内科学-慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis

1教学目的与要求1、掌握慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及治疗方法。2、熟悉慢性肾小球肾炎的鉴别诊断。3、了解慢性肾小球肾炎的发病机理。2

定义

原发于肾小球的一组疾病临床特点

起病隐匿

病程长

呈缓慢进行性以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。3病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）病因？肾小球疾病发病机理：目前绝大多数慢性肾炎病因不明确多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病免疫机制是肾小球疾病的始发机制再加上炎症细胞与炎症介质参与疾病进展中非免疫非炎症机制也参与其中4肾小球性：肾小球基底膜抗原、肾小球内皮细胞抗原等非肾小球性：细胞核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白等

生物性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等非生物性：异种血清蛋白、药物和化学制剂内源性抗原外源性抗原抗原物质病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）5肾小球基底膜抗原肾小球原位免疫复合物形成植入性抗原其它肾小球抗原肾小球循环免疫复合物沉积免疫复合物可沉积在内皮细胞下，基膜内，上皮细胞下或系膜区内。病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）6循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内

c内皮下d系膜区7发病机理：

1、免疫炎症损伤

A、免疫复合物沉积

B“旁路途径”激活补体

C、细胞免疫功能失调

2、非免疫非炎症损伤

A、健存肾单位“三高”

B、蛋白尿

C、高脂血症

D、高血压

肾小球硬化病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）8病理双肾弥漫性受累的肾小球病变，包括：肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化硬化性

肾小球肾炎系膜增生性肾炎膜增生性肾炎局灶节段增生性肾炎膜性肾病局灶或弥漫性肾小球硬化9病史

极少数急性肾炎迁延不愈，病程超过1年以上，临床可视为慢性有急性肾炎病史，临床已无症状，甚至尿检查也无持续异常，而病理变化仍缓慢进展，若干年后又表现为慢性肾炎无急性肾炎病史，一开始就表现为慢性肾炎，占50％～70％临床表现10临床表现水肿（edema）（1）肾病性水肿

A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓

B、有效血容量↓→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低（2）肾炎性水肿

A、肾小球滤过率↓，肾小管重吸收正常→球管失衡

B、有效血容量↑→肾素-血管紧张素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高11高血压（肾性高血压）A、钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主B、肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主C、肾内降压物质减少临床表现12蛋白尿（proteinuria）

尿蛋白定量＞150mg/24hr

尿蛋白定性阳性

尿蛋白定量＞3.5g/24hr，称大量蛋白尿，多见于肾病综合征

13肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）14分子屏障电荷屏障15血尿（hemoturia）

尿沉渣＞3个/HP

血尿来源鉴别：（1）采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC为主非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿（2）采用尿RBC容积分布曲线肾小球源性血尿—呈非对称曲线，其峰值RBC﹤静脉RBC

非肾小球源性血尿—呈对称曲线，其峰值RBC﹥静脉RB

机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损16全身症状

表现为头昏、乏力、食欲不振、精神差以及失眠健忘等，与高血压、贫血及某些代谢紊乱有关肾功能损害17早期症状不明显

乏力、疲倦、腰酸，轻度的尿检异常（尿蛋白、血尿等）

逐渐出现高血压、水肿，轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征

易有急性发作倾向

逐步进展到慢性肾功能衰竭

临床表现

（特点）18贫血面容下肢水肿19实验室检查

尿常规

正常人尿蛋白定性呈阴性

尿蛋白定量≤150mg/24hr

若＞150mg/24h时称为蛋白尿

正常人尿沉渣镜检RBC为0～偶见/HP

若＞3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿

尿呈洗肉水样，为肉眼血尿20尿蛋白圆盘电泳

尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积

MCV尿畸形红细胞＞80％

尿红细胞MCV＜75fl者,可能为肾性血尿实验室检查

21肾功能检查

正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2

或109～140L／24h肾穿刺活检术B超

正常或双肾回声增强

实验室检查

22Cap.壁增厚

膜性肾病23

系膜增生性肾小球肾炎24硬化性肾小球肾炎25诊断

（diagnosis）尿检异常、水肿及高血压病史达一年以上伴有或不伴有肾功能异常除外继发性肾炎和遗传性肾炎26鉴别诊断1、原发性高血压肾损害

A、病史/家族史

B、患者年龄

C、肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，小到中等量蛋白尿（一般小于3g/24hr）

D、常有高血压其它靶器官（心脑眼）并发症

E、肾穿刺病理检查不同272、继发性肾小球疾病

狼疮性肾炎

A、多见于30-40岁女性

B、有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现

C、实验室检查见血常规异常、免疫球蛋白增加等，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降

D、肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3、C1q常呈阳性

其它：紫癜性肾炎、糖尿病肾病等鉴别诊断

283、遗传性肾炎

Alport综合征

多在10岁之前起病

有眼、耳、肾异常

有家族史鉴别诊断

294、慢性肾盂肾炎

A、多见于女性，常有尿路感染病史

B、肾功能损害多以肾小管损害为主

C、临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症

D、尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性

E、肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称鉴别诊断

305、无症状性血尿/蛋白尿

主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退6、急性肾炎

A、链球菌感染后10-14天发病，过去无肾炎病史

B、多无贫血、低白蛋白血症及高血压，肾功能正常

C、病情短期内恢复鉴别诊断

31治疗

（treatment)治疗目的

A、防止或延缓肾功能进行性恶化

B、改善或缓解临床症状

C、防治严重并发症

32

一、饮食

A、蛋白总量控制

B、多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）

C、高能量（糖、植物油）低磷食物（动物内脏、骨髓）适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素

D、盐

水肿时限盐或禁盐治疗33二、控制高血压、减少尿蛋白降压药

1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或其受体抑制剂（ARB）

2、钙离子阻滞剂

3、β受体阻滞剂

4、利尿剂

降压目标

尿蛋白>1g/24hr目标血压125/75mm