科室迎检需知

迎检需掌握的内容检查形式：分五大组1、医疗护理质量管理组2、辅助医疗管理组3、医疗服务管理组4、医院管理组5、综合组检查方式：四种1、资料查阅：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等2、跟踪核实：人、流程、项目、事情、操作3、调查访谈：对象为医、护、技、患者或家属、医院管理人员4、现场核查：边看、边问、边听、边记，收集数据、找问题个案追踪与系统追踪

--以标准为轴心检查原则：短板原则该理论由美国管理学家彼得提出：盛水的木桶是由许多块木板箍成的，盛水量也是由这些木板共同决定的。若其中一块木板很短，则此木桶的盛水量就被短板所限制。这块短板就成了这个木桶盛水量的“限制因素”（或称“短板效应”）。若要使此木桶盛水量增加，只有换掉短板或将短板加长才成迎检目标：高分通过

为将要到来的“优质医院”创建打下最好的基础需掌握或知晓的内容（一）1、医院宗旨、愿景、目标、文化、院训：医院宗旨：一切为了人民健康；愿景：建设高水平研究型医院；

目标：“十二五”期间力争进入全国前15位

文化：担当重若山、技术硬如钢、服务柔似水、医院是我家

院训：团结、严谨、求实、创新2、医院今年的重点工作：内涵建设年3、科室计划：重点学科建设规划4、三重一大：重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用需掌握或知晓的内容（一）5、创建平安医院：保障医患双方合法权益，严厉打击危害医务人员、患者人身财产安全和破坏医疗秩序的行为；坚持依靠医务人员，依靠人民群众，以医患双方满意为目标，把改善医患关系、提供满意服务贯穿创建“平安医院”活动的始终。维护医疗机构的正常秩序，构建和谐医患关系，保护医患双方的合法权益是创建活动的重点内容。探索医疗机构治安综合治理工作的新途径和新方法；建立比较完善的安全防范体系和治安保卫工作长效机制；健全医疗事故和医疗纠纷应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制；提高医疗机构治安防范控制能力，确保医疗机构不发生重大消防安全责任事故、重大治安案件和重大群体性事件。需掌握或知晓的内容（一）6、创建无烟医院:准备阶段:2012年1月-4月启动部署阶段:（2012年5月）：动员大会，印发宣传资料、禁烟标识，吸烟情况摸底。贯彻执行阶段（2012年6月1日起）：全院深入落实。工作小组定期检查。项目参评阶段:2013年10月,接受项目办的检查。需掌握或知晓的内容（一）7、13项核心制度：首诊负责制、查对制度、值班交接班制度、病历讨论制度、三级查房、危重患者抢救、病人告知制度等中的主要内容8、各自岗位职责9、手术分级管理制度10、手术医生定期能力评价与再授权制度11、本科常见疾病诊疗常规需掌握内容（二）：几种直报系统所有医生均会操作1、医疗不良（安全）事件2、传染病疫情报告3、医院感染病例报告需掌握内容（三）：几种流程1、口头医嘱下达与执行流程：

在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱。危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍得到医生确认后方可执行。在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处需掌握内容（三）：几种流程2、医务人员职业暴露处理操作流程损伤有可能被血源性传播疾病感染时立即实施局部处理脱离污染、清洗、向远心端轻轻挤压伤口、消毒与预防保健办联系，填写《血/体液职业暴露人员个案登记表》一式三份，护士长签字后一份送医院感染控制中心，一份送预防保健办，一份科室留档。预防保健办负责进行随访和咨询需掌握内容（三）：几种流程3、火灾：防范措施：学习《消防法》及灭火基本知识；安全通道指示标识；消除火灾隐患；消防设施完备；定期消防演练。处理流程：发生火灾—切断电源及可燃气源—报火警4119、报告总值班、护士长—分组行动（灭火、有序疏散及安全救护）—扑灭火灾后，处理善后事务—安慰患者—恢复和维持秩序需掌握内容（三）：几种流程4、患者身份确认与处置流程：住院患者（1）病区各种诊疗活动前，核对各种治疗单与手腕带，然后：①对能有效沟通的患者，要求患者说出自已的姓名，最后确认；②对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员说出患者的姓名，最后确认。（2）各种辅助检查前，核对申请单与手腕带，然后：①对能有效沟通的患者，要求患者说出自已的姓名，最后确认；②对不能有效沟通的患者，由家属或陪护人员说出患者的姓名，最后确认。需掌握内容（三）：几种流程5、跌倒处理流程患者跌倒—查看患者—通知医生—检查病情—病情允许抬至病床检查—必要的急救措施—加强巡视、观察病情—正确处理医嘱—分析原因、做好宣教—记录、交班—呈报护理安全（不良）事件需掌握内容（三）：几种流程6、停电应急流程:突然停电后，立即寻找抢救患者及其运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。并应及时通知电工或总值班。危重患者手术中使用呼吸机的患者平时应在机旁备有简易呼吸器，遇突然停电，医护人员立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。使用电动吸痰的患者，用50ML注射器接吸痰管吸痰。需掌握内容（四）：质量控制1、院、科二级组织：医院质量控制领导小组组长是周胜华，具体执行部门是医务部及其他职能部门。科室质量控制领导小组组长是周新民，成员是杨一峰、刘立明、喻风雷、刘锋、唐浩及各病区护士长需掌握内容（四）：质量控制2、质量控制内容：医疗质量、制度落实、病历质量、岗位职责、知情同意、重大手术讨论、消毒隔离、医院感染、授权管理、抗菌药管理、诊疗缺陷、输血管理、多重耐药菌管理等等3、质量控制方法：定期质量检查、每月质量分析、随时质量督导、PDCA手法、QC777手法等需掌握内容（四）：质量控制4、质量控制结果记录：医院考评结果每月在OA系统公布、科室考评结果见科室质量分析会议记录及每月和年度医疗质量具体指标分析需掌握内容（五）：几种操作内外夹攻大指丸1、手卫生规范需掌握内容（五）：几种操作需掌握内容（五）：几种操作3、换药技术：

换药流程见换药室，注意无菌原则、感染与清洁伤口换药顺序和处置流程的不同需掌握内容（五）：几种操作4、心肺复苏5、呼吸机应用6、心脏除颤7、插管/拔管/穿刺需掌握内容（六）：几种概念1、多重耐药菌多重耐药菌——对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株——对几乎所有类抗菌素耐药。需掌握内容（六）：几种概念2、抗菌素分级管理：需掌握内容（六）：几种概念3、医院感染暴发流行预警一周内发现同一病区发现5例以上疑似医院感染暴发，3例以上医院感染暴发应当于12小时内由科主任向主管院长、医院感染控制中心和医务部报告。发现5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致患者死亡或者由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果,应当于6小时内由科主任向主管院长、医院感染控制中心和医务部报告,并由医院同时向所在地疾病预防控制机构及省卫生行政部门报告。发现10例以上的医院感染暴发,发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染或者可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应当在2小时内由科主任向主管院长、医院感染控制中心和医务部报告,并由医院同时向所在地疾病预防控制机构及省卫生行政部门报告。需掌握内容（六）：几种概念4、传染病报告时限

甲类和乙类中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人禽流感：诊断--报告卡生成时间<2小时

其他乙类传染病和丙类传染病：诊断--报告卡生成时间<24小时5、传染病的责任报告人：所有执行职务的医务人员，首诊医生负责制患者、家属知晓内容对下一环节中的相关内容的了解程度；知晓基本医保制度、国家基本药物和适宜卫生技术相关知识；对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等的知晓；对知情告知内容的知晓度与满意度；对健康宣教的满意度；对临床路径知晓率；出院小结的内容；对知情同意书、手术风险性的知晓；康复计划；育内容放射治疗计划；十大安全目标——优先关注31处方管理办法第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称