甲状腺疾病规范化诊治

第一页，共六十四页。甲状腺疾病各种原因导致甲状腺的病理生理改变。形态：肿大、萎缩功能：主要表现为亢进、减退或正常。部位：原发性、继发性。第二页，共六十四页。内容1、甲状腺功能亢进症2、自身免疫性甲状腺疾病第三页，共六十四页。第一节甲状腺功能亢进症第四页，共六十四页。甲状腺功能亢进症概念甲状腺功能亢进症：简称甲亢，指甲状腺组织增生、功能增强、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的甲状腺毒症，表现为高代谢症群。第五页，共六十四页。

甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，导致临床高代谢综合症。包括甲亢及非甲亢(破坏性甲状腺毒症)。甲状腺激素合成↑——甲亢仅甲状腺激素释放↑——非甲亢鉴别：¹³¹I摄取率第六页，共六十四页。甲状腺毒症的常见原因甲亢（¹³¹I摄取↑）

Graves病新生儿甲亢毒性甲状腺腺瘤毒性多结节甲肿甲状腺癌垂体TSH瘤或增生hCG分泌瘤碘甲亢

非甲亢（¹³¹I摄↓）亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎放射性甲炎产后甲状腺炎外源性TH异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿)第七页，共六十四页。Graves病GD是甲亢中最常见的病因（80%—85%），多见于中年女性，男：女=1：4—6，是自身免疫性甲状腺病之一。第八页，共六十四页。GD的病因和发病机制（一）

GD是自身免疫性疾病，病因和发病机制未明。1、免疫功能异常抑制性T淋巴细胞功能↓→辅助T淋巴细胞致敏→B淋巴细胞产生甲状腺自身抗体。TRAb：兴奋型——TSAb,TGSAb封闭型——TSBAb,TGBAb第九页，共六十四页。GD的病因和发病机制（二）2、遗传因素；部分有家族史同卵双生相继发病达30%~60%国人中HLA-BW46、B5为本病的相对危险因子

第十页，共六十四页。GD的病因和发病机制（三）3、环境因素

感染:分子模拟：感染因子具有与TSH受体相似的分子结构感染因子直接作用于甲状腺和T淋巴细胞感染因子诱导T淋巴细胞对自身组织起反应

精神因素:直接或通过中枢神经系统间接作用于免疫系统第十一页，共六十四页。GD的临床表现

包括：1、甲状腺毒症表现：TH↑、交感神经兴奋性↑2、甲状腺肿3、眼病自身免疫异常4、胫前粘液性水肿Graves眼病:少数病人仅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病，眼病的严重程度与甲亢程度无关第十二页，共六十四页。

第十三页，共六十四页。第十四页，共六十四页。第十五页，共六十四页。GD的诊断与鉴别诊断一、甲状腺毒症诊断：高代谢症群、甲状腺肿、实验室检查（FT3、FT4、sTSH）二、甲亢诊断：甲状腺毒症、甲状腺区震颤或血管杂音、吸碘率、超声三、GD诊断：1、甲亢成立，2、结合弥漫性甲肿、眼征，TRAb和TSAb阳性及其他自身抗体阳性，胫前粘液性水肿。第十六页，共六十四页。GD的诊断标准1、甲亢诊断成立2、甲状腺呈弥漫性肿大3、TRAb阳性4、其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提示作用5、浸润性突眼6、胫前粘液性水肿具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立。第十七页，共六十四页。鉴别诊断：TSH不降低——垂体TSH瘤、甲状腺激素不敏感综合征。¹³¹I摄↓——非甲亢的甲状腺疾病如甲状腺炎

第十八页，共六十四页。GD的治疗对临床GD病人，目前尚无病因治疗，在一般性治疗基础上根据病情选择适宜治疗方法，主要治疗方法有：1、抗甲状腺药物治疗——抑制甲状腺激素合成2、手术治疗——破坏甲状腺组织，TH产生减少。3、放射性碘治疗——同上4、介入拴塞治疗——栓塞甲状腺上动脉，血供减少第十九页，共六十四页。一、一般治疗休息：适当应用镇静剂营养：高营养、减少碘摄入量碘剂（复方碘化钠）：仅在术前及甲状腺危象时用。ß受体阻断剂：阻断TH对心肌的兴奋作用，阻断外周组织T4向T3的转化。妊娠慎用。支气管哮喘禁用心得安，可用ß1受体阻止剂。第二十页，共六十四页。二、抗甲状腺药物治疗临床最常采用优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创、不会导致永久性甲减缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等一）作用机制抑制TH合成、TSAb生成、PTU在外周组织有抑制T4→T3转化作用。第二十一页，共六十四页。抗甲状腺药物治疗二）适应症：1、甲状腺轻、中度肿大；2、病情轻、中度；3、青少年儿童（年龄20岁以下），孕妇、高龄；4、手术前或放射性碘治疗前准备；5、术后复发。第二十二页，共六十四页。抗甲状腺药物治疗三）常用的抗甲状腺药MMI(30-45mg/日)、半衰期长PTU(300-450mg/日)、半衰期相对短疗程：疗程12~18月，分3个阶段病情控制阶段（1~2月）减药阶段（2~6月）维持阶段（6~18月）第二十三页，共六十四页。抗甲状腺药物治疗四）副作用：一般副作用有皮疹，白细胞减少，关节痛，脱发，减药或停药，加用相关药物，好转后可小心试换另一种抗甲状腺药物。严重副作用：重度粒细胞缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症，一旦发生立即停药，并禁止再用此类药物。第二十四页，共六十四页。三、放射性¹³¹I治疗

治疗机理：

131I被甲状腺摄取后释放ß射线(组织内射程2mm)，破坏甲状腺组织。根据甲状腺重量计算给131I剂量。病情重者需先用甲巯咪唑治疗。迅速、简便、安全、治愈率高、极少复发、费用低廉。第二十五页，共六十四页。放射性¹³¹I治疗主要适用于：年龄25岁以上，中度甲亢长期药物治疗无效或停药复发对抗甲状腺药物有严重不良反应不愿或不能手术或术后复发合并甲亢心脏病或伴有其他心脏病第二十六页，共六十四页。放射性¹³¹I治疗禁忌用于：妊娠哺乳妇女年龄＜25岁（已放宽）严重心、肝、肾功不全及活动性肺结核重度甲亢严重活动性突眼粒细胞缺乏并发症：放射性甲状腺炎（7～10天）、甲减、诱发甲亢危象、加重浸润性突眼。第二十七页，共六十四页。四、手术治疗主要适用于：甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状胸骨后、结节性甲状腺肿伴甲亢长期药物治疗无效或停药复发或有严重不良反应不愿长期服药或¹³¹I治疗第二十八页，共六十四页。手术治疗禁忌用于：严重浸润性突眼合并较严重心、肝、肾、肺疾患，全身状况差妊娠早期及晚期术前准备:ATD、术前1周加用复方碘液手术并发症：甲旁减、喉返神经损伤、甲减第二十九页，共六十四页。介入栓塞治疗近年应用于临床的新方法,1994年国外首例报道,我国1997年始用于临床方法:经股动脉将导管送入甲状腺上动脉,缓慢注入与造影剂相混合的栓塞剂,直至血流基本阻断.可放置罗圈以防复发.栓塞完毕后再注入造影剂,若造影剂受阻即表示栓塞成功.栓塞面积达80%~90%第三十页，共六十四页。亚临床甲亢定义:FT3、FT4正常，TSH降低，不伴或伴有轻微的甲亢症状，亚甲亢发展为临床甲亢的比例较大。病因：GD、结节性甲肿、甲状腺自主高功能腺瘤等、甲状腺炎、甲状腺激素替代治疗。第三十一页，共六十四页。不良结果1、对心血管影响：全身血管张力下降，心率增快、室上性心动过速、房颤、心输出量增加、心肌收缩和舒张功能减退等。2、加重骨质疏松、病理性骨折的发生率。3、老年性痴呆的危险性增加。第三十二页，共六十四页。治疗：1、对于TSH在0.1-0.3mu/L的患者可不予治疗，2-3个月后复查甲状腺功能，观察TSH。2、对于病因不清，TSH〈0.1mu/L，老年患者（如>60岁），应给予ATD辅以β-受体阻滞剂和抗骨质疏松治疗。第三十三页，共六十四页。3、甲状腺癌术后患者，复发危险较高的在抑制TSH水平的基础上可给予患者β-受体滞剂和抗骨质疏松治疗。复发危险较低的将其TSH水平保持在正常值范围即可能。良性结节者TSH水平应低于且接近正常下限第三十四页，共六十四页。甲状腺危象的治疗1、抗感染等诱因治疗2、抗甲状腺毒症（抑制TH合成、释放）：PTU、复方碘口服液3、激素应用4、心得安、降温等对症支持治疗5、透析治疗第三十五页，共六十四页。Graves眼病的治疗一、一般治疗睡眠时抬高头部利尿剂、低盐饮食外出戴太阳镜人工泪液或眼液、眼膏、睡眠时戴眼罩，暂时缝合上下睑二、免疫抑制剂：三、L-T4四、眼眶减压术、球后放射治疗第三十六页，共六十四页。甲亢与妊娠甲亢与怀孕：1、甲亢患者接受甲状腺药物（ATD）治疗中，血清FT3、FT4达到正常范围，停ATD或应用ATD最小剂量后可以怀孕；2、部分学者主张怀孕前应当停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形；3、如果选择放射碘治疗，治疗后的6个月应当避免怀孕。第三十七页，共六十四页。甲亢对孕妇和胎儿的影响：1、对孕妇的影响：死胎、早产、先兆子痫、流产、胎盘早剥和感染、充血性心力衰竭、甲状腺危象。2、对胎儿的影响：新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿。第三十八页，共六十四页。妊娠期甲亢的诊断鉴别诊断

诊断标准：1、血FT3、FT4升高，TSH降低。2、同时伴有弥漫性甲肿、甲状腺区震颤或血管杂音、眼征、刺激性TSH受体抗体阳性可诊断GRAVES病。鉴别：正常妊娠期可有①高代谢症群表现，如心率可增至100次/分。②生理性甲状腺肿。③基代在妊娠3月后增加。④血中雌激素增多，甲状腺素结合球蛋白(TBG)相应增高。⑤hCG相关甲亢

第三十九页，共六十四页。妊娠期甲亢的治疗治疗目标使孕妇甲功达正常上限或稍高预防胎儿甲亢或甲减治疗方法1、首选抗甲状腺药物治疗PTU进入胎血量较少，为首选。每月监测孕妇甲功，FT3、FT4维持在正常上限或稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量。由于合并左旋甲状腺素后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以禁止合并使用左甲状腺素。第四十页，共六十四页。妊娠期甲亢的治疗2、手术治疗仅限于不能使用抗甲状腺药物者，且须在妊娠中期进行3、禁用¹³¹I治疗因易通过胎盘，而胎龄10周后胎儿甲状腺已具吸碘能力4、慎用心得安第四十一页，共六十四页。抗甲状腺药物与哺乳哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，MMI的乳汁透过率较PTU高7倍*。从目前搜集到的文献报告：哺乳期间使用PTU150毫克/天，或MMI10毫克/天对婴儿甲状腺功能及大脑发育没有明显影响*。⑶应当监测婴儿的甲状腺功能。*《中国甲状腺诊治指南》2007年第四十二页，共六十四页。第二节自身免疫性甲状腺疾病(AITD)

一、分类㈠Graves病(GD)㈡Graves眼病(GO）㈢慢性淋巴细胞性甲状腺炎:桥本甲状腺炎(HT)萎缩性甲状腺炎(AT)㈣亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(产后甲状腺炎)(PPT)第四十三页，共六十四页。二、特点㈠为器官特异性自身免疫病，可与非器官特异性自身免疫病伴发(1型糖尿病、特发性Addison病等并发，也可与ＳＬＥ、重症肌无力等)㈡自身免疫性甲状腺疾病之间可有相似的遗传和免疫学基础；㈢一些AITD可同时出现或相互转化；㈣虽可同时发生，但不同病种不完全相同。第四十四页，共六十四页。三病因及发病机制遗传+环境自身免疫第四十五页，共六十四页。临床表现

（一）GD:（略）（二）桥本甲状腺炎（ＨＴ）：起病缓慢，早期无症状，突出表现甲状腺肿大，多为中度，质韧表面光滑，可随吞咽活动，也可呈结节状质硬。偶有局部疼痛见于短期增大过快者。可有压迫症状如呼吸困难、吞咽困难。早期可有一过性甲亢，称桥本甲亢。晚期出现甲减。HT可与GD同时存在。第四十六页，共六十四页。（三）特发（原发）性甲状腺功能减退（萎缩性自身免疫性甲状腺炎）：临床表现甲减，真皮层、内脏细胞间有粘多糖沉积，形成粘液性水肿，严重者多浆膜腔积液。第四十七页，共六十四页。（四）产后甲状腺炎（亚急性淋巴细胞性甲状腺炎）（PPT）：多为潜在性自身免疫性甲状腺炎由于分娩而被激发。产后妇女发病率7.5%（1.9-16.7%）。第四十八页，共六十四页。产后甲状腺炎其临床表现分为三个阶段：甲亢期（产后6周-6个月）、甲减期（一般持续2-4月）、恢复期（自身修复，20%永久甲减）；甲状腺轻、中度肿大，质地中等，无触痛。产后一过性甲亢和一过性甲减持续时间短，与非妊娠时所发生者相比多症状轻。第四十九页，共六十四页。五、实验室检查（一）甲功及促甲状腺素测定：放射免疫法(RIA）、免疫放射分析法（IRMA）、免疫化学发光法(ICMA)、时间分辨免疫荧光法(TRIFA)等。第五十页，共六十四页。

可测定血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH。T4全部由甲状腺分泌；T3仅20%，另80%在外周由T4脱碘转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式FT3与FT4不受血ＴＢＧ影响，可直接反映甲状腺功能状态。第五十一页，共六十四页。ＴＳＨ测定：升高见于原发性甲减、继发性甲亢；降低见于原发性甲亢、继发性甲减。亚临床甲减：ＴＳＨ升高为原发性甲减最早期表现，如ＴＳＨ↑,ＴＨ正常亚临床甲减。第五十二页，共六十四页。（三）TRH兴奋试验（静注TRH400ug前后测TSH水平）:由于第三代TSH在临床上的应用，甲状腺激素抑制实验已很少使用，同时TRH兴奋实验由于药源困难,在临床上使用也较少。1、原发性甲亢TH升高,反馈抑制TSH，故TSH细胞不被TRH兴奋。2、原发性甲减时TSH基值已增高，TRH刺激后更高。3、继发性甲减时TSH低值，TRH刺激后不升示垂体性甲减；延迟升高示下丘脑甲减。第五十三页，共六十四页。（四）甲状腺摄碘率：1、本实验受多种因素影响：⑴降低：抗甲药、溴剂、保泰松、糖皮质激素、利血平、含碘食物药物；腹泻、吸收不良综合征、应激状态等。⑵升高：避孕药、肾病综合征。禁用于孕妇、哺乳期妇女。第五十四页，共六十四页。2、摄131I率临床意义及适应症：⑴甲亢时↑⑵原发性甲减(萎缩性甲状腺炎)时↓；⑶甲状腺炎一过性甲亢摄碘率降低,而血TH升高，呈激素-吸碘分离现象。第三代TSH测定技术的普及，该检查已不作为甲亢诊断的首选指标。本检查的适应症包括：第五十五页，共六十四页。（1）对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量；（2）鉴别甲状腺功能亢进和甲状腺炎性破坏（如亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎）等所致的高甲状腺激素血症。）第五十六页，共六十四页。（五）甲状腺自身抗体测定：1、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）甲状腺癌时明显升高，自身免疫性甲状腺疾病(AITD)亦有升高，意义不明。2、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO抗体），TPO是微粒体抗原的主要成分，HT时阳性率可达90%，且滴定度高；GD阳性率50%，轻中度增高；产后甲状腺炎阳性率达80%。第五十七页，共六十四页。3、TSH受体抗体（TRAb）:分为两类：甲状腺刺激型抗体（TSAb）；甲状腺封闭型抗体(TGBAb)。⑴TSAb的意义：①甲亢复发前其滴定度升高早于TH↑，若病人治疗中持续阳性，提示将来复发可能性较大。②未治疗的GD检出率80－100％。滴定度随病情变化而波动，在甲亢控制后滴定度可下降或转阴；第五十八页，共六十四页。③对GD治疗有较大临床价值，可作为观察病情、停药及预测复发的指标。④各类甲状腺炎、甲减时阴性。⑵TGBAb：部分原发性甲减（萎缩性甲状腺炎所致）时增高。第五十九页，共六十四页。（