合理使用药物-李晓娟-课件

抗菌药物的临床合理应用

药剂科临床药学室李晓娟主要内容一.抗菌药物使用基本原则二.抗菌药物的分类及作用特点三.基本药物单品种分述一、抗菌药物使用基本原则1、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原菌，根据病原菌的种类及药敏结果选择药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药5、尽量应用序贯疗法，即感染得到稳定或控制后，由肠外给药改为生物利用度相对较高的口服给药。6、了解、掌握抗菌药物使用禁忌证和与其他药物的相互作用，减少不良反应的发生。二、抗菌药物的分类一、杀菌剂：

1、繁殖期杀菌剂

β-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类。非典型β-内酰胺类：单胺环类、头霉素类、碳青酶稀类。

2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、糖肽类、磷霉素类、利福霉素类。二、抑菌剂：

大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类、磺胺类（慢速）二、抗菌药物对细菌的作用机制

β-内酰胺类药物是指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗菌药物。β-内酰胺环是维持抗菌活性的最基本结构。β-内酰胺类药物的定义与细菌青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁合成，使菌体失去渗透性屏障而膨胀、裂解。激活自溶酶，细菌破裂死亡。作用机制1、青霉素【适应证】用于敏感菌所致的各种感染。溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、心内膜炎、丹毒、和产热如等。肺炎链球菌引起的肺炎、支气管炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症等。梭状芽孢杆菌引起的破伤风和气性坏疽。【药代动力学】不耐酸，不易口服；易透入有炎症的组织，不易透入眼、骨组织、无血供区域和浓腔中，难易透过血脑屏障，血消除半衰期为30分钟，肾功能减退者可延长至2.5—10小时，19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄。1、青霉素【药物相互作用】1、与丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素类药物的排泄，使血液浓度升高，作用增强，但毒性反应也增加。2、与四环素、红霉素、氯霉素和磺胺类等抑菌药合用，可降低本品抗菌作用。3、与华法令合用，可加强抗凝血作用。4、同时服用避孕药，可能影响避孕效果。2、阿莫西林【药理作用】对溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、粪肠球菌等革兰阳性球菌，对大肠埃希菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌及幽门螺杆菌具有良好抗菌作用。【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道、尿路和胆道感染以及伤寒、钩端螺旋体病等。与克拉霉素、奥美拉唑三联用药可用于根除胃、十二指肠幽门螺杆菌。第1代头孢菌素1.对于产青霉素酶的葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿链球菌等革兰氏阳性菌良好的抗菌作用。2.对革兰氏阴性杆菌作用差，注射剂有不同程度的肾毒性，并不易透过血脑屏障；3.对β-内酰胺酶不稳定。第2代头孢菌素对革兰氏阳性菌作用较第1代弱对革兰阴性菌的作用较第1代强血脑屏障的穿透性也较第1代强主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等中的敏感株所致的感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛可用于外科手术前预防切口感染用药。

常用3代头孢菌素头孢他啶：对铜绿假单胞菌有高度活性。头孢哌酮：对铜绿假单胞菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄，可用于胆道感染。头孢曲松：能透过血脑屏障，可用于颅内感染的治疗，也可用于神经外科手术的预防感染用药。头孢菌素类比较

头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌β-内酰胺酶稳定性第一代头孢菌素头孢唑啉第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟

所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）和肠球菌(头孢硫脒除外）抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。1、头孢唑林【药理作用】：为半合成的第一代头孢菌素，对革兰阳性球菌均有良好抗菌活性，肺炎链球菌和溶血性链球菌对本品高度敏感。对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。头孢唑林【药代动力学】难以透过血脑屏障，脑脊液中不能

测出药物浓度。在胸水、腹水、心包液和滑囊液中

可达较高浓度。炎症渗出液中的药物浓度基本与血

清浓度相等；胆汁中浓度等于或略超过同期血药浓

度。正常成人的血消除半衰期为1.5～2小时，老年

人中可延长至2.5小时。在体内不代谢原形药通过

肾小球滤过，部分通过肾小管分泌自尿中排出。头孢唑林【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系、皮肤软组织、骨和关节、胆道等感染，也可用于心内膜炎、败血症、咽和耳部感染。也可作为外科手术前的预防用药。不宜用于中枢神经系统感染。不宜用于治疗淋病和梅毒【不良反应】1、皮疹、红疹、药物热、支气管痉挛、过敏性休克。2、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、味觉障碍、假膜性肠炎。3、少数患者出现尿素氮、肌酸、肌酐值升高。4、肾功能减退病人应用高剂量的本品时可出现脑病反应。

2、头孢氨苄

【药理作用】为半合成的第1代口服头孢菌素。对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、和卡他球菌等有抗菌作用。【适应证】急性扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染及皮肤软组织感染。不易用于重症感染。【药代动力学】除脑和脑脊液外组织分布良好，可透过胎盘进入胎儿血循环；体内不代谢：经肾脏排泄，半衰期0.6-1小时，肾功能衰竭时延长5-30小时。3、头孢呋辛【药理作用】为半合成的第2代口服头孢菌素。对淋球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等有抗菌作用。对上述菌中耐第1代头孢菌素的菌株也能有效。【适应证】用于敏感的革兰阴性菌所致的下呼吸道、泌尿系、咽峡炎、皮肤软组织、骨和关节及女性生殖器等部位感染；对败血症、脑膜炎也有效。【药代动力学】脂溶性强，食物及牛奶可促进药物吸收：可通过血脑屏障，在胸膜液、关节液、胆汁、痰液、骨和眼房水中达到治疗浓度；体内不代谢；经肾脏排泄，半衰期1.2-1.6小时，肾功能减退时延长。头孢曲松【注意事项】1、对PN过敏和过敏体质者、严重肾功能不全者慎用。2、长期用药可致二重感染，如念珠菌病、假膜性肠炎等。3、青少年、儿童使用本品，偶可致胆结石，但停药后可消失。【药物相互作用】1、与氨基糖苷类药合用，有协同抗菌作用，但同时可能加重肾损害。2、丙磺舒不影响本品的清除。3、本品可影响乙醇代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应。（三）氨基糖苷类抗生素1、对静止期细菌有强大的杀菌作用，对需氧的G+球菌和G¯杆菌作用强，对结核杆菌也有作用。2、对G¯球菌作用差，对厌氧菌、链球菌、肠球菌耐药。3、有耳、肾和神经-肌肉阻滞等毒性作用，肌肉松弛药和麻醉合用，毒性会加强。4、口服难吸收，除胎盘外很难通过体内各种屏障。_（三）氨基糖苷类抗生素最佳方案：为日剂量单次给药①浓度依赖性药物②首剂效应③PAE较长④日剂量单次给药可明显降低此类药物的耳肾毒性⑤日剂量单次给药可明显提高疗效1、阿米卡星【药理作用】对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌和金黄色葡萄球菌有良好的抗菌作用。对肠球菌、厌氧菌、立克次体、真菌和病毒对本品不敏感。耐酶性能强，当微生物对其他氨基糖苷类耐药后，对本品可能敏感。【适应证】用于对卡那霉素或庆大霉素耐药的G¯杆菌所致的尿路、下呼吸道、腹腔、软组织、骨和关节、生殖系统等部位感染，以及败血症等。【药代动力学】易在肾脏皮质细胞和内耳液中积蓄，透过胎盘进入胎儿组织，脑脊液中浓度低，主要经肾小球滤过排除。阿米卡星【注意事项】1、应用强效利尿药及儿童、孕妇、老年患者慎用。2、干扰正常菌群，长期应用可导致非敏感菌过度生长。3、用药期间应检查听力、尿常规和肾功能，监测血药浓度。4、有神经-肌肉阻滞和抑制呼吸作用，不可静脉注射。【药物相互作用】1、治疗铜绿假单胞菌感染需与青霉素类联合应用，但不可置于同一容器中，以免降效。2、与碳酸氢钠、氨茶碱等合用可增强抗菌作用。3、与肌松药物合用可能使神经-肌肉阻滞作用增强，出现肌肉软弱、呼吸抑制等症状。2、庆大霉素【适应症】用于大肠埃希菌、痢疾杆菌、克雷伯肺炎杆菌、铜绿假单胞菌等G¯杆菌引起的呼吸道、胆道、肠道、腹腔、泌尿生殖系统、皮肤及软组织、烧伤感染和李斯特菌病；敏感细菌所致中枢神经系统感染，如脑膜炎、脑室炎【药代动力学】分布于各种组织和体液，在肾皮质中积蓄，可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，以原型经肾小球滤过排出。半衰期2-3小时。（四）大环内酯类

是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，有恶心、呕吐、胃绞痛等消化道反应；肝毒性为胆汁淤积、转氨酶升高；过敏反应为药物热、药疹、荨麻疹；静脉给药可发生耳鸣和听觉障碍；心脏毒性为Q-T间期延长、心律失常。本类要物可抑制P450酶，联用时会增加多种药物血药浓度，如茶碱、口服抗凝血药等。联合茶碱应用时，可使茶碱血药浓度异常升高而致中毒，甚至死亡。

1、阿奇霉素【适应证】(1)化脓性链球菌引起的急性咽炎、急性扁桃体炎。(2)敏感细菌引起的鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性

支气管炎急性发作。(3)肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及肺炎支原体所致的肺炎(4)沙眼衣原体及非多种耐药淋病奈瑟菌所致的尿道炎和宫

颈炎。(5)敏感细菌引起的皮肤软组织感染。【药代动力学】口服吸收迅速，广泛分布于人体各组织，某些组织内浓度可达到同期血药浓度的10-100倍，50%以上的给药量以原型经胆道排出。血浆消除半衰期为35-48小时，口服生物利用度为40%。阿奇霉素【注意事项】(1)轻度肾功能不全患者(肌酐清除率>40ml/min)不需作剂量调整。(2)肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。用药期间定期随访肝功能。(3)治疗期间，可能出现抗生素相关性肠炎。(4)一次静脉滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。(5)进食可影响阿奇霉素的吸收，口服用药需在饭前1小时或餐后2小时服用。(6)孕妇和哺乳期妇女慎用。（五）克林霉素【药理作用】抑制细菌的蛋白质合成，对大多数革兰氏阳性菌和厌氧菌有作用，对革兰氏阳性菌的作用类似红霉素。【适应证】用于厌氧菌引起的腹腔和妇科感染；用于敏感的革兰氏阳性菌引起的呼吸道、关节和软组织、骨组织以及脓胸、肺脓肿、败血症等，本品是治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物。【药代动力学】可透过胎盘，但不宜进入脑脊液中，主要在肝脏代谢，代谢物由胆汁和尿液排出，半衰期为3小时肝、肾功能不全时半衰期会延长。（五）克林霉素【注意事项】1、肝功能不全者，有胃肠疾病史者慎用，4岁以下儿童、孕妇及哺乳妇女慎用。2、定期检查血象和肝功能。3、不可直接静脉注射，进药速度过快可致心博暂停和低血压。每0.6-1g本品需用100ml以上输液稀释，滴注时间不少于1小时。4、与红霉素有拮抗作用，不可联合使用。（六）磺胺类1、复方磺胺甲噁唑【适应证】用于慢性支气管炎急性发作、扁桃体炎、肺部（肺孢子虫）、尿路、肠道、皮肤化脓性感染，伤寒等。【药代动力学】口服后经胃肠道吸收完全，分布至痰液、中耳液等全身组织和体液，尿液浓度高于血药浓度，可穿透血脑屏障也可透过胎盘屏障及分泌至乳汁中。主要经肾小球滤过及肾小管分泌排泄。1、复方磺胺甲噁唑【注意事项】1、肾脏损害：在尿中乙酰化率高且溶解度低，故较易出现结晶尿、血尿、管型尿，尤其与酸性药物如维生素C同服，易多饮水，长期应用时与碳酸氢钠同服；肾功能不全患者，用量应为常用量的1/2。2、肝脏损害：可发生黄疸、肝功能减退，严重者可发生急性肝坏死，肝功能损害者避免应用。3、与口服抗凝药、降糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠合用，因竞争蛋白结合部位或抑制其代谢，使后者作用时间延长或毒性增加。4、由于抑制大肠杆菌的生长，妨碍B族维生素在肠内的合成，应补充维生素B及叶酸。5、禁用于孕妇、哺乳期妇女、小于个月的婴儿、重度肝肾功能损害者及巨幼红细胞患者。（七）喹诺酮类

喹诺酮类药物是一类合成抗菌药，主要作用于细菌DNA的旋转酶及拓扑异构酶，影响DNA的正常形态和功能，达到抗菌目的。对G¯优于G+菌，按研发先后及抗菌性能不同分四代，诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星属第3代，其特点是对葡萄球菌等G+菌也有作用，对G¯的抗菌作用较1、2代强。不推荐18岁以下患者使用。卫生部38号文件规定，经验用药只用于呼吸道、消化道及泌尿系感染。1、左氧氟沙星【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道、消化道、泌尿生殖系统、胆道、皮肤和软组织、骨、关节、盆腔、眼、耳、鼻、咽喉等部位的感染。【不良反应】肌腱炎和肌腱断裂、横纹肌溶解症、重症肌无力恶化、超敏反应、肝毒性、中枢神经系统效应、难辨梭菌相关性腹泻、周围神经病变、Q-T