损伤病人的护理2

第八章损伤病人的护理

概述：损伤的发生与修复第一节：创伤病人的护理第二节：烧伤病人的护理第三节：伤口护理课程内容第四节：毒蛇咬伤（补充）第一节损伤的发生与修复★列举损伤的病因和分类★简述伤口修复过程和影响修复的因素学习目标一、损伤的定义

各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。二、损伤分类1）机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等2）物理性损伤物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等3）化学性损伤化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等4）生物性损伤生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等1、伤口修复过程伤口的愈合是通过结缔组织修复、伤口收缩和上皮再生而实现的。（二）伤口修复伤口修复过程的3个阶段1、炎症反应期：约3~5日

2、组织增生和肉芽形成期：需1~2周

3、织织塑形期：需1年（1）炎症期：

伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约3~5天。（2）增生期：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。。一般约需1~2周。（3）塑形期：

经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。2、影响伤口修复的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）伤口修复1）年龄、

2）营养不良

3）慢性消耗性疾病

4）药物伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。提示：在局部因素中伤口感染是最常见的原因。3.创伤愈合类型：（1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主（2）二期愈合：以纤维组织修复为主（二）伤口修复第二节：创伤病人护理理解闭合性和开放性创伤的概念及意义重点掌握创伤的护理诊断、护理措施。第二节创伤病人的护理概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。思考题？创伤=损伤？请思考：۩是损伤的一种۩特指机械性损伤۩也是最常见的一种损伤创伤一、疾病概要：（一）分类：（按伤后皮肤完整性分类）

1、闭合性创伤

2、开放性创伤按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。闭合性创伤：

受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。常见的种类1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤挫伤：皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。扭伤：关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。

人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。

挤压伤：1、伤处肿胀，挤压综合症：临床上将肌肉丰富部位长时间受挤压后：3、高钾血症的急性肾衰竭2、肌红蛋白尿挤压综合症的特征：以肌红蛋白尿为阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）现场急救应立即解除压迫，将伤肢制动、降温，并尽快送医院。无禁忌可口服碱性饮料，碱化尿液。爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。

与外界相通易被感染。2、开放性损伤：损伤部位皮肤或粘膜完整性破坏有伤口和出血常见种类：1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、爆震伤擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。是最轻的损伤。刺伤：由尖锐物品，如针、钉等穿入组织所造成的损伤，伤口小而深，易造成异物存留，易并发厌氧菌感染。切割伤：是刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤少，但出血多，易造成血管神经、肌腱等组织的损伤。

污染和周围组织损伤均较重裂伤：

钝器打击造成的软组织裂开伤口形态不规则易发生坏死和感染撕脱伤：由旋转外力或碾压，牵拉等造成大块皮肤及深部组织撕脱。火器伤：

由枪弹所致，战时多见。特点：伤情复杂，组织损伤严，污染重。火器伤处理原则是早期清创，不作缝合。擦伤切割伤裂伤刺伤挫伤扭伤挤压伤冲击伤。执考导航：创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是：

A皮肤完整性B致伤因素C受伤部位

D伤情轻重E发病原因2.下列属于闭合性创伤的是（）A挤压伤B擦伤C刺伤D裂伤E火器伤3.容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（）A挫伤B挤压伤C扭伤D裂伤E火器伤（二）临床表现

肿胀、瘀斑、功能障碍。1、局部表现：

疼痛、压疼（二）临床表现（2）食欲不振、乏力、内脏损伤或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反应：重者有（1）发热、脉快（三）治疗原则1、全身治疗：支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。1、全身治疗2、局部治疗（三）治疗原则（2）有感染现象控制感染换药尽早二期愈合。2、局部治疗：

（1）开放性尽早清创争取一期愈合1.清洁伤口：可以直接缝合2污染伤口：指有细菌污染但尚未构成感染的伤口。开放性创伤早期为污染伤口，采用清创术，对伤口进行清洗，扩创，缝合等处理，以将污染伤口变为清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好，伤后6~8小时是最佳时间，此时清创一般可达一期愈合。若伤口污染较重或超过8~12小时后方处理，清创后伤口放置引流条并行延期缝合。3感染伤口：开放性伤口污染严重或较长时间未得到处理，已发生感染，此时要先引流，再行更换敷料，其目的是清除伤口的分泌物，坏死组织和脓液，保持引流通畅，控制感染，改善肉芽组织状态，减少瘢痕形成。护理措施1、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。现场急救目的是挽救生命救治原则必须先救治急及生命的：心跳呼吸骤停

窒息

大出血

开放性或张力性气胸

休克等危及生命的紧急情况现场急救的具体措施：（1）心肺复苏（2）保持呼吸道通畅（是抢救或预防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活动的出血应立即止血。（4）包扎伤口：注意内脏脱出的包扎法（5）骨折固定（6）转送（7）休克、气胸等抢救2、软组织闭合性伤的护理

（1）局部制动（2）早期可用冷敷（减少渗出）后期热敷（促进吸收）（3）酌情应用中西药物（4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。

3、软组织开放性伤的护理

（1）术前准备：（2）配合医生进行清创术：

1）清创时机：伤后6~8小时内，清创术的最佳时机。头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。

2）清创、缝合步骤：

1、清创前准备：

2、清洗：

3、清创：

4、缝合：（有一期缝合、延期缝合）（3）术后护理

敷料干燥、抬高患肢1）伤口护理：保持敷料清洁。注意点伤口内引流物拔除时间1、伤口护理4、加强营养2、病情观察5、功能锻炼3、预防感染（3）术后护理

1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼2、病情观察：伤口情况、肢端血运注意点：（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动、（3）术后护理

1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼

3、预防感染：

抗生素的应用、破伤风抗毒血清应用。（3）术后护理

1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼

4、加强营养：

高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。（3）术后护理

1、伤口护理4、加强营养2、病情观察3、预防感染5、功能锻炼

5、功能锻炼：

早期活动，肢体锻炼。救护车来临之前病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？处理和护理创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性创伤救护五大技术——心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运一现场急救创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运1.抢救生命：ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A重点检查B包扎伤口C抢救生命D止血输血E固定、搬运2、清创术的最好时机是伤后：A6~8小时内B8~10小时C10~12小时内D12~16小时内E24小时内练习3、易致急性肾衰竭的创伤是：A扭伤B挤压伤C冲击伤D裂伤E挫伤5、对严重挤压伤患者，护理时除严密观察生命体征外，还应特别注意：A意识状态B肢端温度C局部疼痛情况D尿量E末梢循环情况6、开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的伤员，现场急救应首先：A固定骨折B止痛C止血D输液E输血7、创伤现场急救哪项有错：

A对窒息患者立即送医院抢救

B做简要的全身检查期C有活动出血者立即包扎止血D严密观察生命征E可疑骨折就局部固定8、严重挤压伤后，最重要的护理诊断是

A营养失调：低于机体需要量，B皮肤完整性受损C潜在并发症：急性肾衰竭

D疼痛E有感染的危险思考题：某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已6小时，伤口深约2.5cm,出血已止,污染较重,创缘稍肿胀,下列哪些处理是正确?1、直接包扎；2、注射破伤风抗毒血清、3给予抗菌药物；4抬高患肢，限制活动。烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：1、烧伤病人休克期补液疗法。2、吸入性损伤的诊断依据及护理。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。第三节：烧伤烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。熟悉：

1、烧伤病人的临床分期

2、烧伤病人的处理原则，创面感染的护理了解：烧伤的概念皮肤结构图烧伤定义：（病因）烧伤是由：热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）约占80%电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。

2、手掌法（小面积）身体状况：（1）烧伤程度估计：主要取决面积和深度1）面积的估计：

1、中国九分法中国九分法

人体体表面积中国九分法—————————————————部位占体表%占儿童体表%————————————————头颈9×1（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年龄）注：成年女性的臀部和双足各占6%成人妇女臀部:加1%双足:减1%返回手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。

Ⅲ度2）烧伤深度的估计：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度浅Ⅱ度深Ⅱ度返回

深度局部体征局部感觉Ⅰ度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱灼痛

浅Ⅱ-水疱大，去疱后创底潮湿Ⅱ度（水疱）鲜红水肿明显剧痛、感觉过敏深Ⅱ-可有小水疱，基底苍白、水肿干燥后见网状栓塞血管迟钝

Ⅲ度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革痂面可显树枝状栓塞血管消失

不同深度烧伤的评估归纳：要求背出：1、烧伤面积计算：手掌法（小面积）

新九分法：口决：333，567，1313会阴1，

571321。2、烧伤深度：

三度四分法：各度的特征：3、烧伤的严重程度分类选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢，无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：

A右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C右上肢浅Ⅱ度双下肢深Ⅱ度

D右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度问烧伤面积达多少？Ⅲ2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A54%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E浅Ⅱ度4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢，左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%浅Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%浅Ⅱ度（2）病程分期估计（临床分期）大面积经过3期：1）休克期：伤后

6~12小时血桨渗出最快，伤后48小时达高峰烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。1）休克期2）感染期3）修复期2）感染期；创面存在随时可发生感染。注意点：伤后48小时，渗出液的吸收细菌、毒素入血、中毒症状——“创面脓毒症”细菌繁殖——败血症烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。正确处理创面，防治感受染是整个病程的关键。3）修复期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度护理措施1、现场急救（重点）1迅速消除致伤因素2抢救生命3防治休克4保护创面5转送病人（1）休克期护理防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。休克期护理1）补液量计算2）液体种类3）体液体分配4）观察指标1）补液量计算：（及时、快速、足量）伤后第一个24小时补液公式：胶体与晶体液=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ）×体重（Kg）×1、5ml+基础水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%烧伤面积额外丢失的量（儿童1、8ml、婴儿2、0ml）基础水分（儿童70ml/Kg、婴儿100ml/Kg）例：某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1、5=4500ml,另加基础水分2000ml,共6500ml。某7岁小儿体重30kg，Ⅱ度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml第2个24小时补液量：胶体与晶体一般为第一个24小时的半量。基础水分量不变。2）液体种类：胶体——血桨为首选晶体——平衡盐溶液为首选注（电解质溶液属晶体液）基础水分—5%或10%G、S溶液胶与晶体比例一般为0、5:1并要交替输入3）液体分配：伤后第一个8小时，补当日总量的1/2余量的1/2在以后的16小时内输入。伤后第二个24小时，补液量为第一个24小时的半量。伤后第三个24小时，输液量可减少或口服。补液的原则：先晶后胶先盐后糖先快后慢胶、晶体溶液交替输入

4）液体疗法有效的指标：（重点）1。神志清醒2收缩压＞90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上3脉率＜100次|分4中心静脉压[CVP]:5~12cMH2O5尿量：

成人﹥30ml/h

有肌红蛋白尿时﹥50ml/h儿童、老年人、心血管疾病患者适当限量6血清电解质正常7伤员无恶心呕吐，腹胀腹痛等`

2创面的护理正确处理创面是控制局部感染，促进创面愈合预防败血症的关键1早期清创：在控制休克之后尽早清创，即清洗，消毒，清理创面。浅二度创面的小水泡不给予处理，大水泡可用无菌注射器抽吸，疱皮破裂应剪除。深二度创面的水泡皮及三度创面的坏死表皮应去除。一般清创的顺序为：头-----四肢-------胸部------腹部------背部-------会阴2】包扎疗法的护理此法适用于：面积小，四肢浅度烧伤的病人创面清创后，敷药液纱布，再用干纱布包裹，包扎厚度为2~3厘米，范围应超过创面边缘5厘米，指（趾）之间要分开包扎。用绷带自肢体远端向近心端包扎3暴露疗法适用于：头面，会阴部烧伤及大面积烧伤活创面严重感染者。室温:28~32湿度：50%4去痂和植皮的护理对深度烧伤创面，应及早手术治疗，包括切痂或削加，并立即植皮。5感染创面的处理：保持创面干燥，吸去创面过多的分泌物，表面涂抗菌药物6特殊部位烧伤的护理：呼吸道烧伤头面颈部烧伤练习题1、深度烧伤可引起“烧伤创面脓毒症”通常发生在伤后（）A、1~2天B、2~3天C、1~2周D、2~3周E、3~5周2、烧伤病人输液时，判断有效循环血量的最简便的观察指标是A尿量B血压