11肾功能不全 课件

肾功能衰竭病理生理学教研室RenalFailure患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（++），尿比重1.015(～之间

)，尿钠64mmol/L(正常值＜5mmol·kg-1／d

)

，血肌酐809ummol/L(44-133µmol/L

)

，尿素氮mmol/L(

)。ClinicalExample2.患者少尿、无尿的机制是什么？患者治疗后出现少尿、无尿的原因是什么？Questions3.少尿、无尿对机体有什么影响？PeritubularcapillaryRenaltubuleH2OH2OH2OUrine

肾小球滤过

Glomerularfiltration

肾小管重吸收

Tubularreabsorption

肾小管分泌

TubularsecretionFlowoffiltrateRenalcorpuscle

尿液排泄

UrinaryexcretionPhysiologicalFunctionoftheKidneys1.泌尿功能维持水、电解质和酸碱平衡

2.内分泌功能排出代谢废物及毒物肾功能衰竭概念ConceptofRenalFailure各种原因导致肾功能严重障碍,造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍第一节

急性肾功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF各种原因导致肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。急性肾功能衰竭的概念ConceptofAcuteRenalFailureCauseType肾前因素（PrerenalCauses)肾前性急性肾功能衰竭(PrerenalARF)肾性因素（IntrarenalCauses)肾性急性肾功能衰竭(IntrarenalARF)肾后因素（PostrenalCauses)肾后性急性肾功能衰竭(PostrenalARF)一、病因与类型肾前性------见于各型休克的早期（循环衰竭）。

由失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因引起。肾性------由肾实质的器质性病变引起。急性肾小管坏死（1）长时间肾缺血和再灌注损伤

---50%，有基底膜破坏

（2）肾毒物---45%，基底膜破坏多不破坏工业性---重金属（铅、汞、砷、锑等）、有机物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）医源性---抗生素（新霉素、卡那霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、碘造影剂生物性---蛇毒、生鱼胆、肌红蛋白和血红蛋白等（3）体液因素---低钾；高钙；高胆红素2.肾脏本身疾患

------5%，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等。肾后性（尿路梗阻）指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）堵塞引起的急性肾衰。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大、创伤等。(三)分类

ARI分为两种类型：⑴少尿型；非少尿型⑵功能性；器质性少尿型少尿期；多尿期；恢复期(一)肾前性急性肾功能衰竭PrerenalAcuteRenalFailure有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓

GFR↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)functionalrenalfailureGFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)renalfailure(二)肾性急性肾功能衰竭IntrarenalAcuteRenalFailure肾小球疾患肾间质疾患急性肾小管坏死肾实质损害GFR↓肾后性急性肾功能衰竭(阻塞性肾衰)肿瘤粘连等结石肾以下尿路梗阻(三)肾后性急性肾功能衰竭PostrenalAcuteRenalFailure二、发病机制PathogenesisGlomerularFiltrationRate(GFR)肾小球滤过率肾血流量肾小球有效滤过压肾小球滤过膜通透性与面积NetFiltrationPressureBloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)-32mmHginCapsularpressure(CP)-18mmHginNetfiltrationpressure(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP10out18in（一）肾小球因素(Glomerularfactor)肾血流减少肾小球病变InferiorvenacavaAdrenal

glandKidneyAortaUreterBladderUrethra正常安静情况下，两肾血流量占心输出量20%～30%，约1200ml/min.CortexMedulla94%6%血流量85%15%肾单位的结构肾小囊近曲小管髓畔降支髓畔升支远曲小管集合管通肾小盏肾小球肾血流自身调节RBF&GFR不变BP80~160mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节1.肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管持续收缩肾血流减少2.肾血管收缩

体内儿茶酚胺增加肾素-血管紧张素系统激活

激肽和前列腺素合成减少ContractionofRenalBloodVessel

内皮素合成增加肾血流减少休克创伤肾中毒肾皮质外层血流↓皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高交感-肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺(CA)↑

体内儿茶酚胺增加SympatheticnervefiberJuxtaglomerularcellsAfferentarterioleMaculadensaSmoothmusclecellsDistaltubuleMesangialcellsEfferentarteriolePodocytesTheJuxtaglomerularApparatus(肾小球旁器)肾小动脉收缩血管紧张素II↑近球细胞肾素分泌↑交感神经兴奋有效循环血量↓肾缺血与中毒Na+重吸收↓远曲小管液Na+↑刺激致密斑RBF&GFR↓入球小动脉管壁张力↓肾灌注压↓

肾素-血管紧张素系统激活肾血流减少3.肾血管内皮细胞肿胀肾缺血肾缺血-再灌管腔狭窄内皮肿胀肾血流量↓钠泵失灵氧自由基肾血流减少4.肾血管内凝血（肾脏血液流变学的变化）血流阻力↑肾血流量↓肾血流减少血液黏滞度↑白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚红细胞集聚和变形↓血小板集聚急性肾炎狼疮性肾炎肾小球受累的疾病滤过面积↓GFR↓肾小球病变（二）肾小管因素(Tubularfactor)肾缺血肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血与挤压综合征Hb、Mb形成管型药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高GFR1.肾小管阻塞UrineflowDenudedtubularmembraneInjuredtubularcellsObstructionfromdebrisandnecroticcells原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap.肾小管供血↓急性肾小管坏死伴基底膜断裂肾中毒持续肾缺血压迫肾小管加重肾小管阻塞原尿反流RefluxofUrine2.原尿回漏三、机能与代谢变化FunctionalandMetabolicAlterations（一）少尿型急性肾功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure1.少尿期

OliguricPhase（1）尿的变化

AlterationofUrine尿量

少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)尿成分

与肾小管损害有关尿比重（正常人尿比重为～之间

；正常值为每高倍视野红细胞＜3个，白细胞＜5个，管型偶见

；正常人每日尿量1500～2000毫升，

夜尿量占1／3

）

功能性肾衰器质性肾衰尿比重>1.020<1.015尿渗透压>500mmol/L<400mmol/L尿钠含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白与镜检正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量↑症状改善尿量持续↓症状恶化功能性肾衰与器质性肾衰区别

(2)水中毒WaterIntoxication少尿、无尿肾排水↓分解代谢↑内生水↑输液过多血容量↑水中毒(3)高钾血症Hyperkalemia尿排钾↓

摄入钾↑

分解代谢↑

，细胞内钾释放↑

酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外(4)代谢性酸中毒MetabolicAcidosisGFR酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒（5）氮质血症Azotemia肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。

概念血浆尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

常用指标内生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr

)Ccr为120～80ral／rain表示肾功能正常血浆肌酐

(serumcreatinine,SCr)

44-133umol/L

2.多尿期DiureticPhase标志：尿量>400ml/d肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管阻塞解除浓缩功能尚未恢复代偿性排出更多溶质,渗透性利尿肾脏代偿性排出体内多余水分UreaH2OUrine3.恢复期

RecoveryPhase（二）非少尿型急性肾功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure无明显少尿(400～1000ml/d)

尿比重低尿钠含量低有氮质血症多无高钾血症主要特点四、防治的病理生理基础Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment(一)治疗原发病

(Treatmentofprimarydiseases)(二)对症治疗

(Treatmentaccordingtosymptoms)严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法血液透析肾活检病理：肾小球无明显病变，肾小管上皮细胞重度弥漫性变性、崩解，并有再生，管腔内可见细胞碎片和管型，肾间质弥漫性水肿。ClinicalExample(Cont΄d)NephrotoxicdrugsOliguriaevenanuriaEdema,azotemia,proteinuria,etcAcutetubularnecrosisRefluxofurineTubularobstruction第二节慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成：

代谢废物潴留水、电解质与酸碱平衡紊乱肾内分泌功能障碍慢性肾功能衰竭的概念ConceptofChronicRenalFailure一、病因肾疾患（慢性肾小球肾炎最多）肾血管疾患尿路慢性梗阻Causes今年资料表明：糖尿病肾病和高血压病为主要原因二、疾病进程ClinicalCourse图示(一)代偿期

受损肾单位不超过50%

CCr在正常30%以上无氮质血症无临床症状CompensationPhase肾功能不全期stageofrenalinsufficiency(二)失代偿期肾功能衰竭期stageofrenalfailure尿毒症期

StageofuremiaDecompensationPhase

受损肾单位约为75%

CCr降至正常的25%~30%

轻、中度氮质血症多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期StageofRenalInsufficiency受损肾单位约为90%CCr降至正常的20%~25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期StageofRenalFailureCCr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期StageofUremia三、发病机制Pathogenesis（一）健存肾单位学说IntactNephronHypothesis慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)NumberofIntactNephronsGFR（二）肾小球过度滤过学说GlomerularHyperfiltrationHypothesis健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化

（三）矫枉失衡学说机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。Trade-offHypothesis失衡矫枉GFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨质脱钙骨磷释放(四)肾小管-间质损伤RenalTubulointerstitialDamage间质细胞、肾小管受损间质纤维化、肾小管萎缩慢性肾疾病毒素、代谢性和遗传性四、机能与代谢变化Functional&MetabolicAlterations(一)泌尿功能障碍Urinarydysfunction少尿、无尿oliguria,anuria1.尿量urinevolume夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d为多尿慢性肾疾患部分肾单位破坏髓袢功能受损浓缩功能障碍健存肾单位代偿原尿溶质↑渗透性利尿血流↑原尿流速↑水重吸收↓多尿2.

尿比重和渗透压UrineSpecificGravity&Osmolality早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿尿浓缩、稀释功能均丧失晚期等渗尿低渗尿:最高仍＜1.020等渗尿:固定于1.008～1.012正常:1.002～1.0353.尿液成分urinecomponents蛋白尿血尿脓尿（二）氮质血症

早期：不明显晚期：严重，以尿素增多为主（Azotemia）（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱Water，Electrolytes&Acid-baseDisturbances浓缩和稀释功能障碍水代谢调节能力降低进水不足致脱水进水过量致水潴留1.水代谢紊乱DisturbanceofWaterMetabolism健存肾单位尿流速加快,钠重吸收↓渗透性利尿使钠重吸收↓甲基胍蓄积，抑制钠重吸收2.钠代谢紊乱“失盐性肾”，尿钠含量高。DisturbanceofSodiumMetabolism3.钾代谢紊乱DisturbanceofPotassiumMetabolism摄入不足呕吐腹泻失钾长期排钾利尿剂⑵低钾血症Hypokalemia尿少而摄入多代谢性酸中毒组织分解代谢增强长期留钾利尿剂⑴高钾血症Hyperkalemia⒋钙磷代谢紊乱DisturbancesofCalcium&PhosphateMetabolism高血磷(hyperphosphatemia)低血钙(hypocalcemia)肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

高血磷(hyperphosphatemia)

①GFR降低；

②低钙；

③PTH增多低血钙(hypocalcemia)

①高磷；

②1，25-（OH）2D3不足

③磷酸钙；

④毒物损伤肠道影响钙磷吸收。CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓

肠道吸收钙↓骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙晚期：GFR极低,固定酸排出↓

产氨排氢障碍

5.代谢性酸中毒早期：肾小管重吸收HCO3-

↓；

继发性PTH分泌增多，抑制CA（MetabolicAcidosis）（四）肾性高血压RenalHypertension肾脏疾病GFR↓↓血容量↑心输出量↑钠水排出↓高血压肾血流量↓肾素分泌↑RAAS↑外周阻力↑肾实质破坏PGA2↓PGE2↓ALD毒物抑制血小板第三因子释放血小板粘着和聚集功能减弱（五）出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致HemorrhagicTendency促红细胞生成素减少血中毒性物质抑制骨髓造血系统毒物抑制血小板功能毒物破坏红细胞增多毒物引起肠吸收铁和蛋白等减少（六）肾性贫血RenalAnemia第三节尿毒症急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状的综合征。尿毒症的概念ConceptofUremia一、尿毒症毒素来源

---主要来源则是蛋白质代谢产物。①②③④分类1.小分子毒素分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等。2.中分子毒素分子量500~~5000，正常代谢产物蓄积、