医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题

医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题资料仅供参考文件编号：2022年4月医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：医疗机构病历管理规定试题一、单选题：1、为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护（C）的合法权益，制定本规定。A、医疗机构B、患者C、医患双方D、以上都对2、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力(

A

)。

A、相同B、不同

C、电子病历不如纸质病历效力高

D、纸质病历不如电子病历效力高3、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B）小时内归入或者录入住院病历。A、6

B、24

C、72

D、两天

4、其他医务人员和医疗机构因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在（B）个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

A、10

B、3

C、14

D、21

5、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于(C)年。A、5B、10C、15D、206、10、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于（D）年。A、15B、20C、25D、307、医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置(

A

)或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

A、病案管理部门B、病历管理部门C、医疗机构病案管理部门D、医疗管理部门8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、（D）、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。A、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录B、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、麻醉术前访视记录、C、麻醉同意书、手术同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、D、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录9、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、（B）病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。A、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、会诊记录、病危（重）通知书、B、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、C、特殊检查（特殊治疗）同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、会诊记录D、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、会诊记录、10、住院病历由（B）负责保管。A、病案室B、医疗机构C、患者D、医疗机构与患者11、门(急)诊病历由（D）保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。A、医疗机构B、病案室C、医疗机构与患者D、患者12、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后（A）个工作日内将门(急)诊病历归档。A、首B、第三C、第四D、第五13、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定（D）的携带和保管。A、护士B、医生C、患者D、专门人员负责14、按照要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照（B）规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。A、《病历书写基本规范》B、《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》C、《中医病历书写基本规范》D、以上都不对15、医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在（B）的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。A、申请人及其委托人在场B、申请人在场C、申请人及其委托人不在场D、申请人不在场16、医疗机构可以采用符合档案管理要求的等对纸质病历进行（A）后保存。A、缩微技术B、扫描技术C、防腐技术D、不需处理17、医疗机构病历管理规定由（C）负责解释。A、医疗机构B、省卫生计生委C、国家卫生计生委D、以上都不对18、本规定自（D）起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。A、2010年1月1日B、2012年1月1日C、2013年1月1日D、2014年1月1日二、多选题：1、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历（ABC）

A、该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

B、经办人本人有效身份证明；

C、经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

D、居委会的证明2、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（ABCD）A、体温单、医嘱、B、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录C、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书D、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料3、医疗机构应当受理（A

B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。A、患者本人或者其委托代理人；

B、死亡患者法定继承人或者其代理人。

C、患者的朋友

D、患者单位的负责人

4、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的（AB）等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。A、文字、符号B、影像、切片C、图表D、报告5、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非（ACD）目的泄露患者的病历资料。A、医疗B、护理C、教学D、研究6、住院病历应当按照以下顺序排序：、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录(ACD)输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。A、死亡记录B、死亡病例讨论记录C、出院记录、D、病重（病危）患者护理记录7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁（ABD）病历。A、伪造B、隐匿窃取C、篡改D、销毁、抢夺8、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，（AB）不得擅自查阅患者病历。

A、其他机构B、个人C、保险部门D、医保中心9、医疗机构应当受理下列（BC）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：A、患者本人B、患者本人或者其委托代理人C、死亡患者法定继承人或者其代理人D、死亡患者法定继承人10、医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供（ABCD）有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。A、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书C、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料D、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。11、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的（AD）医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。A、体温单B、病程记录C、疑难病例讨论D、病重（病危）患者护理记录、12（ABD）因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供相应证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历A、公安、司法B、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门C、患者及其委托人D、人力资源社会保障13、医疗机构撤销后，所保管的病历可以由（ABCD）按照规定妥善保管。A、省级卫生计生行政部门B、中医药管理部门C、省级卫生计生行政部门指定的机构D、中医药管理部门指定的机构三、判断题：1、2013版《规定》分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。（√）

2、2002版规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件不可以继续记录和使用。（×）（封存后病历的原件可以继续记录和使用）

3、医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。（√）

4、2013版《规定》：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

（√）

5、已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）

6、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人。（×）（死亡患者法定继承人或者其代理人）

7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（√）

8、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）9、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）

10、门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果24小时内交由患者保管。（×）（及时）

11、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。（√）12、本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理（√）13、医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。（×）（及反馈）

14、医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。（√）15、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻手术记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（×）（麻醉记录、手术记录）16、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（√）17、门(急)诊病历原则上由患者负责保管。（√）18、医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。（×）（经患者或者其法定代理人同意）19、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由家属携带和保管。（×）（病区指定的专门人员负责）20、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。（√）21、封存后病历的原件不可以继续记录和使用。（×）（可以）22、医疗机构负责封存病历复制件的保管。（√）23、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。（√）24、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更前医疗机构继续保管。（×）（后）病历书写基本规范试题一、单选题：1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录4、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、现病史内容不包括（C）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果6、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史7、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后8、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史B.现病史C.既往史D.个人史10、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史11、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写12、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中13、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是14、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可15、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、516、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。A、24B、48C、36D、7217、首页手术操作填写时,下列手术参与者哪位不在填写范围:（C）A.手术者B.第一助手C巡回护士.D.麻醉医师18、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结19、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻20、有创诊疗操作记录应在操作完成后（D）内书写。A.1小时B.2小时小时21、科室间普通会诊一般应在（A）小时内完成。分钟22、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.转入前B24小时.小时.D.72小时23、下列哪些内容无需另立专页书写（D）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结24、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名25、下列哪些手术应具有术前讨论记录（D）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.以上都对26、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（D）A.名称B.型号C.使用数量D.地址27、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为（B）A、冠状动脉粥样硬化性心脏病B、急性膈面正后壁心肌梗死C、急性心肌梗死D、心力衰竭28、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确29、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师30、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名二、多选题：1、过去病史包括下列哪几项（ABDE

）

A.传染病史及接触史

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史

E.预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE

）

A.

会诊记录

B.

麻醉记录

C.

术前讨论记录

D.

阶段小结

E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（

ABCD）

A.胃大部切除

B.

胃癌手术

C.

食道癌手术

D.

患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD

）

A.一级护理的病人

B.

危重病人

C.

病情可能变化的病人

D.

当天术后的病人

E.医

院内感染的病人

5、现病史内容包括（

ABCD）

A.

发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.

伴随症状

C.

诊疗经过及结果

D.

与

鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.

性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（

ABCD

）

A.入院记录

B.

再次或多次入院记录

C.

24小时内入出院记录

D.

24小时内入院死亡记录

E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD

）

A.名称

B.型号

C.使用数量

D.

厂家

E.

地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD

）

A.疾病的诊断

B.

疾病的治疗

C.

死亡原因

D.

死亡诊断

E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（

ABCDE）

A.住院病历号

B.

诊断

C.

输血指征

D.

输血前有关检查

E.

医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE

）

A.病历首页

B.病历记录

C.检查单

D.检查报告单

E.医学影像检查治疗

三、判断题：1、

急诊病历书写就诊时间应当具体到时。

（

×

）

2、

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。

（

√

）

3、

门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

（

×

）

4、

入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

（

√

）

5、

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。

（

×

）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

（

√

）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

（

√

）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。

（

×

）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。

（×

）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（

×

）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

（

√

）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认