恶性淋巴瘤WHO分类解读朱雄增课件

20世纪70年代恶性淋巴瘤的分类RappaportKielLukes-CollinsBNLIDorfmanWHO20世纪70年代恶性淋巴瘤的分类Rappaport六种分类提出者依据不同理论和术语对淋巴瘤分型和命名，产生很大混乱和争论，难以解释临床试验的结果，也无法进行国际交流六种分类提出者依据不同理论和术语对淋巴瘤

NCI组织6个中心12位病理学家对1100例淋巴瘤进行研究，结果显示6个分类自身重复性好，但没有一个分类明显优于其它分类

1982年，NCI制订了能提供临床使用，又能与上述分类之间相互转换的NHL工作程式（WF）NCI组织6个中心12位病理学家对1100例淋巴瘤进行研上世纪90年代前淋巴瘤分类存在的问题用单一原则定义所有疾病

—Rappaport：细胞大小，生长方式

—Kiel、Lukes-Collins：正常相应细胞

—WF：预后组（生存情况）依据一个或一小组专家的工作提出分类病理医师仅依据形态学特点分类，没有考虑与临床的相关性上世纪90年代前淋巴瘤分类存在的问题用单一原则定义所有疾病1994年，国际淋巴瘤研究小组（ILSG）提出淋巴组织肿瘤的欧美修改分类（REAL）2001年，世界卫生组织（WHO）提出造血淋巴组织肿瘤分类1994年，国际淋巴瘤研究小组（ILSG）提出淋巴组织肿瘤的REAL/WHO分类原则定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识别，且与临床相关定义每一独立疾病依据一组特点（形态学、免疫表型、遗传学和临床）目前对大多数淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特点的相对重要性不同，即没有“金标准”尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段分类，按临床和形态学相似性归类REAL/WHO分类原则定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识2008年恶性淋巴瘤WHO分类美国（SH）和欧洲（EAHP）血液病理学会SH和EAHP推选8位主编

—髓细胞系：J.Vardiman(US),J.Thiele(DE)

—淋巴细胞系：S.Swerdlow,E,Jaffe,N.L.Harris(US),

E.campo(ES),Pileri(IT),H.Stein(DE)

—75位作者：美，加，欧，亚，澳WHO临床顾问委员会

—髓细胞和急性白血病：Chicago,2007.2.

—淋巴组织：AirlieHouseVA,2007.3.共识会议Lyon,2007.9出版2008.92008年恶性淋巴瘤WHO分类美国（SH）和欧洲（EAHP）WHO2008：重要议题髓细胞肿瘤

—新遗传学资料—新分类淋巴组织肿瘤

—ALL/LBL的遗传学分类

—小的克隆性淋巴细胞群

—某些疾病共识指南

—新的疾病/亚型/变型/分级交界性（灰区）肿瘤分类WHO2008：重要议题髓细胞肿瘤前体细胞肿瘤分类新变动母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

—以前称为“母细胞NK细胞淋巴瘤/白血病”细胞系不明确的急性白血病

—急性未分化白血病（AUL）

—混合性表型急性白血病（MPAL）T-淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（T-ALL）B-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（B-ALL）

—遗传学亚型前体细胞肿瘤分类新变动母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤CD4CD56CD4CD56B-ALL/LBL遗传学分型t(9；22)（q34；q11.2）；BCR/ABLt(v；11q23)；MLL重排t(12；21)（p13；q22）；TEL/AML1(ETV6-RUNX1)高二倍体低二倍体（低二倍体ALL）t(5；14)（q31；q32）；（IL3-IGH）t(1；19)（q23；P13.3）；（E2A-PBX1；TCF3/PBX1）B-ALL/LBL遗传学分型t(9；22)（q34；q11.小的克隆群—？早期/前体病变新技术已能在健康人群的血液、骨髓和淋巴结中检测到小的克隆性淋巴细胞群

—免疫表型（IgL限性，CD5,CD10,BCL2）

—遗传学（IGH-r，BCL2-r）可能并不表明存在进展为恶性肿瘤的危险性类似于30年前对MGUS的认识这方面内容在骨髓瘤，CLL和FL中有讨论小的克隆群—？早期/前体病变新技术已能在健康人群的血液、骨髓共识指南（一）CLL—在缺乏组织累及时，周围血具有CLL表型的单克隆淋巴细胞必须≥5ｘ109/L—其它：单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）Waldenstrom巨球蛋白血症—LPL患者的骨髓中存在任何形式的异常蛋白共识指南（一）CLL共识指南（二）浆细胞骨髓瘤

—症状性还是无症状性，终末器官损伤（CRAB）

—国际分期系统（白蛋白，β2微球蛋白）

—TC分组（易位-cyclinD基因）

—细胞遗传学分组（预后良好、预后不良）皮肤淋巴瘤：EORTC分类共识指南（二）浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤症状性浆细胞骨髓瘤

—血清或尿中M蛋白

—骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤

—相关器官或组织损害（高血钙、肾功能不全、贫血、骨病变）无症状（闷燃型）骨髓瘤

—血清M蛋白＞30g/L和/或

—骨髓中克隆性浆细胞≥10％

—无相关器官或组织损害或无骨髓瘤相关症状浆细胞骨髓瘤症状性浆细胞骨髓瘤骨髓瘤国际分期系统标准

Ⅰ：血清？微球蛋白＜3.5mg/L血清白蛋白＞3.5g/LⅡ：介于Ⅰ和Ⅲ之间

Ⅲ：血清？微球蛋白＞5.5mg/L中位生存期

62个月

44个月

29个月骨髓瘤国际分期系统标准中位生存期骨髓瘤中易位和cyclinD1基因预后良好组：6p21、11q13、D1、非高倍体（？）预后不良组：D1+D2（？）、4p16、16q23、

t20q11预后未确定组：D2骨髓瘤中易位和cyclinD1基因预后良好组：6p21、11骨髓瘤中细胞遗传学预后分组预后不良

—间期分析：-13或非整倍体—FISH：t（4；14）、t（14；16）或t（14；20）—FISH：-17p13—低二倍体预后良好

—无上述不良预后的异常改变—高二倍体—FISH：t（1；14）或t（6；14）骨髓瘤中细胞遗传学预后分组预后不良滤泡性淋巴瘤（FL）分级弥漫性区域亚型/变型

—胃肠道FL

—儿童FL

—滤泡间肿瘤（原位FL）原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）分级FL分级（CAC意见）肿瘤学家希望分级简化或废除分级考虑FL1-3A不再分级，作为一个独立疾病考虑FL3B为DLBCL“滤泡性”变型FL分级（CAC意见）肿瘤学家希望分级简化或废除分级

FollicularLymphoma:

Clinicalimpactofgrading

Grades1&2:equalsurvival,notaffectedbyadriamycinGrade3:improvedOSandFFSwithadriamycinGrade3Aand3B:nodifference(notshown)

FollicularLymphoma:

ClinicalFL分级（病理医师的意见）没有足够资料确保：

—将FL3B与其它FL分开或与DLBCL归在一起

—废除分级FL1和FL2之间没有差别

—将FL1和2称为FL1FL3A变为FL2FL3B变为FL3

—但这将与对按2001年WHO分级存活而且还需治疗的病人产生混淆FL分级（病理医师的意见）FL分级（最后决定——作微小改动）依据中心母细胞数/比例估计

—FL1-2＝CB少（“低级别”）

—FL3＝CB多（＞15/hpf）FL3A—仍存在CCFL3B—CB成片弥漫性区域

—符合FL3标准，仍需与DLBCL分开

—不再用“FL3伴弥漫性区域”FL分级（最后决定——作微小改动）依据中心母细胞数/比例估计FL分级FL分级FLwithDLBCL•Diffusearea=Nofollicles

–(CD23/CD21+)•IfdiffuseareameetscriteriaforFL3A/B,aseparatediagnosisofDLBCLismade.

–DiffuselargeB-celllymphoma(25%)–Follicularlymphoma,Grade3A(75%)FLwithDLBCL•Diffusearea=N胃肠道FL•

Smallintestine

–

Duodenum:85%•

Morphology,

immunophenotype,genetics

similartonodalFL

–

Bcl2+CD10+Bcl6+,oftenIgA+•

Clinicallyindolent,localized

–

Asymptomatic(incidental);

abdominalpain

–

Mostlocalized(StageI/II)

–

Curablewithresection,oftenno

treatment

–

Systemicrecurrenceunusual•

?Arisefromfollicular

componentofMALT胃肠道FL•Smallintestine儿童FL•Localizedcervicalorother

peripherallymphnode;

adolescentoryoungadult;malepredominance•

Largefollicles,resemblingPTGC,folliclelysis;effacementofnodalarchitecture•

Clonalitydemonstratedbyimmunophenotype,moleculargeneticanalysis•

FL:

–CD10+Bcl6+CD43+Bcl2-•MZL:

–CD10-Bcl6-(residualGCpresent)Bcl2+/-cIg+/-•DDX

–ReactiveLN

–FLvsMZL•Oftencuredwthminimaltherapy;nodissemination•Arethesereallymalignant?儿童FL•Localizedcervicalorot“原位”FL•Architecturallynormal－appearing

lymphnodeor

otherlymphoid

tissue

–Oneormorefollicleswith

Bcl2+clonalBcells

–Usuallyanincidentalfinding

onBcl2staining.•Clinical

–MinoritywithovertFL

elsewhere(earlier,

concurrent,later)

–MostnoFL•Nodalequivalentofsmall

clonesofBCL2Rcellsin

bloodofnormalsubjects

–2nd“hit”requiredforFL•EvaluateforFL;don’t

treat!“原位”FL•ArchitecturallynormalPCFCL•

Morphology

–

Oftendiffuseorfollicularanddiffuse

–

CBandlargeCC(maybecalledDLBCL)

»

CBnumerous,butnotsheets•

Immunophenotype

–

CD20+,Bcl6+CD10-/+Bcl2-/+•

Genetics

–

BCL2usuallygermline•

Clinical

–

Headandneck,trunk;

–

Indolent,localized;nonodalspread

–

PrognosisindependentofgradePCFCL•Morphology成熟B细胞肿瘤分类新变动DLBCL—新类别

—结外原发部位

—病毒相关（EBV、HHV8）交界性肿瘤

—BL和DLBCL

—PMBL和NSCHL成熟B细胞肿瘤分类新变动DLBCL—新类别弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCL,NOS

—GCB/ABC，形态学变型

—富于T细胞/组织细胞LBCL

—原发性CNS

DLBCL

—原发性皮肤DLBCL（“腿型”）—老年人EBV+DLBCLDLBCL,伴有慢性炎症淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）LBCL血管内LBCLALK+DLBCL浆母细胞性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤LBCL,起自HHV8相关多中心性Castleman病弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCL,NOSDLBCDLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率RosenwaldAetal.NEnglJMed.2002;346:1937-1947.Activated

B-cell–likeType3Germinal-center

B-cell–likeOverallsurvival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevelofgene

expressionLowGerminal-center

B-cell–likeType3Activated

B-cell–likeGenesDLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率-+-GerminalCenterCD10+orBCL6+andMUM1-Non-GerminalCenterCD10-andMUM1+orCD10-andBCL6-IHC确定DLBCL细胞起源CD10BCL6MUM1++or-+or--+or-+--+or-5YearOS(Pre-R)GCBABC76%34%-+-GerminalCenterNon-GerminalB细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和

BL之间中间性特点许多病例，尤其在成人，不能明确归入BL或DLBCL这些病例生物学和临床上不同于BL和DLBCL，不宜归入其中一类这不是一个独立病种，需进一步明确B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和

BL之间中间性特点

BL/DLBCL•

LymphomaswithmorphologicalandgeneticfeaturesofbothDLBCLandBL,butthatforbiologicalandclinicalreasonsshouldnotbeincludedinthesecategories•

Morphology:

–

IntermediatebetweenBLandDLBCL(medium-sizedcells,largecells)•

Immunophenotype:

–

C/wBL(CD10+Bcl6+Ki67high)butmaybeBcl2+•

Genetics:

–

MYC,BCL2,both(doublehit),complexkaryotypes•

Clinical:

–

Mayoccurinptsw/hxFL

–

Aggressive,shortsurvival(especiallydoublehitcases)

BL/DLBCL•LymphomaswithPMBL/NSCHLSavageetal,Rosenwaldetal,2003PMBLandCHLcelllinessharegeneexpressionprofile•

NSCHLandPMBLare2commonyoungadultmediastinallymphomas•

Shareimmunophenotypicandgeneticfeatures

–

Ig-,lossofB-cellreceptorsignaling

–

ActivationofcytokineJAK-STATpathway

–

TNFfamilymembersexpressed

»

CD30,TRAF1

–

ConstitutiveNF-kappaBactivation

»

cRELnuclearlocalization

–

AberrantactivationoftyrosinekinasesandactivationofthePI3K/ATKpathway•

Borderlinecasesareincreasinglyrecognized“Grey-zonelymphoma”PMBL/NSCHLSavageetal,RosenwPMBL/NSCHL•

Definition

–

ABlineagelymphomawithoverlappingclinical,morphologicaland/orimmunophenotypicfeaturesbetweenclassicalHodgkinlymphoma(CHL)anddiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),especiallyprimarymediastinallargeB-celllymphoma(PMBL).•

Morphology:

–

Largecells,lacunar,R-Slike,insheets;variablesclerosis,fibrousbands,inflammatorybackgroud

–

CD45+CD30+Pax5+CD20+/-CD79a+/-CD15+/-CD10-Bcl6/+•

Clinical:

–

Youngmen(20-40),mediastinal

–

Aggressive,oftenfatal

–

?TreatasCHLorDLBCLPMBL/NSCHL•Definition成熟T细胞肿瘤新变动EBV相关T细胞克隆性淋巴组织增生（儿童，亚洲）

—儿童系统性EBV＋T细胞淋巴组织增生性疾病（伴有慢性活动性EBV感染）

—痘疮样-水痘病样淋巴瘤皮肤T细胞淋巴瘤的新类型（EORTC）

—原发性皮肤侵袭性親表皮性CD8＋细胞毒性T细胞淋巴瘤

—原发性皮肤rδT细胞淋巴瘤

—原发性皮肤小/中CD4+T细胞淋巴瘤ALCL,ALK+和ALCK，ALK-

—ALK＋＝一种明确的临床病理独立病种

—ALK－＝组织学与ALK＋相同；临床上可能不同于PTCL－NOS成熟T细胞肿瘤新变动EBV相关T细胞克隆性淋巴组织增生（儿童EBEREBERCD3CD8CD3CD8恶性淋巴瘤WHO分类解读朱雄增课件CD3CD3AnaplasticLarge-Cell

Lymphoma,ALK+•

Morphology:sinusoidal,largecells,eccentric,kidney-shapednuclei,abundantcytoplasmwitheosinophilicparanuclearregion

–

Smallcell,histiocyte-richvariants•

Immunophenotype:

–

T-cellAg+/-CD30+ALK+

–

EMA+CD25+CGP+•

Genetics:

–

t(2;5)andvariants•

Clinical:childrenandyoungadults,M>>F,nodalorextranodal;aggressivebutcurableAnaplasticLarge-Cell

LymphomaAnaplasticLarge-

cellLymphoma,ALK-•

Morphology:

–

Largecellswithabundantcytoplasm,focalcohesivegrowth,roundtohorseshoe-shapednuclei,sometimespleomorphic;cytoplasmicparanuclearhofinsomecells(“hallmarkcells”)–ie,identicaltoALK+ALCL•

Immunophenotype:

–CD30+strong,allcells,membraneandGolgipattern;noB-cellantigens(Pax5-),ALK-•Clinical:

–Adult(med60y);prognosisintermediatebetweenALK+andPTCL-NOSAnaplasticLarge-

cellLymphomFailure-freeSurvival

ALCLALK+vs.ALCLALK-Failure-freeSurvival

ALCLALKFailure-freeSurvival

ALKnegALCLvsPTCL-UFailure-freeSurvival

ALKneg小结（一）病理学家和肿瘤学家达成国际间共识

—一致的术语和标准化的诊断标准有利于临床试验和提高可重复性

—当今血液病理学会联合委员会加上肿瘤学家的参与，能够继续

》增加或删除疾病

》融入新资料：遗传学、基因表达、蛋白小结（一）病理学家和肿瘤学家达成国际间共识小结（二）疾病定义的多参数方法

—结合形态学、免疫表型、遗传学和临床特点

—临床上实用，而且生物学上适用的分类能够融入新的资料强调“真正的”疾病有利于研究发病机理、预后、靶向治疗现在已认识了60多种独立病种小结（二）疾病定义的多参数方法存在问题小B细胞肿瘤特性需进一步明确

—FL病理特点（分级）危险性分层的实用方法

—儿童FL和MZL：是真正恶性肿瘤？

—新的类型DLBCL再分类/危险性分层灰区：进一步澄清ALK-ALCL：是“真正”独立病种？与HL的区别融入GEP的新资料

—分类和预后判断上用于免疫表型的一组抗体

—在首次诊断和分类上微阵列的作用存在问题小B细胞肿瘤特性需进一步明确将来的诊断?将来的诊断?恶性淋巴瘤WHO分类解读朱雄增课件20世纪70年代恶性淋巴瘤的分类RappaportKielLukes-CollinsBNLIDorfmanWHO20世纪70年代恶性淋巴瘤的分类Rappaport六种分类提出者依据不同理论和术语对淋巴瘤分型和命名，产生很大混乱和争论，难以解释临床试验的结果，也无法进行国际交流六种分类提出者依据不同理论和术语对淋巴瘤

NCI组织6个中心12位病理学家对1100例淋巴瘤进行研究，结果显示6个分类自身重复性好，但没有一个分类明显优于其它分类

1982年，NCI制订了能提供临床使用，又能与上述分类之间相互转换的NHL工作程式（WF）NCI组织6个中心12位病理学家对1100例淋巴瘤进行研上世纪90年代前淋巴瘤分类存在的问题用单一原则定义所有疾病

—Rappaport：细胞大小，生长方式

—Kiel、Lukes-Collins：正常相应细胞

—WF：预后组（生存情况）依据一个或一小组专家的工作提出分类病理医师仅依据形态学特点分类，没有考虑与临床的相关性上世纪90年代前淋巴瘤分类存在的问题用单一原则定义所有疾病1994年，国际淋巴瘤研究小组（ILSG）提出淋巴组织肿瘤的欧美修改分类（REAL）2001年，世界卫生组织（WHO）提出造血淋巴组织肿瘤分类1994年，国际淋巴瘤研究小组（ILSG）提出淋巴组织肿瘤的REAL/WHO分类原则定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识别，且与临床相关定义每一独立疾病依据一组特点（形态学、免疫表型、遗传学和临床）目前对大多数淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特点的相对重要性不同，即没有“金标准”尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段分类，按临床和形态学相似性归类REAL/WHO分类原则定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识2008年恶性淋巴瘤WHO分类美国（SH）和欧洲（EAHP）血液病理学会SH和EAHP推选8位主编

—髓细胞系：J.Vardiman(US),J.Thiele(DE)

—淋巴细胞系：S.Swerdlow,E,Jaffe,N.L.Harris(US),

E.campo(ES),Pileri(IT),H.Stein(DE)

—75位作者：美，加，欧，亚，澳WHO临床顾问委员会

—髓细胞和急性白血病：Chicago,2007.2.

—淋巴组织：AirlieHouseVA,2007.3.共识会议Lyon,2007.9出版2008.92008年恶性淋巴瘤WHO分类美国（SH）和欧洲（EAHP）WHO2008：重要议题髓细胞肿瘤

—新遗传学资料—新分类淋巴组织肿瘤

—ALL/LBL的遗传学分类

—小的克隆性淋巴细胞群

—某些疾病共识指南

—新的疾病/亚型/变型/分级交界性（灰区）肿瘤分类WHO2008：重要议题髓细胞肿瘤前体细胞肿瘤分类新变动母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤

—以前称为“母细胞NK细胞淋巴瘤/白血病”细胞系不明确的急性白血病

—急性未分化白血病（AUL）

—混合性表型急性白血病（MPAL）T-淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病（T-ALL）B-淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（B-ALL）

—遗传学亚型前体细胞肿瘤分类新变动母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤CD4CD56CD4CD56B-ALL/LBL遗传学分型t(9；22)（q34；q11.2）；BCR/ABLt(v；11q23)；MLL重排t(12；21)（p13；q22）；TEL/AML1(ETV6-RUNX1)高二倍体低二倍体（低二倍体ALL）t(5；14)（q31；q32）；（IL3-IGH）t(1；19)（q23；P13.3）；（E2A-PBX1；TCF3/PBX1）B-ALL/LBL遗传学分型t(9；22)（q34；q11.小的克隆群—？早期/前体病变新技术已能在健康人群的血液、骨髓和淋巴结中检测到小的克隆性淋巴细胞群

—免疫表型（IgL限性，CD5,CD10,BCL2）

—遗传学（IGH-r，BCL2-r）可能并不表明存在进展为恶性肿瘤的危险性类似于30年前对MGUS的认识这方面内容在骨髓瘤，CLL和FL中有讨论小的克隆群—？早期/前体病变新技术已能在健康人群的血液、骨髓共识指南（一）CLL—在缺乏组织累及时，周围血具有CLL表型的单克隆淋巴细胞必须≥5ｘ109/L—其它：单克隆B淋巴细胞增多症（MBL）Waldenstrom巨球蛋白血症—LPL患者的骨髓中存在任何形式的异常蛋白共识指南（一）CLL共识指南（二）浆细胞骨髓瘤

—症状性还是无症状性，终末器官损伤（CRAB）

—国际分期系统（白蛋白，β2微球蛋白）

—TC分组（易位-cyclinD基因）

—细胞遗传学分组（预后良好、预后不良）皮肤淋巴瘤：EORTC分类共识指南（二）浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤症状性浆细胞骨髓瘤

—血清或尿中M蛋白

—骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤

—相关器官或组织损害（高血钙、肾功能不全、贫血、骨病变）无症状（闷燃型）骨髓瘤

—血清M蛋白＞30g/L和/或

—骨髓中克隆性浆细胞≥10％

—无相关器官或组织损害或无骨髓瘤相关症状浆细胞骨髓瘤症状性浆细胞骨髓瘤骨髓瘤国际分期系统标准

Ⅰ：血清？微球蛋白＜3.5mg/L血清白蛋白＞3.5g/LⅡ：介于Ⅰ和Ⅲ之间

Ⅲ：血清？微球蛋白＞5.5mg/L中位生存期

62个月

44个月

29个月骨髓瘤国际分期系统标准中位生存期骨髓瘤中易位和cyclinD1基因预后良好组：6p21、11q13、D1、非高倍体（？）预后不良组：D1+D2（？）、4p16、16q23、

t20q11预后未确定组：D2骨髓瘤中易位和cyclinD1基因预后良好组：6p21、11骨髓瘤中细胞遗传学预后分组预后不良

—间期分析：-13或非整倍体—FISH：t（4；14）、t（14；16）或t（14；20）—FISH：-17p13—低二倍体预后良好

—无上述不良预后的异常改变—高二倍体—FISH：t（1；14）或t（6；14）骨髓瘤中细胞遗传学预后分组预后不良滤泡性淋巴瘤（FL）分级弥漫性区域亚型/变型

—胃肠道FL

—儿童FL

—滤泡间肿瘤（原位FL）原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）分级FL分级（CAC意见）肿瘤学家希望分级简化或废除分级考虑FL1-3A不再分级，作为一个独立疾病考虑FL3B为DLBCL“滤泡性”变型FL分级（CAC意见）肿瘤学家希望分级简化或废除分级

FollicularLymphoma:

Clinicalimpactofgrading

Grades1&2:equalsurvival,notaffectedbyadriamycinGrade3:improvedOSandFFSwithadriamycinGrade3Aand3B:nodifference(notshown)

FollicularLymphoma:

ClinicalFL分级（病理医师的意见）没有足够资料确保：

—将FL3B与其它FL分开或与DLBCL归在一起

—废除分级FL1和FL2之间没有差别

—将FL1和2称为FL1FL3A变为FL2FL3B变为FL3

—但这将与对按2001年WHO分级存活而且还需治疗的病人产生混淆FL分级（病理医师的意见）FL分级（最后决定——作微小改动）依据中心母细胞数/比例估计

—FL1-2＝CB少（“低级别”）

—FL3＝CB多（＞15/hpf）FL3A—仍存在CCFL3B—CB成片弥漫性区域

—符合FL3标准，仍需与DLBCL分开

—不再用“FL3伴弥漫性区域”FL分级（最后决定——作微小改动）依据中心母细胞数/比例估计FL分级FL分级FLwithDLBCL•Diffusearea=Nofollicles

–(CD23/CD21+)•IfdiffuseareameetscriteriaforFL3A/B,aseparatediagnosisofDLBCLismade.

–DiffuselargeB-celllymphoma(25%)–Follicularlymphoma,Grade3A(75%)FLwithDLBCL•Diffusearea=N胃肠道FL•

Smallintestine

–

Duodenum:85%•

Morphology,

immunophenotype,genetics

similartonodalFL

–

Bcl2+CD10+Bcl6+,oftenIgA+•

Clinicallyindolent,localized

–

Asymptomatic(incidental);

abdominalpain

–

Mostlocalized(StageI/II)

–

Curablewithresection,oftenno

treatment

–

Systemicrecurrenceunusual•

?Arisefromfollicular

componentofMALT胃肠道FL•Smallintestine儿童FL•Localizedcervicalorother

peripherallymphnode;

adolescentoryoungadult;malepredominance•

Largefollicles,resemblingPTGC,folliclelysis;effacementofnodalarchitecture•

Clonalitydemonstratedbyimmunophenotype,moleculargeneticanalysis•

FL:

–CD10+Bcl6+CD43+Bcl2-•MZL:

–CD10-Bcl6-(residualGCpresent)Bcl2+/-cIg+/-•DDX

–ReactiveLN

–FLvsMZL•Oftencuredwthminimaltherapy;nodissemination•Arethesereallymalignant?儿童FL•Localizedcervicalorot“原位”FL•Architecturallynormal－appearing

lymphnodeor

otherlymphoid

tissue

–Oneormorefollicleswith

Bcl2+clonalBcells

–Usuallyanincidentalfinding

onBcl2staining.•Clinical

–MinoritywithovertFL

elsewhere(earlier,

concurrent,later)

–MostnoFL•Nodalequivalentofsmall

clonesofBCL2Rcellsin

bloodofnormalsubjects

–2nd“hit”requiredforFL•EvaluateforFL;don’t

treat!“原位”FL•ArchitecturallynormalPCFCL•

Morphology

–

Oftendiffuseorfollicularanddiffuse

–

CBandlargeCC(maybecalledDLBCL)

»

CBnumerous,butnotsheets•

Immunophenotype

–

CD20+,Bcl6+CD10-/+Bcl2-/+•

Genetics

–

BCL2usuallygermline•

Clinical

–

Headandneck,trunk;

–

Indolent,localized;nonodalspread

–

PrognosisindependentofgradePCFCL•Morphology成熟B细胞肿瘤分类新变动DLBCL—新类别

—结外原发部位

—病毒相关（EBV、HHV8）交界性肿瘤

—BL和DLBCL

—PMBL和NSCHL成熟B细胞肿瘤分类新变动DLBCL—新类别弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCL,NOS

—GCB/ABC，形态学变型

—富于T细胞/组织细胞LBCL

—原发性CNS

DLBCL

—原发性皮肤DLBCL（“腿型”）—老年人EBV+DLBCLDLBCL,伴有慢性炎症淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）LBCL血管内LBCLALK+DLBCL浆母细胞性淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤LBCL,起自HHV8相关多中心性Castleman病弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCL,NOSDLBCDLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率RosenwaldAetal.NEnglJMed.2002;346:1937-1947.Activated

B-cell–likeType3Germinal-center

B-cell–likeOverallsurvival(years)Probability02468101.00.50.0HighLevelofgene

expressionLowGerminal-center

B-cell–likeType3Activated

B-cell–likeGenesDLBCL的预后亚群DNA微阵列分析能用于化疗后预测生存率-+-GerminalCenterCD10+orBCL6+andMUM1-Non-GerminalCenterCD10-andMUM1+orCD10-andBCL6-IHC确定DLBCL细胞起源CD10BCL6MUM1++or-+or--+or-+--+or-5YearOS(Pre-R)GCBABC76%34%-+-GerminalCenterNon-GerminalB细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和

BL之间中间性特点许多病例，尤其在成人，不能明确归入BL或DLBCL这些病例生物学和临床上不同于BL和DLBCL，不宜归入其中一类这不是一个独立病种，需进一步明确B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和

BL之间中间性特点

BL/DLBCL•

LymphomaswithmorphologicalandgeneticfeaturesofbothDLBCLandBL,butthatforbiologicalandclinicalreasonsshouldnotbeincludedinthesecategories•

Morphology:

–

IntermediatebetweenBLandDLBCL(medium-sizedcells,largecells)•

Immunophenotype:

–

C/wBL(CD10+Bcl6+Ki67high)butmaybeBcl2+•

Genetics:

–

MYC,BCL2,both(doublehit),complexkaryotypes•

Clinical:

–

Mayoccurinptsw/hxFL

–

Aggressive,shortsurvival(especiallydoublehitcases)

BL/DLBCL•LymphomaswithPMBL/NSCHLSavageetal,Rosenwaldetal,2003PMBLandCHLcelllinessharegeneexpressionprofile•

NSCHLandPMBLare2commonyoungadultmediastinallymphomas•

Shareimmunophenotypicandgeneticfeatures

–

Ig-,lossofB-cellreceptorsignaling

–

ActivationofcytokineJAK-STATpathway

–

TNFfamilymembersexpressed

»

CD30,TRAF1

–

ConstitutiveNF-kappaBactivation

»

cRELnuclearlocalization

–

AberrantactivationoftyrosinekinasesandactivationofthePI3K/ATKpathway•

Borderlinecasesareincreasinglyrecognized“Grey-zonelymphoma”PMBL/NSCHLSavageetal,RosenwPMBL/NSCHL•

Definition

–

ABlineagelymphomawithoverlappingclinical,morphologicaland/orimmunophenotypicfeaturesbetweenclassicalHodgkinlymphoma(CHL)anddiffuselargeB-celllymphoma(DLBCL),especiallyprimarymediastinallargeB-celllymphoma(PMBL).•

Morphology:

–

Largecells,lacunar,R-Slike,insheets;variablesclerosis,fibrousbands,inflammatorybackgroud

–

CD45+CD30+Pax5+CD20+/-CD79a+/-CD15+/-CD10-Bcl6/+•

C