应用PDCA循环进一步完善我院质量及安全管理体系

什么是PDCAPDCA分别是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Act（行动）PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环进行下去的科学程序美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出并广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系，又称戴明环第一页，共34页。第一页，共34页。PDCA的四个阶段第一阶段（P）确定方针和目标并制定计划第二阶段（D）实践实施计划第三阶段（C）按照质量标准组织检查第四阶段（A）对以上各阶段的情况进行总结处理，遗留的问题转入下一个循环

第二页，共34页。第二页，共34页。

这四个阶段是环环相扣、周而复始的。PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程。近年来，PDCA在我国医院管理领域有了很多的应用，并取得了较好的成效。第三页，共34页。第三页，共34页。为什么要建立全面质量与安全管理体系？第四页，共34页。第四页，共34页。全面质量管理全体员工及全体部门同心协力把专业技术、经营管理、数理统计和思想教育结合起来建立起全过程的质量体系从而有效地利用人力、物力、财力、信息等资源提供出符合规定要求和患者期望的服务基本核心提高素质，调动积极性，人人做好本职工作，通过抓好工作质量来保证和提高医疗质量或服务质量。第五页，共34页。第五页，共34页。目前我院质量管理存在问题政府投入

严重不足加强经营鼓励创收医院需要生存发展经济效益作为重点实行科室成本核算淡化医疗质量管理？第六页，共34页。第六页，共34页。质量管理体系问题组织机构不够健全行政部门人员不足职能部门定位不清监督机构不够完善信息系统软件欠缺质量检查简单重复出现问题处理不严奖金挂钩不甚紧密医护人员认识问题领导重视程度不够质量管理制度缺欠医护人员认识不足科室忙于业务工作质量自查不够认真医院检查流于形式医疗质量难以提高目前我院质量管理存在问题第七页，共34页。第七页，共34页。质量与成本的关系高质量减少成本低质量引起重复工作病人重新就诊人员和资源的浪费医院名气的影响医疗官司医务人员士气质量和成本是硬币的正反面，任何一面的活动会影响另一面第八页，共34页。第八页，共34页。质量管理任务健全质量管理体系建立质量考核组织制定质量管理方案量化质量考核细则完善修订规章制度执行技术规范常规常抓基础环节质量实行终末质量追溯建立质量信息系统开展质量监测评价第九页，共34页。第九页，共34页。需要进一步完善质量与安全管理体系

第十页，共34页。第十页，共34页。目的规避医疗风险，杜绝差错事故，保障医疗安全强化医院功能，促进协调发展使我院的质量管理工作规范化、标准化、常态化提高管理水平，提升技术能力，规范诊疗行为第十一页，共34页。第十一页，共34页。目的实现我院发展方式从

规模扩张型到质量效益型的转变实现我院管理模式从

经验化、行政化到精细化、信息化的转变第十二页，共34页。第十二页，共34页。一、管理体系建立阶段（P）1.建立全面质量与安全管理组织2.制定《阿旗中医医院质量管理考核细则(试行)》第十三页，共34页。第十三页，共34页。

为了实现我院标准化、规范化、精细化、科学化、现代化的医院管理目标，结合“三乙评审”要求，我院制定了《阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行）》。该方案成立了院领导为主任委员的10个委员会和各职能科室负责人为组长的12个考核组（见阿旗中医医院质量与安全管理组织架构图）。这样医院进一步完善了委员会-考核组（职能科室）-临床、医技科室质控小组三级质控体系。建立全面质量与安全管理组织

第十四页，共34页。第十四页，共34页。

阿旗中医医院质量与安全管理组织构架图医务科医院质量与安全管理委员会（院长为质量管理第一责任人）质控办护理部护理质量管理委员会（护理工作考核组）医务科科研学术委员会（医疗工作考核组）设备科医疗设备管理考核组信息管理考核组信息科药事管理与药物治疗学委员会（药事工作考核组）医疗质量与安全管理委员会（医疗工作考核组）医师定期考核管理委员会病案管理委员会（医疗质量工作考核组）输血管理委员会（医疗工作考核组）伦理委员会护理部医院感染管理委员会（医院感染管理考核组）院办行政管理工作考核组医保办社会基本医疗保险考核组门诊工作考核组门诊办思想政治与行风工作考核组物价、审计工作考核组财会科审计科安全保卫和后勤保障工作考核组总务科科室质控小组（科主任为质量管理第一责任人）药剂科党办第十五页，共34页。第十五页，共34页。临床科室质控小组构架图病历书写质控员不良事件管理质控员危急值管理质控员输血管理质控员住院≥30天患者监管质控员非计划再手术质控员临床路径管理质控员医疗指标分析质控员医疗药事组护理组感控组消防、安全组教研组设备组临床科室质控小组基础护理、病区管理质控员急救物品管理质控员护理服务、健康教育质控员分级护理、护理安全质控员护理文书书写质控员三基考核、技能培训质控员护理教学、科研质控员感染防控质控医师感染质控护士设备保养维护质控员设备使用培训质控员教学科研质控员消防、安全质控员第十六页，共34页。第十六页，共34页。医技科室质控小组构架图医疗质量安全组护理质控感控管理质控消防、安全质控教学科研质控设备维护质控医技科室质控小组操作规范质控员图像、报告质量质控员疑难病例讨论、随访质控员危急值管理质控员不良事件管理质控员第十七页，共34页。第十七页，共34页。制定《阿旗中医医院质量管理考核细则》

遵循社会效益与经济效益相结合，激励与约束相结合，可行性与可操作性相结合，长远目标与短期效益相结合，定量与定性相结合的原则参照JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）及ISO9000的管理理念、“三乙评审”要求及其它医院标准结合我院具体情况，由各委员会、考核组共同制定了《阿旗中医医院质量管理考核细则（试行）》第十八页，共34页。第十八页，共34页。二、管理体系实施阶段（D）1.考核组考核前准备

14个考核组负责对我院全员、全部门及全部工作流程进行质量与安全考核。具体考核前，对考核组成员进行培训，对考核表单反复核对，尽量做到全面、细致、易操作。第十九页，共34页。第十九页，共34页。二、管理体系实施阶段（D）2.考核工作流程

严格执行《阿旗中医医院质量管理考核细则（试行）》每月有考核重点，汇总考核结果，找出质量与安全缺陷，提出改进措施跟踪上个月整改措施执行情况并提出下个月工作计划医院质量与安全管理委员会每月定期组织召开质量例会听取各质量管理委员会及考核组工作汇报及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题下发《阿旗中医医院质量考核通报》以量化计分为手段，以奖优罚劣为目标做到职责明确、指标清晰、量化评分、动态考核、综合评定第二十页，共34页。第二十页，共34页。

全院各部门高度重视、精诚合作、统一思想、明确目标。各考核组积极准备、精心组织、目标明确、责任到人。被考核部门严遵规章、严守制度、认真对待、一丝不苟。考核过程坚持严字当头、讲求实效、不走过场，考核部门与被考核部门及时沟通、找差纠错，做到事前有计划、事终有结果、事后有反馈，形成上下同把质量关、齐抓共管的良好氛围，推进我院质量与安全管理持续改进。第二十一页，共34页。第二十一页，共34页。质量考核要求

1.充分发挥医院质量管理组织的监督职能，要经常督促、核查医院各质量考核组的工作，若某一考核组当月无检查考核记录，须在医院质量管理例会上说明原因，质控办有权查阅其工作记录，旨在提高检查效能，强化考核效果，健全监督机制，保证考核公平。2.医院各质量考核组要严格按照《阿旗中医医院质量管理与考核方案及实施细则（试行）》规定的考核时间、频次、办法、内容、标准进行质量检查工作，并做好相关记录。3.在考核中，采取院领导组织考核与医院考核组考核相结合、随机考核与定期考核相结合、全面考核与专项考核相结合、医院考核与科室考核相结合、明查与暗访相结合的形式。要突出考核重点，保证考核质量。第二十二页，共34页。第二十二页，共34页。4.各检查组每月要确定质量考核的重点，并将每月考核检查中发现的主要问题作为下月考核检查的重点，分析其产生原因，制定整改措施，使各项工作质量得以持续改进。5.质控办对各考核组的检查工作进行督查，并做好记录。6.各科室质量管理小组，按照《阿旗中医医院质量管理与考核案及实施细则（试行）》的相关要求开展本科室质量自查工作。质量考核要求

第二十三页，共34页。第二十三页，共34页。质量考核要求

7.每月召开一次医院质量与安全管理委员会例会。院领导、医院质量与安全管理委员会成员、医院质量考核组组长、质控办成员参加会议。8.质量考核结果与科室（个人）绩效工资挂钩。9.对质量考核中发现的问题，由质控办结合医院考核组提出的整改意见，形成上报材料，经医院质量与安全管理委员会审议通过后，由相关部门组织实施。第二十四页，共34页。第二十四页，共34页。质量考核要求

10.对质量考核人员的要求各考核组质量考核人员要相对固定。质量考核人员要正直、公正，坚持原则，不徇私情、奖罚分明。质量考核人员要具备一定相关专业知识。积极主动完成考核组交办的任务。第二十五页，共34页。第二十五页，共34页。质量考核程序

医院各质量考核组于每月5日前（第一周）将本组上月考核结果汇总，提出改进措施，确定下月考核重点，报送质控办。2.质控办于每月15日左右（第二周）完成全院质量考核结果汇总，上报院领导审阅，并召开医院质量与安全管理委员会例会。医院各质量考核组组长汇报上月考核结果，经院长批准，形成《阿旗中医医院质量考核通报》。第二十六页，共34页。第二十六页，共34页。质量考核程序

3.每月25日左右（第三周）召开全院环节干部大会，下发《阿旗中医医院质量考核通报》，奖（得）分值报绩效办。对个别有疑议的问题，由责任科室科主任在通报下发一周内反馈到考核组，核实后填写考核结果更正单，上报质控办，由院领导核准，质控办更正。4.每月医院在发放绩效工资时按照《阿旗中医医院质量考核通报》结果与科室兑现。第二十七页，共34页。第二十七页，共34页。质量考核程序5.总体程序：医院各质量考核组进行检查发现质量缺陷（亮点）按考核实施细则扣（奖）分提出改进措施确定下月考核重点报质控科办统计、汇总、分析形成质量分析报告上报院领导审阅召开医院质量与安全管理委员会例会医院各质量考核组组长汇报形成决议质控办汇总、下发《阿旗中医医院质量考核通报》报绩效办，奖（得）分值与当月绩效工资挂钩。第二十八页，共34页。第二十八页，共34页。质量考核办法1.质量考核时间、频次《阿旗中医医院质量管理与考核实施细则（试行）》考核内容未加考核时间标注的条款为月考核项目；标注季度考核、半年考核、年度考核的条款按标注时限考核。2.考核结果汇总依据本方案确定的质量考核程序和要求汇总本月主要工作存在问题及整改建议上个月主要问题追踪下个月考核重点第二十九页，共34页。第二十九页，共34页。考核结果应用

1.每月由质控办向全院下发《阿旗中医医院质量考核通报》，并将奖励分值与各科室当月绩效工资挂钩。2.依据医院各质量考核组的检查结果，分析质量缺陷成因，为持续改进质量和院领导决策提供依据。第三十页，共34页。第三十页，共34页。三、管理体系成效评价阶段（C）

经过一段时间的实施，评价目前的质量与安全管理体系对我院质量与安全管理的实际作用。对量化的各种质量与安

全指标做统计学分析，对具体实施工作做全院满意度调查。第三十一页，共34页。第三十一页，共34页。四、管理体系调整阶段（A）

深入调研和检查考核结果并发现问题，对考核指标及权重进行调整，力求公平、公正。进一步强化科室主任考核，强调职能科室的监管职能及服务职能，使考核指标更趋合理，可操作性强。管理体系调整的完成，既是这一个PDCA循环的结束，也标志着下一个P