医疗质量管理核心制度

医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度医疗质量管理核心制度资料仅供参考文件编号：2022年4月医疗质量管理核心制度版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：医疗质量管理核心制度【2011年07月修订版】一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、危重患者抢救制度六、手术分级管理制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、分级护理制度十、查对制度十一、病历书写基本规范与管理制度十二、交接班制度十三、技术准入制度十四、临床用血审核制度一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）主任医师（或副主任医师）、主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（或副主任医师）查房每周至少两次，主治医师查房每日一次，住院医师实行早晚两次查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。病危患者24小时内有高级职称医师查房，急、危抢救病例随到随看，手术患者，术者必须于术前一天和术后三天查看患者。（五）日常查房要求：病危患者每天查房，病重患者至少三天内、病情稳定患者五天内应有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重患者，必须有副主任医师以上人员查房。（六）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（七）查房内容：1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度（一）疑难病例讨论系指对确诊困难或疗效不确切病例的讨论。（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断所必须的检查资料，写出病历摘要，事先将讨论内容通知参加人员。（三）讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，经治医师报告病情，提出需要讨论解决的主要问题，与会者认真讨论，提出治疗方案，主持人总结。（四）经治医师做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、会诊制度（一）医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊：在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，后补会诊单。应邀科室应由主治医师以上人员在10分钟内到达申请科室进行会诊并在会诊单上签署会诊意见、注明会诊时间（具体到分钟）。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（三）科内会诊：由经治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、严重手术并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。（四）科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要他科协助诊疗者，需行科间会诊。由主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊单应写明患者病情及会诊目的和要求。应邀医师需主治医师以上，一般应在24小时内完成，填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到该专科检查。（五）院内会诊：患者病情疑难复杂且需多学科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。需多学科专家会诊者，由科主任提出，经医务部同意，邀请有关医师参加。一般应提前1天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员上报至医务部，医务部确定会诊时间，并通知有关科室和人员。如被邀请的科室主任因故不能参加，应指定科内高年资主治医师以上人员前往。会诊由医务部或申请科室的科主任主持，必要时分管院长参加。经治医师记录会诊意见，科主任审签，申请科室认真执行会诊确定的诊疗方案。（六）邀请外院会诊本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务部同意。医务部与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，必要时医务部、分管院长参加。经治医师报告病情并作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持病情说明前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，说明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊形式，程序同前。（七）本院医师外出会诊1、医师外出会诊，须由邀请会诊单位向我院医务部发出书面会诊邀请函，医务部做好登记的同时，按以下规定安排外出会诊：（1）邀请会诊单位须持邀请函或将邀请函传真到医务部进行接洽，医务部根据情况，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排并办理会诊手续；如会诊可能影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，报院领导批准。（2）急会诊可先行电话联系，会诊结束后补办相关会诊手续；（3）下班时间或节假日的会诊工作，由院总值班负责安排，并做好相关记录（会诊人员、去向及时间），报医务部备案，上班后及时补办相关会诊手续；（4）因故不能派出会诊医师时，由医务部或院总值班（下班时间或节假日）负责及时告知邀请会诊单位。2、临床医技科室在接到邀请外出会诊时，在不影响该科室正常业务工作和医疗安全的前提下，报医务部审批。3、有下列情形之一的，我院不派医师会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；4、医师在接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自检查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。严格执行有关的卫生管理法律、法规、医院的规章制度和操作诊疗常规。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、会诊结束后，医师应当在返回单位2个工作日以内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。8、未经医务部或主管领导批准，医师不得擅自外出会诊。否则除按旷工考勤并全额上交会诊费用外，根据情节轻重尚可给予行政处分与经济处罚。一旦发生医疗纠纷、交通事故等意外，责任完全自负。9、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。10、医师在外出会诊时违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。11、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。12、未经医院批准，医师外出会诊不得私自携带任何医疗设备，如会诊确需带某种设备才能完成，则应经过主管院长批准。13、会诊中涉及的会诊费用按照医院有关规定执行。五、危重患者抢救制度（一）医疗1、因各种原因或疾病导致生命体征严重异常，或在治疗过程中可能出现意外和并发症，有生命危险的患者，被视为危重患者。2、急诊或住院的危重患者病情危及生命时，首诊科室和首诊医师必须及时组织抢救，负责患者的急救和生命体征的维持。遇有成批需抢救病人（5人以上启动应急预案），则在组织抢救的同时，逐级报告，并与病员单位或家属联系。各科接到急会诊通知后，应指定人员按规定立即携带药品、器材前往现场及时参与抢救。3、所有参加抢救的医务人员应以高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、正确地进行诊疗，严密观察病情变化并做好详细的记录；抢救过程中，必须严格执行抢救流程和预案，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、数量、给药方法及各项诊疗操作等，事后要抄写于病历医嘱单或执行单上；所有药品的安瓿，经核对后方可弃去；如需其他科会诊配合时，应及时联系。4、病情危急、短时间内有死亡危险者、需急诊手术者，应在抢救室抢救，待病情稳定后，再行搬动检查，转送ICU、手术室或他院。5、要熟练掌握严重心律紊乱、心跳呼吸骤停、高血压危象、张力性气胸、急性外伤性大出血、出血性或缺血性脑病、高热惊厥、上消化道出血、常见急性中毒、溺水、触电、休克、昏迷等急症的诊治抢救，要保持各种抢救设备、设施完好、药品齐全。急救用品实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、凡涉及法律和民事纠纷者，要与有关公安部门联系，随时与病员单位或家属联系并做好家属思想工作。7、危重患者入院、转科或做特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。需转入ICU的应与家属充分沟通并签署《知情同意书》。8、危重患者急救中应以抢救病人生命为第一，保持绿色通道通畅，必要时上报医务部或总值班。9、抢救记录应在抢救后6小时内完成。（二）护理1、发现病人病情变化时，护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师，并配合抢救。2、参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。3、执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、给药方法；抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。4、严密观察病情变化，及时报告医师并准确记录。5、全面评估病人，根据病人存在的护理问题，落实各项护理措施，并及时做好记录。6、严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。7、各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、补充、消毒，物归原位，处于备用状态。六、手术分级管理制度第一章

总则

第一条

根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，结合《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《江苏省手术分级管理规范（2010年版）》文件精神，为进一步规范医院各级医师的手术管理，确保医疗质量和安全，维护病人利益，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条

本制度中的手术是指：医生经开放直视、腔镜或内窥镜间接观察或在超声波、射线等医学影像的参考下，通过医疗器械操作，切除或损毁病变的组织器官，保留或替换有功能的组织器官，修补或重建有缺陷的组织器官，以达到治疗目的的方法。包括各种开放性手术、腔镜手术、内窥镜手术、导管介入手术等（以下统称手术）。

第三条

本制度适用于已依法在我院取得执业资格的或取得介入手术资质的各级医师，和在卫生行政部门核准诊疗科目范围内获得准入或有条件开展的各类手术。第二章

手术及医师分级

第四条

手术分级原则。

根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：手术风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。

四级手术：手术风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。

第五条

手术医师分级。手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。依据不同的专业技术职务、从事本专业临床工作年限或取得上级卫生行政部门批准的准入资质情况，各类专业技术职务人员分类如下：（一）住院医师（1）低年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作未满3年者。

（2）高年资住院医师：取得医师资格并注册在我院，从事本专业临床工作3年以上者。

（二）主治医师（1）低年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作未满3年者。（2）高年资主治医师：被聘为主治医师并从事本专业临床工作3年以上者。（三）副主任医师：（1）低年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作未满3年者。（2）高年资副主任医师：被聘为副主任医师并从事本专业临床工作3年以上者。

（四）主任医师:被聘为主任医师并从事本专业临床工作者。第三章

手术权限分级

第六条

各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。第四章

手术审批管理第七条医院建立严格的手术审批制度，按以下要求经审批后方可开展：（一）常规手术审批1、一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。2、二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务部备案。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务部审批。（二）特殊手术审批1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；（4）同一病人24小时内需再次手术的；（5）高风险手术；（6）邀请外院医师参加手术者的；（7）人体器官移植手术；（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。2、以上手术，必须由科室主任亲自组织全科医生、麻醉医生及相关科室专家进行术前讨论，并认真书写讨论记录；原则上，需要4个以上科室进行术前讨论的，要请医务部参加。特别重大的手术要提请分管院长组织讨论。填写《手术审批表》后，经科主任签署意见，报医务部审核、分管院长审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。3、第（4）种情形的特殊手术，如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务部、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。4、第（8）种情形的特殊手术，须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务部审核、院领导审批并报登记机关备案后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。5、第（9）种情形的特殊手术，需报经省级以上卫生行政部门组织的论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。第八条

资格准入手术。1、资格准入手术是指按有关规定，需要上级卫生行政部门组织专门手术资格认证或授权的手术；由上级卫生行政部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专门的手术资格准入证书或授权证明；只有取得相应资质的医师才具有权限主刀开展此类手术；任何个人不得非法开展此类手术。2、建立医师个人技术档案：医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。3、申报资格：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成15例以上；在上级医师指导下作为术者完成5例以上；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；由科室评议通过。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成5例以上且手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。4、资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。

第九条

急诊手术。

急诊手术在值班医生手术权限级别内时，值班医师可根据病情决定手术；当二线值班医生不在现场时，若遇病情紧急、危及生命、需要立即手术抢救、而值班医生无相应手术权限的，值班医师应及时报告二线值班医生，征得同意并获得技术指导后，可先期进行抢救，二线值班医生在接到值班医生报告后，应尽快赶到现场主持手术；如手术超出二线值班医生权限，应立即报告科室主任和总值班，由科室主任立即安排具备相应手术权限的医生或亲自到场主持手术。第五章

实施过程管理

第十条

手术审批权限和程序

1．手术科室应安排专人负责按手术分级要求统筹安排全科手术及台次，报科主任审批。

2、科主任负责审批科室所有手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应。科主任外出时，由副主任或授权人员负责审批。

第十一条

手术分级实行动态管理。医院根据医生专业技术职务的变化和申请或者手术项目、分类变动对手术分级档案进行调整报医教部备案，医师分级调整填写“各级医师手术权限审批表”。

第十二条

手术按照已确定的人员分工和术式进行，不得越级手术。手术中根据病情如需扩大手术范围或改变术式、超过了术者手术权限的，需科主任或上级医师安排具备相应手术权限的医师立即到场主持手术。

第十三条

麻醉科和医务部对各科医师手术权限备案并负责进行日常监管，麻醉科有权停止越权手术。手术分级管理纳入常规医疗质量考评体系，越权手术的病历，一律视同丙级病历。第六章

罚则

第十四条

医生在手术中，造成等级医疗事故的，视情降低1到2级手术权限；经医院医疗质量管理委员会认定存在明显差错，造成纠纷赔偿20万元以上的，降低1级手术权限半年；造成5万元-20万元赔偿的，降低1级手术权限3个月。

第十五条

对越权手术而未造成医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，扣除医疗质量绩效考核分。

对越权手术造成了严重医疗事故、纠纷赔偿、诉讼的，一经查实，依规进行相应处罚。

如系经科室主任批准的越权手术，科室主任负有管理责任，一并予以相应处罚。第七章

附则

第十六条

本制度解释权归医务部。

第十七条

本制度自二〇一〇年九月一日起执行，既往与本制度不一致的，一律以本制度为准。注：卫生部已出《医疗机构手术分级管理办法（征求意见稿）》，定稿后我院将及时修改完善此制度。七、术前讨论制度（一）术前讨论系因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。（二）凡属《江苏省手术分级目录（2010版）》中的三、四级手术和特殊手术（详见《手术分级管理制度》）必须进行术前讨论。（三）讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，手术医师、护土长、护士及有关人员参加，需要时可请麻醉科医师、病理科医师、影像科室医师、重症监护室医师、营养科医师等参加。四级及特殊手术必要时上报医务部及分管院长，组织院内外有关科室进行会诊讨论。经治医师报告病情，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、病人耐受手术的评估及术前准备情况，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症和相应预防措施，与会者认真发表意见，全面分析，主持人总结，提出患者手术评估意见、手术方案、术前准备、术后观察内容、护理要求等。讨论内容经治医师记入病历。（四）术前讨论的内容应包括术前准备情况、手术指征、手术方案、术中注意事项、可能出现的意外及防范措施、术后注意事项及护理要求、参加讨论者的姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名及主持人审签等。（五）术前讨论应在手术前1-3天内完成。八、死亡病例讨论制度（一）所有死亡病例均应进行讨论分析。（二）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。（三）讨论由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可邀请有关科室人员及医务部、业务院长参加。（四）讨论时先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过，参加讨论人员就抢救治疗措施、死亡原因以及经验教训等进行认真分析、讨论，主持人归纳小结。（五）讨论内容经治医师应详细记录在死亡病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等，并将形成一致的结论性意见整理记入病历。九、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、对一级护理患者的护理包括以下要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2、对二级护理患者的护理包括以下要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。2、对三级护理患者的护理包括以下要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。十、查对制度（一）临床、医技科室的查对1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。（2）执行医嘱时要进行“三查八对一观察”：摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法、对药物有效期。观察用药后反应。（3）查验药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，应注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质、异物,瓶口有无松动、裂缝；给多种药时，要注意配伍禁忌，在所输液体的瓶签上必须有床号、姓名、所加药物名称、剂量。（5）输血前，由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可使用。输血时护理人员须注意观察，有异常情况随时处理和报告。（6）采取标本时要详细核对床号、姓名、检查单上的联号与床号。（7）更改床位时应核对诊断牌、病历及各种治疗单是否调床号；每阶段治疗完毕后，须再次复查各种治疗和服药单，以免遗漏。2、手术室（1）接患者时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称及部位（注意左、右）、术前用药以及所带的病历资料,手术患者应使用腕带作为识别信息的载体，核对患者的依据。（2）麻醉前、手术切皮前、离室前，必须由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方按《手术安全核查制度》共同查对患者的相关信息。并逐项填写《手术安全核查表》住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术安全核查的内容及流程是：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。（3）要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。（4）进入体腔或深部组织手术，要在手术前和缝合前清点所有的敷料和器械数。（5）手术取下的标本应由护士与手术者核对后填写病理检验单送检。3、药房（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品包装是否完好、有无变质；安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。4、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋（瓶）号、采血日期、血液质量。（3）取血时及输血前的“三查三对”：三查：查提血单、查姓名、查床号及住院号三对：对血型、对血袋号、对姓名（4）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科（1）接收检验单时，要查填写是否符合规范，查临床诊断、检验标本和检验目的填写是否清楚，查交费手续。（2）采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。（3）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、检验项目和应插入的质控物，与检验目的标本是否相符。（5）检验后，查对检验项目，填写报告是否符合规范。（6）发报告时，查对科别、病区和检验结果是否有遗漏。6、病理科（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。7、医学影像科（1）接收申请单时，要查填写是否符合规范，查初步诊断、部位与检查目的是否相符；查交费手续是否完备。（2）技术人员摄片和医师进行影像诊断及签发报告等各环节均查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。（3）在诊疗过程中，应查造影剂及药物名称、剂量、浓度、用法、查造影剂及药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他药物过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。（4）发报告时，复核检查项目、部位、结果、患者姓名、性别、年龄、科室。8、特殊检查室（心电图、脑电图等）（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。9、理疗科及针灸室（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。10、供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。（二）其他要求1、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。2、关键流程中患者识别措施、交接程序与记录文件（1）急诊科与病房、手术室、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。（2）手术（麻醉科）室与病房、ICU之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。（3）产房与病房之间流程中，要制定识别患者身份的具体措施、交接程序与记录要求并严格执行。3、使用“腕带”作为特殊病人识别标示（1）对实施手术、意识障碍、无自主能力的患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。（2）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段。（二）护理查对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期1、医嘱查对（1）处理医嘱前：查医嘱是否完整、正确；对有疑问的医嘱必须问清医生后方可执行；（2）所有医嘱均应做到班班查对（查医嘱的执行是否正确、及时）；（3）电脑医嘱须及时复核，并在联系本上签名；（4）临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及签名。中夜班一人值班时，如有特殊治疗，需保留用过的空安瓿，由下一班核对后方可弃去；（5）重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核对方可继续执行；（6）抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人校对后再弃去；（7）护士长每周组织总查对医嘱一次。2、服药查对（1）发药前：查对药物的药名、剂量、剂型、服用方法与服药牌是否相符，同时注意水剂、片剂有无变质，失效。（2）发药时：查对床号、姓名、服法、时间，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，应核对腕带；对病人提出的疑问时，必须检查、核实、问清后方可发给。（3）发药后：查药物是否服下，查药盘有无漏发之药物。3、注射查对（1）注射前：①查药盒标签与药物是否相符合；②查药物的药名、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱本是否相符合；③查药物的有效期、批号、澄清度、瓶口有无裂痕松动等；④查注射器及针尖的灭菌日期、有效期及质量、有无污染、是否有接头松动、针尖带钩等情形；⑤凡需要做过敏试验的药物，首次注射前要了解过敏试验情况；⑥使用毒麻、限制药时，要经过反复核对（要二人核对），并保留空安瓿；⑦用多种药物，要注意有无配伍禁忌。（2）注射时：①查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，核对注射部位是否正确；对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；对病人提出的疑问及时查清后方可执行。（3）注射后：核对空安瓿与注射治疗单上药名、浓度、剂量是否相符，根据药物的作用、副作用、毒性反应等注意观察其反应情况。4、静脉输液查对制度（1）配药查对配药前：①查输液标签的床号、姓名和药物的名称、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱单是否相符；②查无菌物品（注射器、输液器等）灭菌日期、有效期及灭菌效果；③查药物的名称、剂量、浓度与输液标签是否相符；④查药物质量：药物名称、批号及有效期；瓶口有无松动；瓶壁有无痕裂；药物、药液有无混浊、沉淀或絮状物。配药时：查药品质量、药名、剂量、浓度。配药后：查药品质量、有无混浊、杂质；核对空安瓿与输液标签的药名剂量。（2）输液查对：输液前：查输液标签与输液巡视卡是否相符、对床号、姓名并在输液标签的“病家自报姓名栏”内打钩；输液时：穿刺前再次核对床号、姓名、药名等，查药品质量及排气情况；输液后：再次核对床号、姓名、控制滴速并记录，按时巡视；注意用药后反应。对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，每次都要核对腕带。5、输血查对（1）查采血日期，血袋内有无凝血块、沉淀血块或溶血并查包装有无裂痕等；（2）查血袋标明的给血者血型、血袋号与交叉报告单是否相符；（3）查交叉报告单上的溶血、凝集反应；（4）查病人床号、姓名、原始血型与血袋标明的给血者血型是否相符；（5）输血前，交叉报告单必须经二人核对无误后并双签名于反面，方可执行；（6）输血前再次核对医嘱与血袋标签上的病人床号、姓名、血型、输血量、输血前用药，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；并由双人携带病历至床边再进行核对；输血时需观察5分钟后方可离开，注意有无急性输血反应；（7）输血时注意患者的反应，若有异常须积极处理并逐级汇报；（8）输血完毕后，空血袋保留24小时后送医院血库，便于有反应时及时查对。6、手术查对：病区护士：手术日晨查术前准备是否就绪（包括备皮、禁食、皮试、腕带、核对标牌、术前谈话、术前用药、手饰有无取下、特殊医嘱有无执行如导尿、留置胃管等），各项准备工作均落实后与手术室护士做好交接工作。手术室护士：按手术安排表准时到病区接病人。查对病人床号、姓名、性别，疾病及手术名称手术部位，术前准备及用药情况，核对腕带。手术室巡回护士：（1）手术前：手术病人入室后：查病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，核对腕带；查术前用药、血型及血交叉、药物过敏试验结果；查手术区皮肤准备情况与麻醉穿刺区域的皮肤情况；查无菌包的质量；（2）手术中：关胸腹前洗手护士与巡回护士清点器械、敷料、缝针、线与特殊用物之数量，并作认真记录；（3）手术后：关胸腹后再次清点核对无误后签名。十一、病历书写基本规范与管理制度（一）病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章其他第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。（二）病历管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：1、病历保管管理（1）患者住院期间，病历由病区负责保管。（2）患者离院后，病历由病案室负责全院病历收集、整理和集中统一保管。（3）发生医疗纠纷争议时，复印件或封存病历由医务部负责保管。（4）病案室必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。（5）各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。（6）如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务部和保卫科报告备案。（7）病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。（9）严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。2、病历书写：医师按照卫生部《病历书写基本规范》规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。3、病历归档管理（1）病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写出院（死亡）记录及首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后次日回收病历。（3）注意检查首页各栏及病历的完整性，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。（4）各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。（5）对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。（6）病案室收集人员负责将滞留病区的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。（7）患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。4、病历查阅与复印管理（1）除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员及病历质控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情及病历内容。（3）医院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：=1\*GB3①患者本人或其代理人；=2\*GB3②死亡患者近亲属或其代理人；=3\*GB3③保险机构。（4）医务部负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：=1\*GB3①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；=2\*GB3②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；=3\*GB3③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；=4\*GB3④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；=5\*GB3⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（5）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（6）本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务部批准后借阅。（7）病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询、复印患者的病历资料。（8）除特殊情况外，病历一律不得借出院外。（9）医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在规定时间内及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在两周内归还。（10）本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。5、病历质量管理（1）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。（2）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控，病历质量必须符合我院《住院病历质量检查表》中有关的质量要求。（3）各科主任对病历质量负全面责任，转科病历由出院科室对病历质量全面负责。6、法律责任出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：（1）违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；（2）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；（3）遗失病历者。十二、交接班制度（一）医生交接班制度1、各科实行24小时班值班制度。可根据科室的大小和床位的多少,单独或联合值班。2、值班医师必须自觉遵守上班时间，不准迟到早退，不准脱岗串岗。不得随便找人替岗和换班，确有特殊情况需换班时，须经科主任批准、医务部备案并交待工作后方可调换。在接班医师未到岗之前，虽超过了离岗时间，也不得离岗。直至接班医师到岗交接班后，方可离开。值班医师夜间必须在值班室留宿,坚守岗位，尽职尽责，完成在岗任务。3、值班医师接班时，接受各级医师交班，共同巡视病人。危重病人要实行床头重点交班。4、值班医师负责科内临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。护理人员邀请时应立即前往应诊,如有事离开病区时(限院内),必须向值班护士说明去向并随叫随回。值班医师遇有疑难、重大问题时,应立即请示备班上级医师，需要时可请备班医师前来协助。5、值班医师下班前，应将危重病员情况、病人病情变化和处理事项向接班医师交班，双方于交班簿上进行责任交接班签字，亦应将值班期间病人病情变化及处理情况记于病程记录。交接班记录内容：危重病人、新病人、手术病人。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况向管床位医师及其上级医师报告，交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。6、值班医师一般不脱离日常工作，手术科室值班医师值班当日一般不得安排择期手术。如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。夜间值班医师必须完成晨间查房,下达医嘱,参加手术前和必要的病