血液透析过程中严重并发症护理处理

血液透析过程中并发症护理处理血液透析常见并发症分类技术故障与意外急性并发症维持性透析患者并发症血液透析通路并发症血液透析技术故障与意外透析器（膜）破裂透析器凝血透析液温度过高硬水综合征空气栓塞管路系统故障透析液成分配置错误透析器破损透析器破膜回血更换透析器透析器外壳损坏停机、回血、谨防气体回输无菌操作更换透析器

血液透析过程中急性并发症首用综合征失衡综合征高血压低血压心律失常心跳骤停肌肉痉挛首用综合征定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为

A（过敏反应性）、B型（非特异性）。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛。病因：A型多为对环氧乙烷不耐受。

B型病因不详。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：γ射线消毒、使用前冲洗干净或使用复用透析器。失衡综合征定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4%~20%。常见原因：

①尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。

失衡综合征原因②脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。③特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。失衡综合征治疗

①首次诱导透析时间<2小时，血流量不超过200ml/min②诱导透析BUN下降不超过30%~40%

或血浆渗透压下降不超过

25mOsm/kg.H2O③不能在诱导透析时使用低Na+透析高血压

高血压是透析患者常见并发症。平均动脉压（MAP）=

心排出量（CO）×周围血管阻力（TPR）

构成血压的两个重要因素：心搏出量（CO）末梢血管阻力（TPR）

高血压肾脏在调节血压中的作用

1、排出体内多余水份及电解质

2、调节血管紧张度肾脏调节血压机制

1、加压利尿（Pressure-Diuresis)2、血管活性物质

透析患者高血压常见原因1.水钠潴留透析患者血钠和容量变化与高血压密切相关，细胞外液和血容量增加使心排出量增加、血压升高。2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统约10~15%患者血压升高是与血浆肾素活性升高使外周循环阻力增加有关，脱水引起血浆肾素活性和血管紧张素水平上升可能使血压更高。透析患者高血压常见原因3.交感神经系统透析前血浆儿茶酚胺、去甲肾上腺素、多巴胺水平升高。尿毒症患者血管对儿茶酚胺反应性升高。血管紧张素Ⅱ可影响末梢肾上腺素能活性物质的释放和再摄取。4.肾源性血管减压物质前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮

透析时血压升高常见原因

①透析液Na浓度过高

②失衡综合征脑水肿发生

③超滤过度引起肾素分泌过高

④患者精神紧张、焦虑

⑤透析水处理故障造成硬水综合征

⑥红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后

透析患者高血压治疗方法

1.限Na2.超滤

3.药物治疗

ACEI

受体阻滞剂

受体阻滞剂

CCB

血管扩张剂透析患者低血压发生率:约为20%-30%。原因：透析开始后有效血容量迅速下降超滤过多、过快血管顺应性下降

心排出量不足低蛋白血症血液粘滞度下降其他

透析患者低血压常见原因

血管顺应性下降

醋酸盐透析交感神经阻滞药物钙通道拮抗剂血管扩张剂肾上腺皮质功能低下

透析患者低血压常见原因

血液粘滞度下降

肝素过量抗血小板药物过量凝血机制障碍

其他因素

生物相容性差的透析膜透析液异常严重贫血

透析患者低血压预防措施①超滤适当②应用碳酸氢盐透析③适当透析液钠浓度④有低血压倾向的病人透析前不服降压药⑤低温透析⑥可调钠透析⑦一氧化氮合成酶抑制剂的应用⑧应用血容量监测系统⑨必要时可使用升压药物维持血压透析患者心律失常常见原因

尿毒症心肌病缺血性心脏病心包炎心力衰竭左室肥厚

K+、Ca2+、Mg2+及酸碱代谢异常心肌淀粉样变性低血压严重贫血

心跳骤停原因：高血钾心衰、肺水肿、出血性心包填塞超滤过多空气栓塞原发性心脏病：心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、严重心律失常严重失衡综合征严重溶血内出血、颅内血肿、脑血管意外

意识丧失原因：血压异常颅内病变包括出血、梗塞气栓形成出血栓塞透析液异常药物作用溶血溶血原因：机温过高、过敏透析器破膜及复用不彻底透析液异常表现：呼吸急促、粉色血浆处理：停机、病因诊断肾上腺皮质激素应用生理盐水静脉输入输洗涤红细胞、血浆置换

经期出血处理方法：无肝素透析体外肝素化透析妇科治疗输血子宫摘除透析患者血液透析通路临时血液透析通路--中心静脉置管（股静脉、颈内静脉）半永久血液透析通路--半永久插管（股静脉、颈内静脉）永久血液透析通路—自体内瘘、人造血管内瘘透析患者血液透析通路异常

导管堵塞穿刺针位置异常、脱落穿刺点渗血动静脉内瘘堵塞人造血管堵塞

透析患者血液透析通路异常处理

导管堵塞尿激酶、纤溶酶应用（慎用）导管更换（原位或位置改变）导管位置异常、血管损伤、假性动脉瘤配血备用查明出血部位拔管、解除血肿压迫假性动脉瘤压迫或手术处理

透析患者血液透析通路异常处理动静脉内瘘堵塞尿激酶、纤溶酶应用（慎用）手术取出血块手术修复或重建穿刺针堵塞更换穿刺针、改变穿刺位置

透析患者血液透析通路异常处理

人造血管栓塞慎用尿激酶、纤溶酶等纤溶药物取栓导管应用手术（纤维块取出、支架应用）人造血管破损动脉端压迫止血手术修复人造血管感染、裸露、血清肿维持性透析患者并发症心血管系统：心衰、心包炎、心律失常、冠心病、动脉硬化、心肌病。血液系统：贫血、血小板及凝血功能异常。内分泌系统：性腺、甲状腺、继发甲旁亢。消化系统：消化道出血、腹水、肝功损害。神经系统：癫痫、失语、痴呆、行为失常、肌阵挛、感觉异常、听力障碍。代谢及营养不良：蛋白、脂类、维生素。呼吸系统：感染、肺水肿。免疫系统：抵抗力下降。骨关节、皮肤：淀粉样变、瘙痒。

常见即刻并发症的防护

发热失衡综合征透析器首次使用综合症低血压恶心、呕吐肌肉痉挛失血心律失常高血压

发热原因：一是透析器、管路、透析液污染，透析器破膜，细菌致热源成分进入血循环二是患者原有感染病灶，在透析时扩散及深静脉留置导管发生相关性感染三是透析液温度过高等导致发热反应发热临床表现：通常发生在透后1小时，主要症状有寒战、发热、肌肉痛、恶心、呕吐、痉挛和低血压等

发热防护：严格无菌操作原则严格执行透析器复用规范及标准深静脉留置导管不作它用，穿刺处定期换药，确保清洁干燥，一旦发生导管相关性感染，应立即拔出或更换，并使用足够抗生素治疗避免使用透析液温度过高，透析前认真检修透析机温度检护器密切观察患者生命体征变化，尤其是体温的变化指导患者透析后24小时内不用水清洗穿刺处，保持敷料干燥，清洁，防止感染

失衡综合征定义：在透析过程中或透析结束后神经系统、精神异常为主要表现的症候群，常持续数小时至24小时。发生率：3.4%~20%。常见原因：

①

尿素氮等代谢产物清除过快，血液与脑组织间形成渗透压梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。

失衡综合征原因②脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血PaCO2趋于正常，而CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出现脑细胞内酸中毒。③特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、NH4+及氨基酸代谢异常有关。

失衡综合征临床表现：常有恶心、呕吐、头痛、血压升高、焦躁、嗜睡等，严重者伴有抽蓄、扑翼样震颤、瞻望、昏迷乃至死亡防护：首次透析患者，透析时间一般以2小时内为宜透析中血流量不宜过大，150-180ml/min脱水速率不宜过快选用生物相容性好的透析器透析液钠浓度以140-150mmol/L为宜，不应用低钠透析液来纠正患者的高钠血症注意患者生命体征及神志变化，及早发现不适，及时处理

失衡综合征

透析器首用综合征定义：使用新透析器时出现的相关症状，分为

A型（过敏反应性）发生于透析开始后5-30分钟内、B型（非特异性）发生于透析开始后1小时内。表现：呼吸困难、发热、瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流涕、流泪、腹部绞痛。病因：A型多为对环氧乙烷等消毒剂过敏，B型病因不详，可能都与透析膜的生物不相容有关。治疗：停止透析，抗组胺药、激素、肾上腺素。预防：γ射线消毒、使用前冲洗干净或使用复用透析器。低血压原因：有效循环血量减少渗透压降低透析液相关因素：如透析液钠浓度过低（＜135mmol/L），透析液温度过高等透析过程中进餐引起血液重新分布透析前或透析中服用大剂量降压药血管神经病变营养不良及贫血心脏病变低血压临床表现透析性低血压一般指平均动脉压比透析前低30mmhg，或收缩压＜90mmhg，典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、重者出现面色苍白、呼吸困难。还有些在低血压发生早期可出现如呵欠、便意、后背发酸等不适。低血压防护仔细寻找病因，针对病因进行治疗使用碳酸氢盐透析液，因醋酸盐对末梢血管有扩张作用，用避免使用对透析前血压较低者，可提高透析液钠浓度，或低温透析合理使用降压药对进入血液透析且肌酐、尿素氮较高的患者应采用诱导透析使用容量检测器，防止透析过程中血容量过低引起相关并发症建议患者限制盐的摄入，使透析期间体重增长控制在＜1kg/d超滤后体重避免低于干体重改善营养，纠正贫血在透析前使用肾上腺能激动剂

恶心、呕吐原因比较常见，发生率为10-15%，原因是多方面的，可能是失衡综合症、硬水综合症、电解质紊乱、低血压、高血压、透析液钠浓度异常等。恶心、呕吐防护严格处理透析用水及加强透析液电解质的监测透析中控制超滤的量与速度首次诱导透析，降低血流量，选用小面积，低通透析器，透析时间2小时为宜呕吐时，头偏向一侧，避免误吸引起窒息及时清洁整理床单，保持患者的清洁肌肉痉挛为透析中常见并发症，发生率约为20%原因可能与血浆游离钙降低，尿毒症神经肌肉病变，透析中超滤过多过快，透析液钠过低有关临床表现呈一过性，且在透析中或透析后数小时内发生的局部肌肉强直性收缩，多发生在透析中后期，以下肢多发，也可在腹部肌肉痉挛防护严格控制超滤量与速度监测透析液钠的浓度补充钙剂适当提高透析液温度发生肌肉痉挛时，可帮助患者拿捏痉挛的肌肉，进行局部按摩，以缓解疼痛急性肌肉痛性痉挛输注高渗盐水及高渗葡萄糖（糖尿病患者遵医嘱）做好宣传工作，嘱患者遵医嘱进食和服药

心律失常原因血流动力学改变电解质、酸碱平衡紊乱心脏器质性病变严重贫血或洋地黄中毒尿毒症心肌病与透析相关的低氧血症心律失常临床表现主要表现为胸闷、心悸、胸痛、气促、呼吸困难等，严重者可发生猝死防护首先应积极治疗原发病，纠正心律失常严密观察患者生命体征变化，尤其是心律、心率的变化，如有异常，及时报告医师注意透析液钾浓度的个体化透析过程中超滤不宜过多过快，一般超滤量背部超过干体重的3-5%临床症状轻者，可减慢血流量，并给与氧气吸入，重者遵医嘱给予抗心律失常药物或停止透析做好宣传教育，嘱患者在透析期间体重增长应＜1kg/d,禁食含钾高的食物做好心理护理高血压透析时血压升高常见原因

①透析液Na浓度过高②失衡综合征脑水肿发生③超滤过度引起肾素分泌过高④患者精神紧张、焦虑⑤透析水处理故障造成硬水综合征⑥红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后

透析患者高血压治疗方法

1.限Na2.超滤

3.药物治疗

A