、治疗服务，达到早期治疗患两癌妇女的目的。两癌筛查列入了2008年市政府为群众办实事项目，试点工作所需经费有市区两级财政负担。2009年——“在农村妇女中开展妇科疾病定期检查”短短16个字，为约2亿农村妇女和家庭带来的是巨大的福音！短短16个字，给群众带来的实惠既广泛又长久，这是民心工程！也是和谐工程，平安工程！短短16个字，蕴含着人民群众的热切期盼！2009年6月18日卫生部副部长张茅宣布：2009-20112宫颈癌的筛查美国癌症协会（2002年）提出宫颈癌筛查的策略开始筛查：初次性生活后3年，但首次筛查不能晚于21岁停止筛查：≥70岁，且至少3次结果正常或10年内无异常，已行非宫颈癌全子宫切除术的妇女间隔时间：≤30岁，传统涂片者1年1次，或液基细胞学者2年1次