疼痛诊疗的现状与进展

疼痛诊疗的现状与进展南京军区南京总医院疼痛医学中心金毅第一页，共六十五页。疼痛医学是一门新兴学科上世纪60年代－专门的疼痛诊疗机构1975年－成立了国际疼痛研究会，同年出版了Pain杂志。疼痛治疗作为一个新兴的专业已在世界各国开展起来，尤以美国、日本、西欧等国开展得较普遍。

上世纪80年代初，－开设了疼痛治疗门诊和病房。1988年9月－中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组。1989年9月－中华疼痛研究会(CASP)。《中国疼痛医学杂志》、《中国麻醉与镇痛》和《疼痛》。国家卫生部2007年227号文件：在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。第二页，共六十五页。疼痛医学在我院的发展第三页，共六十五页。疼痛医学中心模式第四页，共六十五页。疼痛伴随人的一生持续的/持久的/转化因素第五页，共六十五页。疼痛抑郁消极的观念缺少活动药物依赖失眠社会功能丧失慢性疼痛是一种疾病第六页，共六十五页。Coghilletal,2003疼痛越严重=脑部活动越多脑部活动越多=更多的可塑性改变持续存在的可塑性改变=慢性疼痛第七页，共六十五页。神经可塑性变化的三种状态激活(activation)可逆自身敏化和上扬(wind-up)重复刺激后发生慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变调节(modulation)改变(modification)WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000急性疼痛慢性疼痛第八页，共六十五页。外周兴奋度增加中枢敏化丘脑对外界刺激阈值降低自发性活动增加感受域扩大痛觉过敏痛觉超敏组织损伤神经损伤自发性疼痛AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)临床上的表现神经系统功能上的变化中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制第九页，共六十五页。中枢敏化所导致的神经病理性疼痛的临床表现麻木感觉减退感觉缺失痛觉过敏痛觉超敏自发性疼痛阳性症状阴性症状阴性和阳性症状可以并存电击样痛麻木射痛、闪痛烧灼痛搏动痛(跳痛)刺痛(发麻)刺痛/刀割痛神经病理性疼痛特点蚁行感瘙痒麻刺感其它感觉疼痛感觉第十页，共六十五页。症状描述阳性症状自发性疼痛持续性烧灼痛，间歇性电击样或刀割样疼痛痛觉超敏正常情况下不产生疼痛的刺激引起的疼痛(如，触摸，移动，冷热刺激)痛觉过敏正常情况下导致疼痛的刺激产生过度反应(如，冷热刺激，针刺)感觉异常自发的或诱发的一种不愉快的异常感觉(如：射击样)感觉麻木自发的或诱发的一种并非不愉快的异常感觉(如：麻刺感，蜂鸣样，振动感)阴性症状感觉减退对刺激产生的感觉减退，不包括特殊的感觉(如，触摸，疼痛)感觉缺失总体感觉缺失(尤其触觉敏感性)痛觉减退正常情况下导致疼痛的刺激产生疼痛降低痛觉缺失对正常情况下导致疼痛的刺激无反应神经病理性疼痛症状与临床表现Baron.ClinJPain.2000;16:S12-S20.MerskeyHetal.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212第十一页，共六十五页。混合性疼痛BaronR,BinderA.2004Orthopade2004;33(5):568-575ChernyNI,etal.Neurology1994;44(5):857-861GrondS,etal.Pain1999;79(1):15-20对慢性疼痛的再认识伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛并存！腰椎间盘突出症手术后慢性疼痛综合征（CPSP）创伤后（CRPS）骨性关节炎纤维肌痛综合征肿瘤侵犯神经肿瘤压迫神经肿瘤术后神经痛内脏痛带状疱疹&带状疱疹后神经痛第十二页，共六十五页。临床评估与治疗策略疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则

非甾类抗炎药氨酚曲马多、弱阿片强阿片类药物疼痛病理生理的评估：药物选择的依据

伤害感受性疼痛非伤害感受性疼痛非甾类抗炎药抗惊厥、抗抑郁药氨酚曲马多、弱阿片氨酚曲马多、弱阿片强阿片类药物强阿片类药物重视精神、心理治疗抗焦虑抗抑郁改善睡眠……第十三页，共六十五页。神经病理性疼痛在骨科纤维肌痛综合症(MFS)慢性下腰痛(MLBP)椎板切除术后综合征(PLS)第十四页，共六十五页。纤维肌痛综合征临床主要症状慢性弥漫性疼痛（100%）乏力（96%-100%）睡眠障碍（86%-98%）田新平，唐福林；《应重视纤维肌痛综合征的临床研究》；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713诊断标准包括二部分:广泛疼痛的病史（3个月）18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常,

即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征第十五页，共六十五页。纤维肌痛综合征的本质痛阈减低/痛觉过敏：5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁胺和多巴胺。CSF神经递质：P物质、神经生长因子功能MRI显示中枢神经系统活动增加神经源性炎症第十六页，共六十五页。乏力睡眠障碍疼痛焦虑症或抑郁症纤维肌痛综合征的核心是疼痛FMS的治疗：2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南推荐使用：加巴喷丁、普瑞巴林不建议使用：NSAIDs、强阿片类镇痛药、糖皮质激素第十七页，共六十五页。慢性下腰痛Richard和Deyo提出的分类：机械性的脊柱疾病,如腰肌劳损(70%),椎间盘突出,椎管狭窄(3%),这一类共占97%;非机械性的脊柱疾病,如肿瘤(017%),感染(0101%),炎性关节炎(013%),这一类共约占1%;

内脏疾病占2%。椎间盘性腰痛最早由Crock于1970年提出.Schwarzer等的临床研究表明,其占慢性腰痛的39%。第十八页，共六十五页。椎间盘神经支配第十九页，共六十五页。椎间盘源性腰痛第二十页，共六十五页。椎板切除术后综合征椎板切除术后综合征(Postlaminectomysyndrome):特指在一次或多次脊椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。手术相关因素包括：选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛直接损伤或神经元坏死慢性神经损伤不适当的手术、脊柱不稳定、广泛融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等非手术因素相关因素包括：术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）第二十一页，共六十五页。持续疼痛功能障碍治疗困难疗效不佳许多FBSS患者都经历过长期的疼痛困饶、多次的治疗失败、并因慢性疼痛而在经济和心理上处于困境。PLS临床特点第二十二页，共六十五页。癌性神经病理性疼痛肿瘤侵犯椎管内肿瘤椎体转移肿瘤压迫肺癌脊柱、盆骨转移垂死的狮像第二十三页，共六十五页。癌性神经病理性不是单一疾病继发三叉神经痛带状疱疹

椎管狭窄神经病变

丘脑痛第二十四页，共六十五页。WHO三阶梯——阿片类药评估诊断——神经病理性疼痛阿片类药物增量协同用药《2010NCCN成人癌痛指南》《癌症三阶梯镇痛指导原则》理想镇痛的药物剂量标准能够最大限度的控制疼痛VAS评分3分以下每天的爆发痛小于3次每日的解救给药小于3次无不可耐受的不良反应侵入性治疗椎管内镇痛硬膜外鞘内（蛛网膜下腔）微创介入治疗神经阻滞（毁损）姑息性手术（神经离断、椎体成形）10%~20%专科治疗80%~90%爆发痛的治疗：即释阿片—作用机制相同，迅速提高药物

浓度；氨酚曲马多—迅速起效，机制相加，减少

爆发痛发生抗惊厥药—机制相加，减少爆发痛的发生，

起效慢癌性神经病理性疼痛的治疗策略第二十五页，共六十五页。脊髓感觉皮层边缘皮层外周中枢上行传入下行调节局部麻醉药外用止痛药抗惊厥药(如卡马西平2)加巴喷丁普瑞巴林多途径抑制疼痛，疗效更优MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-739IvoW.Tremont-Lukats,etal.Drugs2000;60(5)YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-853H.-J.YOU,etal.Neuroscience.2009:1845–1853StephenP.Huntetal.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2010:83-91NMDA-受体拮抗剂神经妥乐平TCAs/SNRI抗抑郁剂1文拉法辛度洛西汀阿片类药物炎症非甾类抗炎药26第二十六页，共六十五页。有关药物治疗的再思考！-早期全程干预急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：自限性疾病；常常伴有剧烈的疼痛；早期伴有神经系统的损伤疼痛迁延带状疱疹后神经痛(Postherpeticneuralgia,PHN)第二十七页，共六十五页。AZH到PHN的转归≥1个月AZHPHN明显的组织损伤：皮损、神经损伤神经系统活动增强：神经源性疼痛损伤修复后疼痛消失：自限性疼痛长达1月甚至更久2皮损修复后疼痛仍存在2持续性疼痛导致中速敏化和神经重塑ColeBE.HospPhysician2002;38:23-30TurkDC,OkifujiA.Bonica’sManagementofPain2001:17-25ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-342<1个月病毒感染免疫损伤第二十八页，共六十五页。有关药物治疗的再思考！-早期全程干预针对病毒的治疗-去除病因抗病毒药：足程足量（4W？2W！）胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤干扰素的应用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤早期抗炎治疗-预防外周敏化糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率神经妥乐平非甾类抗炎药的使用？疼痛控制-预防外周和中枢敏化神经妥乐平抗惊厥药：加巴喷丁曲马多阿片类药物？容易忽视的问题：神经保护神经妥乐平甲钴胺神经生长因子神经节苷脂第二十九页，共六十五页。急性带状疱疹急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：自限性疾病；常常伴有剧烈的疼痛；疼痛迁延带状疱疹后神经痛(Postherpeticneuralgia,PHN)第三十页，共六十五页。对AHZ治疗的再思考针对病毒的治疗-去除病因抗病毒药：足程足量（4W？2W！）胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤干扰素的应用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤早期抗炎治疗-预防外周敏化糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率神经妥乐平非甾类抗炎药的使用？第三十一页，共六十五页。对AHZ治疗的再思考疼痛控制-预防外周和中枢敏化抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁曲马多阿片类药物？容易忽视的问题：神经保护神经妥乐平甲钴胺神经生长因子神经节苷脂第三十二页，共六十五页。早期应用有效预防外周和中枢敏化急性疼痛慢性疼痛病毒感染免疫损伤慢性神经病理性疼痛病程≥3-6个月抗炎、抗水肿、促进神经修复：急性带状疱疹糖尿病末梢神经病变周围神经损伤脊柱、开胸手术后增强疼痛下行抑制系统，抑制下丘脑神经元过度活动PHN、PDN、FBSS、CRPS、残肢痛……丘脑痛、幻肢痛……<3个月神经妥了平加巴喷丁、普瑞巴林、抗病毒

抗炎免疫调节

疼痛控制第三十三页，共六十五页。有关药物治疗的再思考！-长期用药神经病理性疼痛药物治疗的基本原则：用药2-4周后方可进行疗效评估；正如对高血压和糖尿病的治疗一样，当导致病理性疼痛的病因不明或者难以去除时，缓解疼痛的治疗是基本原则；同时临床医生应记住由神经病理性疼痛带来的伴随疾病如睡眠障碍，焦虑及情绪失常的处理也非常重要。第三十四页，共六十五页。有关药物治疗的再思考！-长期用药时间？剂量02-4周评估？？？？？？合适的有效剂量（VAS<3）有效剂量（VAS<3）有效剂量（VAS<3）最低有效剂量（VAS<3）2-4周评估第三十五页，共六十五页。慢性疼痛的非药物治疗第三十六页，共六十五页。神经阻滞敏感点阻滞：腱鞘、肩周、关节周…关节腔阻滞：手指、肩、膝、髋、骶髂、脊柱小关节…三叉神经（三叉神经节）神经根阻滞：（颈、腰、胸）、侧隐窝、硬膜外内脏神经丛：腹腔神经丛、上腹下神经丛、奇神经节…第三十七页，共六十五页。根据国际肌肉骨骼冲击波治疗学会规定,ESWT的标准指征包括：肩关节肌腱炎肱骨外上髁炎足底筋膜炎(足跟痛)假关节Haglund’s外生性骨疣肱骨内上髁炎冈上肌腱综合征跟腱痛髌骨腱炎缺血性股骨头坏死骨不连肢体挛缩性症物理治疗-冲击波第三十八页，共六十五页。腹腔神经丛阻滞第三十九页，共六十五页。上腹下神经丛阻滞

第四十页，共六十五页。慢性疼痛的微创介入治疗脊柱源性疼痛颈椎病下腰痛方法激光臭氧等离子射频旋切椎间孔镜保守治疗药物理疗……开放手术治疗微创介入治疗第四十一页，共六十五页。臭氧氧化前

臭氧氧化后

颈椎等离子消融IDET（纤维环成型术）等离子靶点消融术激光汽化前激光汽化后第四十二页，共六十五页。Disc-FXSystem第四十三页，共六十五页。Disc-FX第四十四页，共六十五页。Disc-FX第四十五页，共六十五页。神经调控治疗电刺激适应症包括两大类：神经病理性疼痛外周神经损伤性疼痛腰背部手术综合症慢性带状疱疹后遗神经痛复杂性局部疼痛综合症等；缺血性疾病引起的疼痛：糖尿病足周围动脉梗阻性疾病雷诺氏病顽固性心绞痛等。第四十六页，共六十五页。神经电刺激的应用PHN截瘫外周神经电刺激脊髓电刺激臂丛神经电刺激第四十七页，共六十五页。SchematicofTrigeminalNucleusandUpperCervicalNerveRootsSCS治疗三叉神经痛三叉神经脊髓束与脊髓核第四十八页，共六十五页。电极放置4触点穿刺电极（SJM3146），在C1-C2水平面；参数：1+2-3+；频率：60Hz；脉宽：400us；电流强度：第四十九页，共六十五页。SCS治疗PAOD适应症:确诊的慢性PAOD病情稳定>2周–无手术（血管成形、重建、旁路搭桥）适应症–药物控制不佳的静息痛–伴或不伴有有限的组织缺失.–ABI<0.35禁忌症：–无静息痛或组织缺失–巨大溃疡(直径>4cm)–湿性坏疽–败血症–凝血障碍–认知功能障碍/精神异常–预期寿命<1年缓解疼痛改善缺血PhilippeGersbach.Neurostimulationforcardiovasculardiseases.CardiovascularMedicine2010;13(3):97–103第五十页，共六十五页。患者资料一般资料：男，77岁病史：双下肢缺血性疼痛动脉粥样硬化血栓形成糖尿病周围血管病变第五十一页，共六十五页。患者经皮氧分压的变化第五十二页，共六十五页。神经调控治疗鞘内药物输注系统主要适应征：癌痛背部手术后顽固性疼痛骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合症；轴性躯干性疼痛其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等。第五十三页，共六十五页。可植入药泵可植入输注港优点感染机会少不依赖外部设备行动方便缺点价格昂贵容量受限（20ml、40ml）优点简单价格适宜容量大(视外接输入泵容量)缺点依赖外部设备增加感染机会便利性差需要精心管理和护理第五十四页，共六十五页。第五十五页，共六十五页。可植入输注港鞘内导管植入Port蝶形针穿刺针隧道针过滤器手术刀手术刀第五十六页，共六十五页。癌痛经三阶梯治疗效果不佳顽固性癌痛综合征T8以下神经压迫痛非癌痛带状疱疹后遗痛骨质疏松痛其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）其他应用颅高压、鞘内化疗、康复训练植入式药泵鞘内镇痛装置的适应症鞘内常用药物阿片类吗啡氢吗啡酮二醋吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类局麻药布比卡因罗哌卡因齐考诺肽可乐定巴氯芬氯胺酮咪达唑仑右美托米啶第五十七页，共六十五页。远程无线自控镇痛系统

第五十八页，共六十五页。PCA患者自控镇痛（Patientcontrolledanalgesia,PCA）技术是当今最能满足患者个体化给药的镇痛技术，主要用于医院内手术后镇痛治疗，用