内科学肾病综合征(本科)

肾病综合征Nephroticsyndrome

临床特点三高一低①尿蛋白>3.5g/d②血浆白蛋白<30g/L③高度水肿④血脂升高其中①②为必备条件原发性肾病综合征微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性肾病综合征LN过敏性紫癜性肾炎乙肝相关性肾炎淀粉样变性糖尿病肾病先天性NS骨髓瘤性肾病肿瘤相关性肾炎病理生理大量蛋白尿

分子屏障及电荷屏障受损。增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过因素（如高血压、高蛋白等）血浆蛋白减低尿中丢失过多，合成不足以及补充减少。并发症影响：易感染、高凝等水肿血浆胶体渗透压下降，水钠潴留等高脂血症

肝合成脂蛋白增加，脂蛋白分解及外周利用↓原发性肾病综合征的

病理类型及临床特征

pathologicaltypeandclinicalfeature主要病理类型有：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性免疫（-）电镜有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合微小病变型肾病minimalchangeglomerulopathy微小病变型微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。EMx17000临床特点:男>女，儿童多，尤以2-6岁,成人低，但老年有增多。蛋白尿为主;镜下血尿15-20%,无肉眼血尿;激素敏感;成人镜下血尿,一过性高血压及肾功能下降的发生率较儿童高;可转变为系膜增生性肾病及FSGS。光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫增生，分轻、中、重。免疫病理可将其分为IgA和非IgA。电镜下在系膜区，有时内皮下见电子致密物。

系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis轻度系膜增生中度系膜增生重度系膜增生系膜增生性肾小球肾炎。显示系膜增生和散在的沉积物（D）。EMx7000临床特点:

发生率高，好发青少年，男多于女，50%有前驱感染，急性或隐匿起病。血尿发生率IgA肾病高于非IgA(100%:70%),肉眼血尿(60%:30%)

肾病综合征的发生率非IgA高于IgA(30%:15%)肾功能不全和高血压因病变轻重而异，轻度对激素治疗效果好光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，插入基底膜和内皮之间，呈“双轨征”免疫：IgG、C3颗粒沉积系膜区及毛细血管壁电镜：系膜及内皮下见电子致密物。系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangialcapillaryglomerulonephritis系膜毛细血管性肾炎正常肾小球系膜毛细血管性肾小球肾炎（I型）。肾小球系膜区增宽，毛细血管壁增厚，局部双轨形成。PASx260临床特点好发青壮年，男多于女,70%有前驱感染，发病急，可呈急性肾炎综合征(20-30%),部分隐匿起病本病常呈肾病综合征(60%),均有血尿，病情进行性进展,肾功能损害,高血压及贫血出现早,血清C3低。疗效差，进展快光镜：肾小球弥漫病变，早期基底膜上皮侧多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而钉突形成，基底膜增厚。免疫:IgG、C3细颗粒沉积毛细血管壁。电镜：早期基底膜上皮侧致密物，伴广泛足突融合。膜性肾病membranousnephropathy典型的膜性肾小球肾炎。毛细血管壁明显增厚，细胞无增生。PASx320免疫复合物延基底膜沉积肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。PASMx1000临床特点好发中老年,男多于女。隐匿起病，多为NS，血尿少(40%),无肉眼血尿。极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率高（40%～50%）。进展缓慢，部分患者可自发缓解。光镜：受累节段的硬化，小管萎缩、间质纤维化。免疫：IgM、C3节段团块沉积。电镜:足突广泛融合。局灶节段性肾小球硬化

focalsegmentalglomerulosclerosis临床特点:

好发于青少年，男多于女,起病隐匿，可由MCD转来，主要表现NS,3/4血尿,20%呈肉眼血尿。多有高血压,肾小管功能障碍,表现为糖尿,氨基酸尿及磷酸盐尿。激素治疗效果差

MCD转来者治疗效果尚可并发症感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱诊断和鉴别诊断

确定NS排除继发

确认病因有无并发症过敏性紫癜性肾炎SLE肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病继发性治疗

一般治疗：

严重水肿者：卧床休息

蛋白1.0g/Kg/d

水肿者：低盐低脂

对症治疗

（一）利尿消肿不宜过快过猛。噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂提高胶体渗透压其他（如超滤、放腹水回输）（二）减少蛋白尿控制血压的药物（ACEI、钙拮抗剂等）ACEI及ATⅡ受体拮抗剂降低蛋白尿不依赖其降压作用主要治疗抑制免疫及炎症

原则：增强疗效同时最大限度减少副

作用。

糖皮质激素原则：起始足量，缓慢

减量，长期维持

分激素敏感激素依赖激素抵抗

细胞毒药物

CTX氮芥CsA

FK506

MMF等中医药治疗并发症防治（感染，血栓栓塞，急性肾衰竭，蛋白质脂肪代谢紊乱）难治性肾病综合征定义：

指激素抵抗、激素依赖、反复发作、不能耐受激素副作用,难以继续用药的原发性肾病综合征约占原发性肾病综合征的30%~50%不同的病理类型发生率不同难治性肾病综合征原因不同病理类型，难治性NS发生率各异膜增殖性肾炎约90%局灶节段性硬化约70%膜性肾病约50%系膜增殖性肾炎约40%微小病变约7%左右预后病理类型:微小病变及轻系膜较好，膜性肾病次之,系膜毛细血管性,局灶性节段性硬化及重度系膜增生差临床因素:蛋白尿、血压、血脂等未控制，反复感染、血栓栓塞并发症者预后差思考题

原发性肾病综合征的病理分型原发性肾病综合征的常见并发症、诊断及鉴别诊断原发性肾病综合征的治疗原则IgA肾病

(IgAnephropathy)

经典定义:肾小球系膜区弥漫的IgA沉积伴以系膜增生,临床表现有血尿。IgA肾病是由Berger和Hinglais在1968年描述的一种肾小球疾病。是指肾小球系膜区以IgA或IgA为主的沉积原发性肾小球病。IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的病因。目前IgA肾病已经成为全球最常见的原发性肾小球疾病。IgA肾病的流行病学IgA肾病的流行病学在美国年轻人群中，IgA肾病是最常见的肾小球疾病年龄IgANFSGSMNMCDMPGN总人数<20岁313（6.9%）435（9.6%）310（6.8%）116（2.5%）54(1.2%)122820-39岁154（14.2%）143(13.2%)70（6.5%）42(3.9%)7(0.6%)416NairR,WalkerPD.KidneyInt2006;6949病理改变的不均一性

IgA肾病不仅仅是系膜增生

局灶增生硬化毛细血管内皮增生系膜毛细血管性增生新月体形成弥漫增生硬化弥漫硬化临床预后的不均一性发病机制多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关。病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润。细胞免疫具有一定作用。病理主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。轻微病变性IgA肾病局灶增生性IgA肾病系膜增生性IgA肾病免疫荧光

诊断主要依靠免疫荧光检查,以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布,常伴有C3沉积,一般无C1q、C4沉积。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布但强度较弱;单独IgA沉积者约占15%。电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区,有时呈巨大团块样,具有重要辅助诊断价值。IgA在系膜区沉积电子致密物沉积在系膜区临床表现IgA肾病好发于青少年男性,男女比例2:1,可包括原发性肾小球病的各种临床表现.但几乎所有患者均有血尿。起病前多有感染常为上呼吸道咽炎、扁桃体炎,其次为消化道、肺部和泌尿道感染。临床表现一.发作性肉眼血尿此型占IgA肾病的40%-50%;典型患者常在上呼吸道感染后24-72小时偶可更短,或运动后出现突发肉眼血尿持续数小时至数日。肉眼血尿发作后,尿红细胞可消失,也可转为镜下血尿;血尿为肾小球源性血尿,亦可为混合性血尿。肉眼血尿发作时可有全身轻微症状;如低热、腰痛、全身不适等尿痛有时很显著。有作者认为出现肉眼血尿的患者预后反而较好。临床表现二、持续性镜下血尿:此型占IgA肾病的30%-50%。持续镜下血尿往往发现于常规或筛选性尿检时偶然发现。可伴有不同程度的蛋白尿或不伴。其中少数患者病程中有间发性肉眼血尿。三、蛋白尿多数IgA肾病患者表现为轻度蛋白尿,24小时尿蛋白定量1.0g。10%-20%的患者可表现为大量蛋白尿甚至肾病综合症。临床表现四、急性肾炎综合症占10%-15%血尿、蛋白尿、高血压、轻度水肿、尿量减少等。五、其他:少数IgA肾病,10%可合并ARF。多数伴肉眼血尿,常有严重腰痛肾活检可显示ATN可有广泛的红细胞管型和小新月体形成.其ARF多为可逆性改变少数呈弥漫性新月体形成者肾功能进行性恶化多难恢复。临床表现IgA肾病早期高血压不常见,5%-10%年龄40岁的IgA肾病:高血压发生率占30%-40%少数呈恶性高血压、持续高血压预后差。RPGN少见,此类患者多有持续性肉眼血尿及大量蛋白尿,肾功能急剧恶化,可伴水肿及高血压，肾活检示广泛新月体形成。实验室检查尿沉渣检查显示红细胞升高相差显微镜显示变形红细胞为主尿红细胞溶积分布曲线肾小球源性血尿尿蛋白可阴性,少数呈大量蛋白尿(3.5g/d)血清IgA仅30%-50%为升高。诊断本病的诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查——肾小球系膜区或伴毛细血管壁以IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。诊断原发性IgA肾病时,必须排除肝硬化、乙肝相关性肾小球肾炎、过敏性紫癜等继发性IgA沉积的疾病后方可成立。鉴别诊断一、链球菌感染后急性肾小球肾炎潜伏期长：1-3周、平均10天左右，自愈倾向，免疫病理IgA阴性，血清C3早期下降，6-8周恢复正常。二、薄基底膜肾病常有阳性血尿家族史，常为持续镜下血尿，免疫病理IgA阴性，电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄鉴别诊断三、继发性IgA沉积为主的肾小球病一）过敏性紫癜肾炎肾病理及免疫病理与IgA肾病相同，常有典型的肾外表现，如皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛和黑便。二）慢性酒精性肝硬化50%-90%的酒精性肝硬化患者肾组织可显示IgA为主的免疫球蛋白沉积,但仅很少数患者有肾受累的临床表现。与IgA肾病的鉴别主要依据肝硬化存在。鉴别诊断三.乙肝相关性肾小球肾炎部分患者肾组织学检查显示与IgA肾病相同的光镜与免疫病理变化。该病临床表现各异.可表现为尿异常、肉眼