重症哮喘临床路径

重症哮喘临床路径一、重症哮喘临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）（二）诊断依据。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，2013年），《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，2017年）①支气管哮喘的诊断：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。②重症哮喘的诊断：定义：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。（三）治疗方案的选择。根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，2013年），《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，2017年）根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合支气管哮喘疾病编码（ICD-10：J45）。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）住院期间的检查项目。入院后第1-3天。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂。（3）红细胞沉降率、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查。（4）动脉血气分析。（5）痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏试验。（6）传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。（7）胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（病情允许时）。2.根据患者病情进行：心电及脉氧监护、动态肺功能检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、自身免疫抗体[抗核抗体（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、ds-DNA、类风湿因子（RF）等]、呼吸气NO等。（六）治疗方案与药物选择。1.一般治疗：氧疗；维持营养、水、电解质、酸碱平衡等；合并症及其他对症治疗，如祛痰治疗、心功能不全、应用胃粘膜保护药物等。2.支气管舒张剂：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类等药物。3.抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。4.抗过敏药：根据病情选用。5.生物靶向药物：抗IgE单抗（如奥马珠单抗）、抗IL-5单抗(美泊珠单抗)、抗IL一13、IL_4单抗等6.根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。7.确定有感染或高度可能，可应用感染药物。8.非药物治疗，如严重哮喘发作需行气管插管和机械通气、有适应症患者的支气管热成型治疗、并发气胸的外科治疗等。（七）出院标准。1.症状缓解。2.病情稳定。3.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（八）标准住院日。标准住院日为7-14天。二、支气管哮喘临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作询问病史及体格检查进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房明确诊断，决定诊治方案开化验单完成病历书写上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常病情评估，维持原有治疗或调整药物观察药物不良反应指导吸入装置的正确应用住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：支气管哮喘护理常规一/二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素；胃黏膜保护剂（必要时）；抗菌药物（有感染证据）临时医嘱：血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；红细胞沉降率、CRP、血气分析、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查；动脉血气分析；痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药敏试验；传染性疾病筛查胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（适时）心电及脉氧监护、动态肺功能检测、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、过敏原测定（皮肤点刺、血清特异性IgE等）、血细菌培养、病原学检查（支原体、衣原体、军团菌、病毒）、自身免疫抗体（ANA、ENA、ANCA、ds-DNA、RF等）、呼吸气NO等（必要时）维持营养及水、电解质、酸碱平衡合并症及对症治疗长期医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药物（有感染证据）根据病情调整药物临时医嘱：对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）异常指标复查主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计划观察患者情况静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育协助患者完成实验室检查及辅助检查观察患者一般情况及病情变化观察疗效及药物反应疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，评估治疗效果确定出院后治疗方案完成上级医师查房纪录完成出院小结向患者交待出院后注意事项预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：支气管哮喘护理常规二/三级护理常规（根据病情）氧疗（必要时）支气管舒张剂糖皮质激素胃黏膜保护剂（必要时）抗菌药物（有感染证据）临时医嘱：根据需要，复查有关检查出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者一般情况观察疗效、各种药物作用和不良反应恢复期生活和心理护理出院准备指导帮助患者办理出院手续出院指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名重症哮喘分级诊疗标准一、概述支气管哮喘(哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病，具有明显的异质性和复杂的病理生理表现。重症哮喘(severeasthma)表现为控制水平差，严重影响患者生活质量，占用巨额医疗资源，加重社会经济负担，是哮喘致残、致死的主要原因旧引。因此，提高重症哮喘的诊治水平对改善哮喘的整体控制水平、预后及降低医疗成本具有重要意义。重症哮喘定义为：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。重症哮喘分为以下2种情况：一种为第4级治疗能够维持控制，但降级治疗会失去控制；另一种为第4级治疗不能维持控制，而需要采用第5级治疗。前一种情况称为单纯重症哮喘，后一种情况称为重症难治性哮喘。二、诊断和评估（一）符合哮喘的诊断标准：1．可变的呼吸道症状和体征：(1)反复发作喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮呜音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。2．可变的呼气气流受限客观证据：有气流受限的证据[在随访过程中，至少有一次气流受限的证据，第1秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEVl)/用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)<0.75]，同时具备以下气流受限客观检查中的任一条：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后FEV1增加>12%且绝对值增加>200m1)；(2)呼气流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)平均每日昼夜变异率>10％(每日监测PEF2次、至少2周)；(3)抗炎治疗4周后，肺功能显著改善(与基线值比较，FEV1增加>12%且绝对值增加>200m1)；(4)运动激发试验阳性(与基线值比较，FEV1降低>10％且绝对值降低>200m1)；(5)支气管激发试验阳性(使用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺，FEV1降低≥20％)。符合上述1、2两条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。（二）明确是否属于重症哮喘：哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；(5)高剂量ICS或全身性激素(或其他生物制剂)可以维持控制，但只要减量哮喘就会加重。（三）明确共存疾病和危险因素：重症哮喘多存在影响哮喘控制的共存疾病和危险因素。1.常见的共存疾病有：（1）上呼吸道感染（2）鼻炎-鼻窦炎／鼻息肉（3）心理因素：个性特征，感知症状能力，焦虑，抑郁（4）声带功能失调（5）肥胖（6）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（7）内分泌因素：月经前，月经期，更年期，甲状腺疾病（8）胃食管反流等2.常见的危险因素有：影响哮喘控制的因素很多，包括依从性差、环境因素、药物因素等。（1）依从性差：主要表现有：担心激素不良反应而拒绝吸入糖皮质激素(ICS)治疗；不能正确使用药物吸入装置；不能客观、正确地评估和监测自己的病情，症状好转则自行减量或停药；不能定期来医院复诊；擅自采用所谓能“根治”哮喘的“验方”。（2）环境因素：环境因素主要有过敏原、烟草烟雾、大气污染、职业性暴露等。（3）药物因素：包括阿司匹林等抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药(NSAID)、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。（四）区分哮喘的表型哮喘的表型是遗传因素和环境因素相互作用的结果。虽然目前还没有被广泛接受的特异性哮喘表型的定义，但识别特定表型的一些特征，将有助于预测患者不同的自然病史，而且可能会最终促成靶向治疗或其他更有效的治疗方法。不同哮喘表型对不同治疗方法的反应性有很大的差异，区分哮喘的表型有助于对患者进行更有针对性的治疗。三、鉴别诊断哮喘应注意与左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞性病变等常见疾病相鉴别，此外还应与支气管扩张、嗜酸细胞肉芽肿性血管炎、变应性支气管肺曲菌病等疾病相鉴别。可能误诊为重症哮喘的疾病：1.儿童：呼吸调节紊乱；声带功能失调；毛细支气管炎；误吸、反流和吞咽障碍；早产及其相关疾病；囊性肺纤维化；先天性和获得性免疫缺陷；原发性纤毛不动综合征；中央气道阻塞／受压；气道异物；先天畸形(如血管环畸形引起气管狭窄)；气管支气管软化；类癌和其他肿瘤；纵隔占位／淋巴结肿大；先天性心脏病；间质性肺疾病；结缔组织疾病。2.成人：呼吸调节紊乱；声带功能失调；慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、肺气肿；过度通气综合征伴惊恐发作；上气道梗阻；慢性充血性心力衰竭；药物不良反应(如血管紧张素转化酶抑制剂)；支气管扩张症；肺囊性纤维化；α-1抗胰蛋白酶缺乏症；过敏性肺炎；嗜酸粒细胞肺浸润；肺栓塞；病毒性支气管炎；感冒后咳嗽；鼻后滴漏综合征；支气管损伤／异物(如淀粉样变、类癌、气管狭窄)；变应性支气管肺曲霉病(ABPA)；继发性气管支气管软化症；类癌综合征Churg—Strauss综合征；甲状腺机能亢进等。四、治疗哮喘治疗的目标是控制症状、预防未来发作的风险。（一）药物治疗1.糖皮质激素：重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。（1）ICS：哮喘患者吸入糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。ICS的剂量一疗效反应存在个体差异，进一步加大ICS剂量(超过2000ug/d倍氯米松或等效剂量的其他ICS)以及吸入超微颗粒的ICS对重症哮喘可能更有效，并能减少全身激素用量等，但目前支持证据还不多。对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。（2）口服激素：已经使用大剂量ICS维持治疗，哮喘症状仍未控制的重症哮喘患者常需加用口服激素作为维持治疗。对于激素依赖性哮喘患者，应确定最低维持剂量，长期口服糖皮质激素。有文献报道，每日给予≤7.5mg的泼尼松或其等效剂量对成人重症哮喘有效。尽管有学者建议采用生物标志物指导激素的临床应用，但根据痰嗜酸粒细胞和(或)FeNO水平指导重症哮喘的治疗价值仍存有争议。全身糖皮质激素的使用与骨折和白内障风险增加相关。全身激素应用后的体重增加不利于哮喘的控制。因此，长期使用全身激素和大剂量ICS时，应对患者的体重、血压、血糖、眼、骨密度和哮喘儿童的生长状况进行监测。(3)肌内注射长效激素：文献报道肌内注射长效激素曲安西龙3ml可用于激素不敏感性重症哮喘患者的治疗。但是，其不良反应包括抑制肾上腺皮质和使患者易于产生依赖性，应避免滥用。2.β受体激动剂重症哮喘的治疗中，LABA(沙美特罗或福莫特罗)联合ICS的复方吸入制剂的疗效明显优于单药。目前临床上较为广泛应用的ICS和LABA的复方吸入制剂包括布地奈德／福莫特罗(320／9ug)、氟替卡松／沙美特罗(500／50ug)和丙酸倍氯米松／福莫特罗(100／6ug)。一些每日仅需1次给药的LABA，例如茚达特罗(indacaterol)、卡莫特罗(carmoterol)、奥达特罗(olodaterol)和维兰特罗(vilanterol)等和ICS组成的复方制剂正在进行临床试验中。糠酸氟替卡松／维兰特罗和莫米松／茚达特罗组成的复方吸入器已经上市。研究结果显示，丙酸氟替卡松／福莫特罗、糠酸氟替卡松／维兰特罗对重症哮喘患者有效。3.抗胆碱能药物：短效抗胆碱药异丙托溴铵气雾剂可减轻重症哮喘患者的气喘症状，并能减少因β受体激动剂过量使用所致的震颤和心悸等不良反应。对于已经应用中～高剂量ICS伴(或不伴)LABA的重症哮喘患者，长效抗胆碱药(LAMA)噻托溴铵可减少气体陷闭，减少急性加重，改善肺功能。每日1次给药的格隆溴铵(glycopyrrolate)和芜地溴铵(umeclidinium)，每日2次给药的阿地溴铵(aclidiniumbromide)等正在进行临床研究。LABA／LAMA／IcS的三药复方吸入剂(布地奈德、福莫特罗、噻托溴铵)已经在一些国家用于哮喘治疗，其他三药复方吸入剂，如布地奈德／福莫特罗／格隆溴铵、莫米松／茚达特罗／格隆溴铵和糠酸氟替卡松／维兰特罗／芜地溴铵等正在进行临床试验。4.茶碱：对于重症哮喘患者，茶碱联合ICS治疗可使哮喘容易控制。对于吸烟伴激素不敏感的哮喘患者，茶碱联合低剂量ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度。但该药在重症哮喘中的地位尚无研究报道。5.白三烯调节剂：多项关于未使用LABA的中～重症哮喘患者中的研究结果显示，ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定疗效。但阿司匹林过敏个体与非阿司匹林过敏者相比，是否对白三烯调节剂的反应性更好，目前尚无定论。6．免疫抑制剂和抗代谢药物：临床试验结果显示，甲氨蝶呤可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。连续治疗4～5个月后，可使口服激素剂量平均减少50％。这些药物具有一定的不良反应，只能在专科医生指导下使用。属于此类的其他药物包括静脉注射免疫球蛋白、氨苯砜(depsone)、秋水仙碱(colchicine)、羟氯喹(hydroxychloroquine)和环孢素A等。由于缺乏高级别循证医学研究证据，这些药物的疗效和安全性尚不明确，不宜常规使用。7．其他药物：(1)大环内酯类：小剂量大环内酯类抗生素(如克拉霉素、阿奇霉素等)可减轻中性粒细胞为主的气道炎症，降低气道高反应性，有助于重症哮喘的治疗，但为避免对其产生耐药和药物不良反应(耳毒性、QT间期延长)，加上治疗获益的不确定性，故不推荐将其用于重症哮喘的治疗。(2)抗真菌药：抗真菌药用于伴过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)反复发作的重症哮喘患者，可减少急性发作风险和改善症状。8.生物靶向药物：抗IgE单抗（如奥马珠单抗）、抗IL-5单抗(美泊珠单抗)、抗IL一13、IL_4单抗等。（二）手术治疗支气管热成形术(bronchialthermoplasty，BT)是一项新的在支气管镜下进行的非药物治疗技术，被用于哮喘治疗领域，此技术能够减少气道平滑肌（ASM）的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。我国于2014年3月正式批准将该技术用于治疗重症哮喘，其