外科学-p瑞金医院普外科

直肠肛门疾病Anorectaldisorders瑞金医院普外科直肠解剖ANATOMY直

肠

(Rectum)

长12~15cm

腹膜返折分上下两部

两个陷凹直肠腹膜覆盖：上1/3前侧壁，中1/3前壁，下1/3无覆盖解剖(

C

)长3~

4cm齿状线：粘膜皮肤线柱状上皮鳞状上皮直肠上静脉丛直肠下静脉丛耻骨直肠肌外括约肌齿状线内括约肌直肠 肌：内、外括约肌（皮下、浅、深）肛 （levator

ani)

：盆底一层宽薄的肌，耻骨直肠肌，耻骨 肌，髂骨

肌直肠环(anarectal

ring)：耻骨直肠肌，内、外括约肌和直肠纵肌组成

,

不失禁肛耻骨直肠肌耻骨

肌髂骨

肌肛 以上间隙：骨盆直肠间隙（左右）直肠后间隙肛 以下间隙：坐骨直肠(

)间隙周围间隙直肠周围间隙直肠后间隙肠系膜下动脉髂内动脉内动脉直肠上动脉左右（前后）两支直肠中动脉（侧韧带）直肠下动脉直肠动脉直肠上静脉丛（内痔）齿线上方直肠下静脉丛(外痔）齿线下方静脉

髂内静脉肠系膜下静脉直肠下、静脉内直肠静脉直肠

淋巴向上组：直肠上、肠系膜下血管腹主动脉旁LN中间组：沿直肠侧血管（侧韧带）下

组：沿直肠周围髂内LNLN直肠淋巴Lymphatic

drainage

of

the

rectum

andc部神经支配：分支：直肠下N、NN

、(

）背神经疼痛敏感区直肠神经支配交感N：肠系膜下从，上腹下从（骶前神经）(切断后影响

）副交感N：盆内脏神经（排尿）第2-4骶N

支（

）直肠神经直肠检查：

胸膝卧位 左侧卧位

截石位 蹲位检查方法：视诊直肠指检肛镜检查直肠、乙状结肠镜、纤维肠镜、钡灌肠X摄片、CT、sCT仿真肠镜直肠检查概念：指齿线以下 的小溃疡，与 的纵轴平行，长约0.5~1.0cm，呈梭形或椭圆。病因：解剖因素：后正中线，前后壁外伤：大便干硬摩擦

：慢性炎症肛

裂Fissure病理：肛裂三联征肥大肛肛裂

前哨痔急性/慢性肛裂肛

裂临床表现：排便时疼痛便秘肛裂三联征肛裂肥大肛肛裂前哨痔1.局部坐浴1：5000高锰酸钾温水坐浴保持大便通畅缓泻药和蔬菜水果扩张

局麻或腰麻下 至4指手术：肛裂切除术内括约肌切断术Partial

lateral

internal

sphincterotomy侧方内括约肌切断术侧方皮下内括约肌切断术肛裂治疗定义:直肠周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓

染，并形成脓肿病因:1.2.腺的

多数学者所公认或肛周皮肤破溃

损伤及直肠疾病直肠周围脓肿Perianorectal

abscess肛直肠周围间隙肛肛以下间隙：周围间隙坐骨直肠间隙（左右）以上间隙：骨盆直肠间隙（左右）直肠后间隙直肠周围脓肿临床表现：局部持续性肛周剧痛，全身炎性反应浅部脓肿 局部症状深部脓肿检查：全身症状直肠指检、穿刺、B超、CT直肠

周围脓肿手术治疗：治疗原则越早越好。肛周皮下脓肿：局麻下切开坐骨直肠窝脓肿：骶麻下，经穿刺证实后，切开置管骨盆直肠窝脓肿：与前者基本相同，位置更深直肠后脓肿：切口位于直肠的后方肌间脓肿：多数已破溃，内口扩大非手术治疗：抗生素 坐浴 理疗 缓泻剂直肠周围脓肿性管道组成概念：

—皮肤的由内口、瘘管、病因：继发于肛周脓肿肠结核溃疡性结肠炎Crohn’s

Disease肛瘘Fistula常用分类：按瘘管位置高低分类低位单纯复杂按瘘管与括约肌的关系分类括约肌间型（最常见，70%）经括约肌型（25%）括约肌上型（4%）括约肌外型（1%）肛瘘多发中年

，常有肛周脓肿破溃病史肛周皮肤疼痛和瘙痒，血性，脓性，粘液性体检；

肛周

、皮肤湿疹，肛检硬结和内口探条、直肠镜和瘘管造影物，气体，粪汁临床表现和Goodsall

法则手术治疗为主肛瘘切挂线疗法)术（低位）Fistulotomy（ ）Seton

division合理的抗菌素的应用治疗Seton

division痔的流行病学:肛垫的病理性肥大和下滑移位粘膜下和

皮肤下的曲张静脉团（Morgan于1761年提出）痔Hemorrhoid肛垫下移学说：肛垫的定义静脉曲张学说：左侧、右后、右前，齿状线上方15毫米－20毫米3个母痔的成因与直肠上动脉3个相应的终末分支分布有关病理生理内痔

internal

hemorrhoid齿线上，直肠上静脉丛，直肠粘膜覆盖外痔

external

hemorrhoid齿线下，直肠下静脉丛，皮肤覆盖混合痔

mixed

hemorrhoid两者混合相通痔的分类一期、痔核不突出二期

痔核能自行回纳三期

痔核不能自行回纳四期

痔核无法回纳内痔的分期Internal

Hemorrhoids:

Grading

and

ManagementGradeSymptoms

and

SignsManagementdegreeBleeding;

no

prolapseDietary

modifications

*Second

degreeProlapse

with

spontaneousreductionRubber

band

ligationBleeding,

seepageCoagulationDietary

modificationsThird

degreeProlapse

requiring

digitalreductionSurgical

hemorrhoidectomyBleeding,

seepageRubber

band

ligationDietary

modificationsFourth

degreeProlapsed,

cannot

be

reducedSurgical

hemorrhoidectomyStrangulatedUrgent

hemorrhoidectomyDietary

modifications*

Dietary

modifications

include

increasing

consumption

of

fiber,

bran,

or

psyllium

and

water.

Dietary

modifications

are

alwaysappropriate

for

the

management

of

hemorrhoids,

if

not

for

acute

care

then

for

chronic

management,

and

for

prevention

ofrecurrence

afterbanding

and/or

surgery.临床表现便血痔核脱垂疼痛不适瘙痒临床检查视诊指检镜直肠癌Rectal

cancer直肠息肉Rectal

polyp直肠脱垂Rectal

porlapseCondyloma

acuminatum鉴别三个原则：无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治以保守治疗为主一期：饮食调节，局部、肠道药物二期：可考虑手术治疗，如注射、冷冻、套扎三期：大多数手术治疗四期：手术治疗治疗o用治疗方法注意饮食口服肠道药物、直肠局部用药硬化注射冷冻疗法圈套结扎激光手术治疗手术治疗痔块切除痔环形切除术吻合器痔上粘膜环切术PPH（Procedure

for

Prolapseand

Hemorrhoids）手术治疗血栓性外痔剥离术Excision

of

thrombosed

external

hemorrhoid外内直肠壁部分或全层脱出于多发于女性不完全脱垂：粘膜脱垂完全脱垂：直肠全层脱垂内脱垂：脱出部分在直肠外脱垂：脱出部分在外概念分类直肠脱垂Rectal

porlapse解剖因素腹压增加其他

骶骨弯曲度小腹膜反折过低方式：滑行方式套叠方式病因与病理初发，排便时肿物脱出

，便后自行复位加重，便后下坠和排便不尽，需手法复位肛周皮肤湿疹和炎症4.肛检：口扩大括约肌松弛摒气后直肠脱出临床表现一般治疗注射治疗手术治疗环缩术：缩小直肠悬吊固定术：加固盆底筋膜封闭直肠前凹陷固定直肠、乙状结肠治

疗环缩术Overlapsphincteroplasty变概念泛指直肠