华北理工牙周病学教案08牙周病手术治疗

PAGEPAGE9教案首页课程名称中文牙周病学英文Periodontics授课对象2010级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第4教学周周5第1-2大节上课教室西三教学楼401授课章节第十七章牙周病手术治疗第一节总论第二节牙龈切除手术及牙龈成形手术第三节翻瓣术第四节磨牙远中楔形瓣切除术第五节切除性骨手术第六节再生性手术第七节根分叉病变的手术治疗第八节牙冠延长术第九节膜龈手术教学目标与要求教学目标：掌握：牙周手术的原则，时机，适应症；牙龈切除术，改良翻瓣术，骨手术，引导组织再生术的适应症、禁忌症，主要手术方法和步骤；牙周手术后的组织愈合方式及评价。

教学要求：熟悉：手术切口，缝合技术，塞治剂的作用和成分；根截术，半切术，分根术的适应症；了解：膜龈手术的适应症，牙冠延长术的适应症；教学重点与难点教学重点：牙周手术的原则，时机，适应症教学难点:牙龈切除术，改良翻瓣术，引导组织再生术的主要手术方法和步骤教学方法与手段教学方法：讲授法、讨论法、演示法、实验法、启发式、案例式、互动式、实习式、自主式等多种方式教学手段：主要包括电化教学（投影、幻灯、音像、语音室等）、计算机辅助教学（CAI）和基于网络的教学等教学手段教材与教具教材：牙周病学、孟焕新、人民卫生出版社、再版时间2012.12、第4版教具：课件、多媒体专业词汇【要求中英对照】牙龈切除术gingivectomy,翻瓣术flapsurgey/flapoperation,骨切除术ostectomy,牙周组织再生regeneration,引导组织再生术guidedtissueregenerationGTR教学内容与时间分配引言部分：问题引入及强调上次课要点、介绍本次课的教学目标以及提示重点难点等5分钟基本部分：第十七章牙周病手术治疗85分钟第一节总论15分钟第二节牙龈切除手术及牙龈成形手术10分钟第三节翻瓣术20分钟第四节磨牙远中楔形瓣切除术5分钟第五节切除性骨手术5分钟第六节再生性手术20分钟第七节根分叉病变的手术治疗5分钟第八节牙冠延长术10分钟结束部分：10分钟基本内容的归纳总结、强调重点、布置课后作业和思考题、提示下次课预习的章节以及自学的内容等教案正文（讲授概要与教学过程设计）讲授内容教学过程设计第一节总论一、手术治疗的发展经历三阶段：1.切除性手术(30-40年代)2.重建性手术(70年代)3.再生性手术(80年代)二、目的:1、直视下彻底清除根面菌斑，牙面、袋内壁肉芽、根面病变牙骨质。2、矫正牙龈，牙槽骨的缺损、畸形，为形成新附着、再附着创造条件，3、恢复美观和功能三、手术原则：1.严格而正确的治疗程序（先完成基础治疗，取得良好的菌斑控制后）2.遵循生物原则进行手术设计和操作3.病理和心理治疗兼顾4.充分重视无痛技术和无菌技术5.排除全身系统性疾病、血液系统疾病等手术禁忌征四、牙周手术的基本操作（一）、手术切口：1.牙周手术切口的原则和注意事项1）.熟悉局部组织的解剖结构；2）.充分暴露手术区，使术野清晰；3）.减少创口的张力，使组织易于愈合；4）.正确选择并使用手术刀；5）.力求切口精确，起止端准确、创面整齐、厚度均匀，一次切开，避免拉锯式反复切割而造成过多的出血和损伤，影响缝合及愈合。2.牙周手术常用切口：1）.冠向切口：（外斜切口）切口从根方朝向冠方，用于龈切术。2）.根向切口A.沟内切口：从龈沟向根方的切口B.内斜切口：从远离龈缘朝向牙槽嵴的切口C.分离龈乳头：仅仅切开牙间乳头的切口3）.直角切口：在与牙周袋底同等水平处所做的水平切口4）.纵行切口5）.保留龈乳头切口（二）、缝合技术1、牙间间断缝合2、牙间8字形缝合3、悬吊缝合4、水平褥式缝合5、锚式缝合（三）、塞治：1、定义：牙周塞治是用牙周塞治剂（用于牙周手术治疗后的一种特殊敷料）覆盖缝合切口和手术创面的方法。经调拌后用湿棉签轻压。2、塞治剂的成分粉剂：ZnO42.7%、松香38.1%、鞣酸9.5%、纤维素7.1%、高岭土2.4%、石棉少许液体：丁香油、麝香草酚3、作用：保护、止血、止痛、固定。第二节牙龈切除术牙龈切除术：简称龈切术，是指切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态的手术方法1、适应证（1）牙龈肥大增生（2）舌腭侧及后牙颊侧中浅度牙周袋（3）位置偏冠方的慢性牙周脓肿（4）制备洞型或冠桥修复需要（5)智齿冠周盲袋形成，牙位正常，龈片覆盖影响牙齿萌出及自洁（6）龈瘤2、非适应证（1）未经基础治疗，牙周炎症未消除者（2）牙周袋过深，超过膜龈联合（3）伴有骨下袋，需作骨修整时（4）前牙的牙周袋可导致牙根外露较多者（5）附着龈过窄缺点：临床牙冠变长，牙根暴露、敏感、不美观3、主要步骤：（1）局麻：局部浸润麻醉（2）消毒：（3）标定手术切口的位置：A.印记镊法B.探针法：⑵切口位置：印记点根方1-2mm处，刀刃与牙长轴成45º，直达袋底，由根方向冠方，角度随牙龈厚薄略作调整。切断龈乳头，不能切至牙槽粘膜；⑶刮治牙面，牙骨质、肉芽；⑷小弯剪修形——薄刃、尖；⑸生理盐水冲洗，压迫止血，牙周塞治；⑹0.1-0.12%洗必太含漱，24hr内不刷牙，进软食，7日去除塞治剂。⑺术后护理：流食、含漱、1W内脱落应1%龙胆紫涂+塞治、按摩，竖转动法刷牙。4、愈合过程：术后1-2天，龈上皮爬向创面，术后6天，上皮部分覆盖创面，仍易出血，7-14天完全覆盖创面，外观接近正常，4-5周形成龈沟和结合上皮，齿槽嵴略有吸收，附着龈变窄。第三节翻瓣术(flapsurgey/flapoperation)翻瓣术是应用不同的手术切口，形成厚薄不一，形态各异的牙周组织瓣，将之翻起，暴露病变区组织，将感染肉芽组织、根面牙石彻底刮净，一般不修整骨外形，经清创后再将软组织瓣原位缝合，以达到使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。是一切牙周骨外科的基础，凡与骨修整、GTR、膜龈术有关者均需此步骤。一、适应症：1.经过基础治疗后，牙周袋仍在5mm以上并有探诊出血者。2.骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。3.牙周袋形态复杂，病变范围广泛，基础治疗不能彻底清除炎性组织者。4.根分叉病变伴深牙周袋及牙周-牙髓联合病变者，或需截除某一根者。二、主要步骤1.切口：（1）水平切口：A.内斜切口：龈缘下1-2mm，斜插至齿槽嵴顶，与牙长轴（根面）成10º，提插式波浪式移动，邻面应进入邻间隙，保留龈乳头。临床上有时只切此一刀，余用刮除。B.沟内切口：袋内分离根面和牙龈；C.水平切口：平嵴顶、垂直于根面切断结合上皮、结缔组织；优点：此切法可完全切除袋内壁上皮及感染组织，保留袋外层的附着龈，术后易贴合，外形好，争取形成新附着，不仅是消除牙周袋。⑵纵形切口：协助暴露术区，不可切在龈乳头或龈中央处，梯形瓣，矩形瓣，三角瓣；2.翻瓣、刮除上皮领圈、肉芽、平整根面选择性进行根面处理:A.根面的化学处理：病变区牙根表面有大量菌斑素素渗入牙骨质，抑制牙周韧带中的成纤维C产生纤维，无法形成新附着和再附着。有报告菌斑滤过液可引起组织脓肿。10%枸橼酸处理根面使之硬组织脱钙形成凹陷，有利于牙骨质沉积，同时降解毒素，并使Sharpey纤维暴露，有利于附着形成。B.根面的生物活性剂处理：纤维结合蛋白（FN）Fn是一种高分子量糖旦白生物制剂，具有多种活性，对纤维母细胞有趋化作用，体外实验表明，经FN处理根面，纤维细胞附着指数和定向生长指数均高于未处理组，枸橼酸处理+FN处理，尤佳。其它常用生长因子：骨形成蛋白、转化生长因子、釉基质蛋白等3.修整牙槽骨4.修整龈瓣5.冲洗、止血、压迫、龈瓣复位龈瓣复位方式：A.复位于牙颈部(改良widdman):适用于前牙和后牙的中等深度牙周袋，不需做骨修整。特点：彻底去除袋内襞上皮及炎症组织，翻瓣仅达牙槽嵴顶处，不做骨修整，龈瓣复位时应尽量将邻间骨覆盖，复位于牙颈部，不使骨暴露。B.复位于牙槽嵴顶处:适用于后牙中等深度及深牙周袋以及需修整骨缺损；因根分叉病变而需暴露根分叉者。但均必须有足够宽度的角化龈。特点：切除一部分袋襞牙龈，降低龈瓣的高度并削薄龈瓣，龈瓣复位后位于牙槽嵴顶处的根面上，刚刚能将骨嵴顶覆盖，愈合后牙周袋消失或变浅，但牙根暴露较多。C.根向复位适用于牙周袋底超过了膜龈联合，以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。特点：尽量保留牙龈组织，必须做纵切口，将龈瓣向根方推移，复位在刚刚覆盖在牙槽嵴顶处，悬吊缝合。6.缝合、塞治三、愈合方式：翻瓣术后，龈瓣与根面之间首先由血凝块连接，之后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨四种来源的细胞先后向根面生长贴附。最终愈合方式取决于四种细胞的生长速度。上皮生长快：形成长上皮结合牙周膜细胞优先生长：新附着牙龈结缔组织来源细胞先接触根面，形成与根面平行的胶原纤维，易发生根面吸收：骨髓细胞先接触根面骨固连、骨形成、外吸收1.龈缘位置移向根方，牙根暴露，使牙周袋变浅或消失。2.炎症消退，探诊深度减少。3.长结合上皮愈合：在袋内襞与牙根面之间有一层长而薄的结合上皮，袋深度变浅或消失，探诊有附着获得，牙槽骨有一定新生，无功能性排列的牙周膜纤维4.新附着：在原来已经暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成，其中有新生的牙周膜纤维埋入，这些纤维的另一端埋入新形成的牙槽骨内，形成新的功能性的牙周支持组织，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方。四、影响新附着的形成的因素⑴彻底清除感染上皮，肉芽组织⑵刮除病变牙骨质、平整根面⑶修整牙槽骨外形⑷软组织紧密贴合五、手术注意事项⑴切龈尽量少而均匀；⑵翻瓣勿撕裂；⑶保持龈外形；⑷术后4周内不探查。六、术后护理1.术后24小时内术区可放置冰袋，减少水肿2.0.12%氯已定液含漱3.口腔卫生宣教4.必要时口服抗菌素5.术后一周拆线、去除塞制剂。第四节引导性组织再生手术引导性组织再生手术（guidedtissueregeneration,GTR）是一种促进牙周组织新附着的手术方法。在清除牙周病变区的感染物后将可生物降解的（或不可降解的）屏障膜覆盖于牙槽骨和牙根的表面、牙龈瓣的下方，以阻止牙龈上皮细胞和结缔组织接触牙根面，让牙周膜细胞能优先移行贴附于牙根面，形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜纤维，即新附着。常规牙周手术后通常形成修复而非再生。因此牙周组织再生已成为当前国内外研究的热点。一、原理：修复过程中修复细胞来源和速度不同，造成龈、骨与牙根面的结合方式不同。速度：上皮C＞结缔组织C＞牙周膜前体Ｃ＞骨Ｃ，1-7天7-14天2-3W1.生物屏障膜可阻止上皮Ｃ和结缔组织细胞进入手术中暴露的根面和牙槽骨之间，以防长上皮结合。2.膜与根面之间形成血凝块间隙，并提供新附着的空间．3.膜保持血块，防止上皮长入。由牙周膜中的前体细胞向冠方迁移，增殖分化，形成成骨质细胞，成纤维细胞，成骨细胞，从而形成新附着。二、膜材料:可吸收：胶原膜，聚乳酸膜等。不可吸收：聚四氟乙烯，6-8W后取出。三、适应症：1.窄而深的二壁、三壁骨袋2.二度根分叉病变3.仅涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。四、GTR手术步骤：1.麻醉、消毒；2.切开并翻起牙龈粘骨膜瓣；3.挂除牙石、肉芽组织，平整根面清创止血后将膜置于牙根面及牙槽骨表面，在牙颈部缝合固定膜材料；4.复位缝合牙龈瓣；5.术后注意口腔卫生预防感染。五、影响GTR手术效果的因素1.牙龈退缩程度膜露易感染。2.牙周创伤和伤口保护，以保证血凝块存留。3.牙周缺损的程度与形态。4.膜的放置技术：空洞、位置。5.余留牙的状态：牙根长度，牙周膜细胞的分化能力6.吸烟，口腔卫生。第五节根分叉病变的手术治疗1.截根术(rootamputation,rootresection)2.分根术(rootseparation)3.半牙切除术(toothhemisection)一、截根术又称断根术，或牙根切出术。当多根牙的某一个根患有难以治愈的进行性及破坏性的牙周炎或重度根分叉病变时，可将该患根切除，保留其余可治疗并保存的牙根和牙冠，从而延长牙齿在口腔中的寿命，保留其在口腔中的位置和功能。1.常规翻瓣：2.截根：3.断面根管口处倒充填4.清除根分叉及拔牙创的病变组织、修整骨外形5.清洗创面后龈瓣复位缝合，塞治二、分根术又称牙根分离术：仅适用于下颌磨牙。是将下颌磨牙的冠根从正中沿颊舌方向切断，使分离为远中、近中两半，形成两个独立的类似单根牙的牙体。这样能较彻底地清除