内科医学-肠结核

肠结核

INTESTINALTUBERCULOSIS

主要授课内容病因和发病机制病理临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后及预防结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。多见于20—40岁的青壮年，女性多于男性，与生活水平有关。随着生活水平提高和卫生保健事业的发展，发病率逐渐下降。概述“四多四少”1青壮年多老年少：21-40岁占59.7%2女性多男性少：3:13贫困地区多，发达国家少4农村多，城市少

病因和发病机制人型结核杆菌：占90%以上牛型结核杆菌：饮用带菌牛奶或乳制品（落后的国家和地区）与结核性腹膜炎相似，肠结核多数继发于肠外结核病，主要是肺结核。传播途径经口感染：结核菌侵犯肠道的主要途径，患者自身感染或人与人之间感染血行播散：见于粟粒型肺结核，为全身感染的一部分直接蔓延：由腹腔内结核病灶扩散病变主要位于回肓部，Why？

1.含结核分支杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较久，增加了肠黏膜感染的机会。2.结核分支杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织。肠结核病理

坏死、渗出、增生三种变化往往同时存在，主要取决于不同的机体反应性、细菌量及毒力的强弱，但以某一种改变为主。肠结核病理分型以渗出为主的病变病变：浆液/浆液纤维素性炎部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜结局：完全吸收，或转变为以增生或坏死为主病变以增生为主的病变病变：结核结节肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透明微隆起于器官表面镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质周围：类上皮细胞和langhans巨细胞外周：淋巴细胞，纤维母细胞等

结核结节`以坏死为主的病变病变:干酪样坏死肉眼观：淡黄色、均匀细腻、质地较实、状似奶酪.镜下观：红染无结构的颗粒状物.1溃疡型肠结核：细菌数量多，毒力大，人体过敏反应强引起。黏膜炎症、渗出、溃疡形成。2增生型肠结核：人体免疫状况良好，感染较轻。结核肉芽肿及纤维组织增生。3混合型：肠粘膜不仅有溃疡，也有增生（结核性肉芽肿及瘢痕形成）。肠结核病理分型溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型肠结核:

较少见.肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生肠壁增厚、肠腔狭窄溃疡增生型肠结核临床表现腹痛：部位右下腹，上腹及脐周可有牵涉痛，进食后加重，排气或排便后缓解腹泻与便秘：溃疡型主要表现为腹泻,多呈糊样，无肉眼血便；增生型主要表现为便秘；腹部肿块：多见于增生型肠结核全身症状：结核毒血症：发热、盗汗，午后低热，不规则热，倦怠、消瘦、乏力，维生素缺乏，营养不良性水肿肠外结核如活动性肺结核的表现：咳嗽、咯血、胸痛等并发症肠梗阻最常见合并结核性腹膜炎瘘管形成、腹腔脓肿、急性肠穿孔偶见肠出血少见辅助检查实验室检查血常规：中度贫血，白细胞正常血沉：加快，病变活动程度的指标PPD：强阳性T-SpotTB实验：阳性大便常规：糊样便，镜下少量脓细胞与红细胞，一般无黏液脓血X线检查溃疡型肠结核：X线钡影跳跃征象Stierlinsign病变肠段如能充盈则黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状，也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失结肠镜检查

肠镜加活检具确诊价值

小肠镜或胶囊内镜

X线钡剂跳跃征Stierlinsign

粘膜粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状肠腔变窄、缩短，回肠肓肠正常角度丧失充盈确损X线检查正常肠道Stierlinsign粘膜皱壁粗乱肠壁边缘不规则盲肠钡剂残缺增殖性肠结核肠结核结肠镜表现溃疡：呈环行，大小不等，深浅不一边缘不规则假息肉和增生结节：肠壁增厚、僵硬假息肉或隆起结节肠腔狭窄：环行狭窄，1.5cm左右回盲瓣变形，有溃疡和假息肉活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌可确定诊断。肠结核内镜下表现需要排除小肠结核者需做小肠镜或胶囊内镜诊断诊断—综合分析根据临床症状、体征、X片表现、内镜表现、活检结果以及2～6周的抗结核试验治疗，病情明显改善，可得出肠结核的诊断

肠结核临床表现

X线钡餐显示肠结核的X线征象

结肠镜检查回盲部病变

PPD试验或T-SpotTB实验阳性

结核病接触史或肠外结核证据

抗结核治疗有效剖腹探查诊断

诊断要点

怀疑为肠结核?青壮年，有肠外结核腹痛、腹泻、或腹泻与便秘交替右下腹有压痛和触及肿块X线检查：回盲部有激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或狭窄征象结肠镜：溃疡，增生性、肠腔狭窄及回盲瓣形态异常，活组织检查发现干酪样坏死肉芽肿

确诊诊断!

肠粘膜组织中结核杆菌存在

1、抗酸染色直接查见细菌

2、细菌培养阳性

3、有干酪坏死病灶的存在典型病例非常典型的环状溃疡具有诊断意义典型病例鉴别诊断Crohn病（CD）右侧结肠癌阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿肠恶性淋巴瘤等1不伴肺结核或其它肠外结核证据2病程更长，有缓解与复发趋势3X线示病变以回肠末端为主，呈节段性分布4瘘管等并发症更为常见可有肛门直肠周围病变5抗痨治疗无效6鉴别诊断有困难者需剖腹探查者鉴别诊断-克罗恩病CD

肠结核Crohn病肠外结核多有无肠瘘脓肿少多钡餐钡灌肠道缩短不明显溃疡形态环形鼠咬状纵形裂隙状病理组织干酪样肉芽肿非干酪样肉芽肿病变范围连续回肠末端为主节段分布回肠末端为主抗痨效果有效差术后复发低高鉴别诊断

CD与TB的内镜表现克罗恩病肠结核肠结核与CD的鉴别诊断二者不能鉴别时：诊断性抗痨治疗！！有手术指征者剖腹探查年龄大，40岁以上；无肠外结核证据，无结核毒血症；全身表现明显，病情进行性发展；便潜血持续阳性；肿瘤系列CEA升高；X线检查：钡剂充盈缺损，范围局限，不累及回肠；结肠镜加活检可确诊。鉴别诊断-右侧结肠癌阿米巴结肠炎阿米巴感染史，粪便为暗红色果酱样，阿米巴滋养体及包囊；X线检查：无肠结核征象肠镜检查：粘膜充血水肿，烧瓶状或口疮样溃疡肠分泌物阿米巴滋养体阳性抗阿米巴治疗有效阿米巴结肠炎血吸虫性肉芽肿血吸虫感染病史粪便：暗红色粘液血便，血吸虫卵（+）X线检查：无肠结核征象肠镜检查：充血水肿，血吸虫卵（+）抗血吸虫治疗有效在大肠恶性肿瘤中占0.33%，有作者统计，原发性结肠恶性淋巴瘤最常见部位为回肠末端、盲肠、回盲部，其次为右半结肠。恶性淋巴瘤多呈局限分布，多发病灶存在时可呈跳跃式分布，溃疡型，为深而不规则型单发或多发溃疡，溃疡边缘呈环堤状，溃疡间粘膜正常，可有肠管变窄。恶性淋巴瘤其他疾病慢性细菌性痢疾溃疡性结肠炎慢性阑尾炎慢性阑尾周围脓肿治疗休息与营养是