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广州市员工生育保险待遇申请表单位名称：（盖印）单位编号：个人基本信息姓名个人社保编号性别身份证号个人申报信息能否已在我市办理生育保险就医能否本市户籍因何情况而申领生育保险待遇
□是□否□是□否凭据或结算生育医疗花费生育：生产日期年月日□安产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破碎）□吸引产、钳产、臀位牵引产□生育多胞胎（临盆婴儿个数）流产：流产日期年月日□怀胎2个月以下贱产□怀胎2个月以上（含2个月）4个月以下贱产□怀胎4个月以上（含4个月）7个月以下贱产□怀胎满7个月以上发存亡胎、死产和早产不可活实行计划生育手术：手术日期年代日□拿出宫内节育器□搁置宫内节育器□实施输卵管结扎□实行输精管结扎□实行输卵管或许实行输精管复通1、自己许诺以上内容填写真切，如发生与上述许诺不符问题，自己将担当由此惹起的所有经济和法律责任。2、自己赞同受权广州市社会保险经办机构向税务部门获得自己的薪资薪金所得个人所得税申报、缴纳状况。申请人署名：日期：温馨提示：“因何情况而申领生育保险待遇”应依据实质填报，如产妇因生育而致使死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。单位经办人：申请日期：广州市员工生育保险待遇申请表单位名称：（盖印）广州市*****企业单位编号：********姓名
陈**
个人基本信息个人社保编号
10*************************性别
女
身份证号**能否本市户籍
√是
个人申报信息□否能否已在我市办
√是
□否理生育保险就医凭据或结算生育医疗花费生育：生产日期2018年√安产度破碎）□吸引产、钳产、臀位牵引产个数2）流产：流产日期□怀胎2个月以下贱产
年
5月1日□难产（剖腹产、会阴Ⅲ√生育多胞胎（临盆婴儿月日因何情况而申领□怀胎
2个月以上（含
2个月）4
个月以下贱产生育保险待遇□怀胎4个月以上（含4个月）7个月以下贱产□怀胎满7个月以上发存亡胎、死产和早产不可活实行计划生育手术：手术日期年
月日□拿出宫内节育器□搁置宫内节育器□实施输卵管结扎□实行输精管结扎□实行输卵管或许实行输精管复通1、自己许诺以上内容填写真切，如发生与上述许诺不符问题，自己将担当由此惹起的所有经济和法律责任。2、自己赞同受权广州市社会保险经办机构向税务部门获得自己的薪资薪金所得个人所得税申报、缴纳状况。申请人署名：陈**日期：2018年7月1日温馨提示：“因何情况而申领生育保险待遇”应依据实质填报，如产妇因生育而致使死亡的，需在生产日期后注明
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