肌松药的临床思考

关于肌松药的临床思考第1页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

理想肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管副作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性第2页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五目前最接近理想要求的肌松药顺阿曲库铵

Hofmmen自行降解，更适用于老年、心脏和脏器功能衰竭的病人及肝、肾移植手术。罗库溴铵

起效快，有特殊的拮抗药－sugammadex(Org25969)第3页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五起效快罗库溴铵目前起效最快的非去极化肌松药几乎没有蓄积对受体的高度选择性无组胺释放主要经肝脏排泄第4页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五OnsetProfileat1•ED95

琥珀胆碱vs.罗库溴铵

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect第5页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五琥珀胆碱(1.0mg/kg)和罗库溴铵(0.6mg/kg)注药1分钟后插管条件第6页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五OnsetTimesFollowingaSingleED95Dose

第7页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五加快肌松药起效选择起效快的肌松药－琥珀胆碱增加剂量－2-3倍ED95非去极化肌松药顺阿曲库铵4-8倍ED95预给小剂量先注肌松药加深麻醉第8页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵单次大剂量起效、作用和恢复剂量(mg/kg)0.60.91.2------------------------------------------起效(秒)897555作用时间(分)375373恢复指数(分)142224AdaptedfromMagorianetal.Anesthesiology79pp913-8,1993第9页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五不同剂量罗库溴铵对心率的影响第10页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五不同剂量罗库溴铵对血压的影响第11页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五顺阿曲库铵优点：无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。主要经霍夫曼途径降解，对脏器功能依赖小。肌松效能强，约是阿曲库铵的3-4倍。代谢产物N-甲基罂粟碱是阿曲库铵的1/10。应用范围广，适于老年、心脏和肝肾功能异常等特殊患者。缺点：起效时间较长(可加大剂量，速短起效时间)。需要冷藏。第12页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五顺阿曲库铵气管插管组别 剂量T1最大阻滞起效时间气管插管条件

(mg/kg)(%)(min)优良中差

CisI

0.1

98.2±1.9

5.1±1.3 5210

CisII

0.2

99.5±2.3

2.8±1.0*#

7100 CisⅢ

0.41001.6±0.4*#§

8

000Atc

0.5

98.7±2.64.6±1.26110*p<0.05(CisII组,CisⅢ组与CisI组相比)#P<0.05(CisII组,CisⅢ组与Atc组相比)§P<0.05(CisⅢ组与CisII组相比)第13页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五顺阿曲库铵的恢复第14页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

顺阿曲库铵注药前后HR的变化各组注药后与注药前无显著差异第15页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

顺阿曲库铵注药前后MAP的变化各组注药后与注药前相比无显著差异

第16页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

单次剂量（2×ED95）中短效肌松药后

PORC的发生率

*阿曲库胺(n=79),维库溴胺(n=47),罗库溴胺(n=400)

第17页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

中短效肌松药与PORC的关系

Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;Gätkeetal,2002第18页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五顺阿曲库铵与罗库溴铵多次给药后

术毕残余肌松的发生率与持续时间－随机对照双盲多中心临床试验残余肌松作用的发生率

罗库溴铵组(62/142，44%)顺阿曲库铵组(99/175，57%)(p<0.05)

缝皮到拔管的时间

罗库溴铵组(28±28min)顺阿曲库铵组(18±19min)

新斯的明拮抗后Roc与Cis没有区别

(Anaesthesia.2007,62,12-17)第19页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

TOF-Watch监测：个体差异过量不足残余作用第20页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五Gatke(2002)以随机双盲法比较了主观和客观方法在评估罗库溴铵术后残余肌松药作用的差别120例，随机分为2组：客观监测组和主观判断组。术后以肌机械图测定TOFr，TOFr<0.8为有肌松残余作用。结果：有残余肌松，客观组为3％，而主观组为16.7％；手术结束到拔管的时间，客观组(12.5min)明显长于主观组(10min)。结论：主观判断不能排除中效肌松药术后残余作用的发生，而客观监测方法可将残余阻滞减少到最低程度。

第21页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五主观和客观评估的比较罗库溴铵(n=120)

主观客观麻醉时间 119min. 105min.罗库溴铵用量 58mg 57mg拔管时间 10min. 12.5min.*TOFratio<0.8 16.7% 3%*Gätkeetal,ActaAnaesthScand.2002;46:207-213第22页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五主观和客观评估的比较潘龙(n=40)

主观客观麻醉时间 136min. 124min.潘龙用量 8mg.kg-1 8mg.kg-1拔管时间 10min. 15min.*TOFratio<0.7 52% 5%*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995;39:797-801第23页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五术后神经肌肉功能临床(主观)判断指标不可靠指标:睁开眼伸舌抬臂摸对侧肩潮气量正常肺活量正常或接近正常最大吸气压<40~50cmH2O第24页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五术后神经肌肉功能临床判断指标比较可靠指标：头抬高持续5秒以上腿抬高持续5秒以上紧握拳持续5秒以上舌抵抗实验阳性最大吸气压力>50cmH2O吞咽功能正常？第25页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五KopmanAF,

Antagonismofcisatracuriumandocuroniumblockatatactiletrain-of-fourcountof2:shouldquantitativeassessmentofneuromuscularfunctionbemandatory?

AnesthAnalg.2004；98(1):102

研究cisatracurium和rocuronium的安全性。常规应用两种肌松药并监测TOFr，维持术中适当肌松条件。手术结束后，待TOF刺激出现2次反应时，进行拮抗，当TOFr达0.9时返回PACU。结果：两组在拮抗后10min时，TOFr都>0.9；拮抗后15min每组只有1例TOFr<0.9。到达PACU后，所有病例TOFr都>0.9。结论：在应用cisatracurium和rocuronium时，在TOF刺激出现2次反应时拮抗，发生残余作用者很少见。第26页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五新斯的明拮抗的缺点(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌松作用；(2)对胆碱酯酶的抑制时间过长；(3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产生严重不良影响。

第27页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五Org25969是一个以合成性环糊精为基质的宿主的分子,呈水溶性。它能与甾体类肌松药以1:1形成紧密复合物阻碍甾体类肌松药神经肌接头处的功能,影响甾体类肌松药再分布,加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体分离,从而拮抗NMB。不牵涉神经肌肉接头传导相关的酶、受体。不需要用M受体阻断剂预处理,能够翻转深度NMB。第28页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五A为罗库溴铵，B为sugammadex。第三及第四幅图为罗库溴铵与sugammadex以1:1形成紧密复合物的正、侧面图。

Sugammadex和罗库溴铵复合物，内部白色球状物为罗库溴铵，外部红绿支架物为sugammadex。第29页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五(1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。(2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）和定性测定（如对TOF和DBS的触觉）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。

第30页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五(3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，手术结束后都应监测TOFr，以判断是否存在残余肌松药作用及是否需要拮抗。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切观察或监测呼吸功能，以免发生意外。(4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断选择适当时机进行拮抗。第31页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

时效短-可控性影响肌松药作用的因素

第32页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

第33页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵(0.6mg/kg)肝功能不全的影响

异氟醚麻醉正常肝功能00806040200临床时效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991第34页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵0.6mg/kg,T1恢复至25%

分次追加罗库溴铵0.15mg/kg

肝移植中作用时间：无肝前期（65.0±22.2）min无肝期（97.9±26.1）min，比无肝前延长81.5%新肝期肝动脉开放前（82.0±20.9）min，比无肝前延长39.5%肝动脉开放后作用时间接近无肝前期与Ⅰ1.1比较，*P<0.05**P<0.01第35页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵(0.6mg/kg)肾功能不全的

临床时效和追加剂量(0.15mg/kg)的影响

异氟醚麻醉

正常 肾功能不全起效时间(sec) 126 182初次剂量时效25%(min) 28.0 25.6第1次追加剂量的时效(min) 15.3 14.2°第2次追加剂量的时效(min) 17.3 17.4第3次追加剂量的时效(min) 18.1 19.1自主恢复指数(min) 17.1 19.0拮抗恢复指数(min) 3.7 3.9°P<0.05比较第2次和第3次追加剂量的时效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 第36页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应第37页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药时效肌松药在体内的再分布决定其时效。代谢和消除的影响相对较晚且作用较小，只有琥珀胆碱和米库氯铵例外。肌松药时效与血浆浓度平行，但与胆汁和尿中排泄不平行，罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在72小时内只占35％急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效。第38页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

体温低温减慢代谢：阿曲库铵顺式阿曲库铵低温延迟排泄：泮库溴胺维库溴胺第39页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五酸-碱平衡呼酸:延长非去极化肌松药阻滞对抗它的逆转

术后通气不足可以影响神经肌阻滞的恢复第40页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五第41页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

年龄新生儿：对非去极化肌松药敏感机理：神经肌接头未成熟老年人：没发现年龄相关关系第42页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五老年人与青壮年顺式阿曲库铵肌松效应第43页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

老年人对肌松药的需求量和清除率

与青年组没有差异，但恢复速率延长第44页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五药物相互作用第45页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五吸入麻醉药减少肌松药用量至少15%地氟烷＞七氟烷＞异氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片第46页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五瑞芬与肌松药无协同作用

罗库溴铵作用时间（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2第47页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵的恢复时间（X±S）第48页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五短效+长效长效+短效肌松药之间相互作用第49页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五伍用两种肌松药作用增强者有右旋筒箭毒碱十加拉碘铵二甲筒箭毒碱+潘库溴铵右旋筒箭毒碱+潘库溴铵维库溴铵+哌库溴铵维库溴铵+阿曲库铵美维松+阿曲库铵美维松+维库溴铵美维松+罗库溴铵第50页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五伍用两种肌松药未见作用增强者二甲筒箭毒碱十右旋筒箭毒碱潘库溴铵十维库溴铵潘库溴铵十阿曲库铵右旋筒箭毒碱+潘库溴铵维库溴铵十阿曲库按第51页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五疾病的影响第52页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五

组胺释放与肌松药不良反应组胺释放是所有肌松药共有的不良反应，可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）和化学调节（过敏样反应）在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在1/25000至1/1000之间，其中肌松药引起的占80%，这种严重不良反应的死亡率约为3.4-6%第53页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五肌松药的血浆组胺浓度比较顺阿曲库铵8倍ED95(0.4mg/kg)没有组胺释放第54页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五1999年报道1例行冠脉搭桥术患者在使用罗库溴铵诱导后即出现心血管性虚脱（支气管痉挛和荨麻疹）近年报道罗库溴铵引起的过敏反应呈递增趋势第55页，共62页，2022年，5月20日，21点5分，星期五罗库溴铵TCI的应用TCI技术也为肌松药提供了一种新的给药方式，尤其是在长时间和特殊手术中维持肌松。优点：能够维持血药浓度和生理效应恒定，节省药物。可随时停药，迅速恢复。理论