2022年医学专题-肝功能衰竭及监护修改后

徐昌青

山东省千佛山医院(yīyuàn)主任医师

山东大学医学院教授肝功能衰竭(shuāijié)

第一页，共九十页。*Topics*

IntroductionHepaticEncephalopathy(HE)

Concept，Clinicalfeaturesandclassification

Pathogenesis

PrecipitatingfactorsofHEPrinciplesoftreatmentforHE

HepatorenalSyndrome(HRS)Concept&Pathogenesis第二页，共九十页。Introduction

ThefunctionsofliverEtiologyofliverdiseases&hepaticfailureDevelopment&classification第三页，共九十页。肝脏(gānzàng)的生理功能肝功能不全的主要表现一．物质代谢(dàixiè)功能

1．糖代谢

2．蛋白质代谢

3．脂肪代谢4.水、电解质代谢5．激素代谢二．凝血功能三．生物转化(解毒)功能四．免疫功能五．分泌和排泄功能一．物质代谢障碍1．低血糖症2．低白蛋白血症、血氨升高、血转氨酶升高3．脂肪肝、血浆胆固醇酯减少

4．水、电解质代谢紊乱

5.例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育二．出血倾向三．中毒（严重时出现(chūxiàn)肝性脑病）四．感染五．黄疸

第四页，共九十页。*Introduction*环境因素肝损伤(sǔnshāng)肝脏(gānzàng)病变遗传(yíchuán)因素肝炎病毒酒精化学物质好转、痊愈重型迁延、进展广泛肝细胞坏死肝硬变第五页，共九十页。*Introduction*肝脏(gānzàng)病变重型(zhòngxíng)迁延(qiānyán)进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器质性肾衰竭肝昏迷肝性功能性肾衰竭肝性脑病（肝肾综合征）第六页，共九十页。HepaticEncephalopathy肝性脑病第七页，共九十页。

肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为(xíngwéi)失常和昏迷。

肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。Concept第八页，共九十页。Clinicalmanifestation明显(míngxiǎn)异常极慢δ波深昏迷时，各种反射消失(xiāoshī)，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失(sàngshī)，不能唤醒

四期（昏迷期）有异常波形,对称性θ慢波各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱为主

三期（昏睡期）特征性异常对称性θ慢波有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主

二期（昏迷前期）多数正常可有扑翼(击)样震颤轻度性格改变和行为失常

一期（前驱期）脑电图神经体征精神状态

分期第九页，共九十页。Classification内源性肝性脑病

常由急性重型肝炎所引起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重(yánzhòng)的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(＜59mol／L)。故也称为急性暴发性肝性脑病。第十页，共九十页。外源性肝性脑病

常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门-腔静脉(jìngmài)间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉(jìngmài)血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。第十一页，共九十页。图：门静脉(jìngmài)与腔静脉(jìngmài)之间的交通支胃底、食管(shíguǎn)下段交通支直肠(zhícháng)下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脐旁V胃冠状V胃短V肠系膜下V第十二页，共九十页。Pathogenesis

肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致(dǎozhì)的中枢神经功能紊乱的综合征。AmmoniaintoxicationFalseneurotransmissonAminoacidimbalance

GABA&HEIntegrativemechanism第十三页，共九十页。严重肝脏疾病(jíbìng)时，血氨升高的原因和机制

1）氨清除不足2）产氨增加

氨对中枢神经系统的毒性作用

1）氨干扰脑细胞的能量代谢2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡3）对神经元细胞膜的直接抑制作用

氨中毒(zhòngdú)学说（Ammoniaintoxication）第十四页，共九十页。尿素(niàosù)AANH3NH3NH3鸟AA瓜AA精AA尿素(niàosù)NH3干扰(gānrǎo)能量代谢改变神经递质抑制神经细胞膜肾脑体循环肝肠侧支循环其它组织产NH3第十五页，共九十页。谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸柠檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰辅酶(fǔméi)A乙酰胆碱胆碱(dǎnjiǎn)NADHNAD氨对脑组织的毒性(dúxìnɡ)作用NH3第十六页，共九十页。当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（falseneurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经(shénjīng)突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。

假性神经递质学说(xuéshuō)（Falseneurotransmisson）第十七页，共九十页。苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺酪胺苯乙胺第十八页，共九十页。CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神经递质正常(zhèngcháng)神经递质羟化酶羟化酶羟化酶羟化酶脱羧酶脱羧酶脱羧酶羟苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺去甲(qùjiǎ)肾酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺第十九页，共九十页。肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制(jīzhì)

血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系血浆(xuèjiāng)氨基酸失衡学说（Aminoacidimbalance）第二十页，共九十页。芳香族AA芳香族AA芳香族AA代谢(dàixiè)胰岛素胰高血糖素支链AA胰岛素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羟苯乙醇胺5羟色胺支链AA其它(qítā)来源芳香族AA

BCAAAAA第二十一页，共九十页。

肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中GABA浓度(nóngdù)升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对GABA的通透性增加，因此血液中GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl

内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。

GABA学说(xuéshuō)（Gamma-aminobutyricacidandencephalopathy）第二十二页，共九十页。谷AA氨基丁酸代谢(dàixiè)氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸抑制(yìzhì)脑功能第二十三页，共九十页。神经(shénjīng)毒物协同学说

（Integrativemechanism）综合学说(xuéshuō)是对氨中毒学说(xuéshuō)的补充和发展，这一学说(xuéshuō)阐明了氨对脑组织氨基酸代谢的影响，也把氨中毒学说(xuéshuō)与氨基酸失衡、GABA学说(xuéshuō)及假性神经递质学说(xuéshuō)联系了起来。第二十四页，共九十页。决定(juédìng)和影响肝性脑病发生发展的因素

肝性脑病发生的决定性因素(yīnsù)——神经毒质氨苯乙醇胺、羟苯乙醇胺5-羟色胺硫醇（抑制神经(shénjīng)细胞膜Na+-

k+-

ATP酶，干扰线粒体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋后的恢复过程）酚类（抑制多种酶的活性）其它第二十五页，共九十页。常见(chánɡjiàn)的诱发因素（precipitatingfactors）上消化道出血和不适当的蛋白饮食(yǐnshí)利尿剂止痛、镇静、麻醉药的使用不当肾功能衰竭感染便秘其它第二十六页，共九十页。*思考题*1．肝性脑病的基本概念？2．肝性脑病的主要发病机制(jīzhì)？3．假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？4．肝性脑病的病因与诱因的区别？5．根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病？6．使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？7．治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？第二十七页，共九十页。肝肾(ɡānshèn)综合征

（Hepatorenalsyndrome）

肝肾综合征是指肝病患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。肝肾综合征的主要(zhǔyào)表现为：失代偿期肝病患者，有黄疸、腹水.脾肿大、低白蛋白血症.少尿或无尿,氮质血症逐渐发生或突然发生。第二十八页，共九十页。PathogenesisofHRS

肝硬化失代偿(dàichánɡ)肝功能障碍(zhàngài)门脉高压(gāoyā)

腹水胃肠道出血血液淤积在腹腔脏器有效循环血量交感—肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统内毒素血症激肽释放酶—激肽

PGE2TXA2LTs肾血管收缩GFR肝肾综合征第二十九页，共九十页。

各种致肝损伤因素使肝细胞(xìbāo)（包括肝实质细胞(xìbāo)和枯否细胞(xìbāo)）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症。肝功能不全（hepaticinsufficiency）肝功能衰竭(shuāijié)（hepaticfailure）

一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现(biǎoxiàn)为肝昏迷与肾功能衰竭。第三十页，共九十页。Onlyavailabletherapysofar:Livertransplantation供体短缺(duǎnquē)等待时间高额费用并发症免疫抑制治疗移植的必要性?但是(dànshì)肝脏(gānzàng)移植为目前唯一的最终解决方案肝移植第三十一页，共九十页。人工(réngōng)肝支持系统人工肝的概念人工肝的用途人工肝的分型人工肝治疗(zhìliáo)的相关问题第三十二页，共九十页。人工(réngōng)肝的用途通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生(zàishēng)创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥梁;另:协助治疗肝移植后的最初无功能状态；协助判断疾病的预后。第三十三页，共九十页。

目的(mùdì)和要求辅助脏器/生命支持直到度过危险期，获得细胞功能再生恢复或是过渡(guòdù)到肝移植安全，良好的耐受性高效，选择性操作简便良好的疗效-价格比体外脏器(zānɡqì)支持治疗第三十四页，共九十页。人工(réngōng)肝的分型非生物型人工肝血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、MARS中间型人工肝血浆置换(zhìhuàn)生物型人工肝混合型人工肝第三十五页，共九十页。二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证

1.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状者禁用。2.有严重全身循环功能衰竭者禁用。3.伴有弥散性血管(xuèguǎn)内凝血状态者禁用。4.有较重的活动性出血者应慎用。5.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。6.临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。第三十六页，共九十页。各种病因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效(wúxiào)者。临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病晚期肝病肝移植围手术期治疗。人工肝治疗(zhìliáo)的适应证第三十七页，共九十页。关于HE的发病机制目前有多种假说。但是不管那一种都和肝衰竭时导致(dǎozhì)的某种水溶性或蛋白结合毒素有关。MARS可以有效清除前述有关HE的毒素。MARS治疗(zhìliáo)对肝性脑病的作用HE发病机制(jīzhì)的假说第三十八页，共九十页。黄疸(huángdǎn)肝性脑病颅内高压血液动力学紊乱肾衰出凝血功能障碍肺部并发症代谢紊乱感染急性肝衰竭–临床(línchuánɡ)症状:第三十九页，共九十页。黄疸肝性脑病消化道出血和门脉高压(gāoyā)腹水以及自发性细菌性腹膜炎肝肾综合征等出凝血功能障碍肺部并发症代谢紊乱感染(慢性(mànxìng))肝病失代偿的临床表现:第四十页，共九十页。重点是稳定改善病情，使病人度过危险期使肝脏细胞功能有机会再生恢复或是(huòshì)过渡到肝移植。人工肝脏(gānzàng)支持治疗的目的WilliamsR,WendonJ,King´sCollegeLondonHepatology1994,20:S5-S10第四十一页，共九十页。MARS是一个针对治疗肝功能衰竭的人工(réngōng)肝系统该支持系统的缩略名称MolecularAdsorbentRecirculatingSystem一种全新的治疗手段危重病人的一线生机德国TERAKLIN公司的革命性产品第四十二页，共九十页。支持(zhīchí)的目标

“只有既清除了水溶性（氨、乳酸盐、肌酐和尿素等）.又清除了脂溶性（胆酸、芳香氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸等）毒性物质才能得到合理有效(yǒuxiào)的临床治疗”(1)R.Williams,BloodPurification2002;20(2)VicentArroyo,LiverTransplantationVol6,No3(May),2000(3)MitznerSR,JAmSocNephrol2001;12第四十三页，共九十页。水溶性毒素(dúsù)非水溶性毒素(dúsù)(游离(yóulí))

(蛋白结合)人体组织弥散毒素清除滤过(非选择性)血浆置换(非选择性)透析白蛋白透析管理水溶性物质管理蛋白结合类物质MARS®

治疗

配体结合位点依赖分布第四十四页，共九十页。肝细胞对蛋白(dànbái)结合代谢产物的生物转化血浆(xuèjiāng)白蛋白细胞(xìbāo)内转运蛋白生物转化毒素胆酸等第四十五页，共九十页。

MARS®

透析膜MARS-Flux中空纤维状截面(jiémiàn)

“正是由于这种新型膜和连续在线仿生解毒程序，使得清除比如胆红素、胆酸以及其它各种分布容积大的蛋白结合毒素(dúsù)变得高效合理”JournalofHepatology31,1999TransplantationProceedings31,1999ArtificialOrgans,Vol23,No4,1999ASAIOJ.1999Jan-Feb;45(1)ASAIOJ.1997Sept.-Oct.43第四十六页，共九十页。MARS®

治疗(zhìliáo)流程图第四十七页，共九十页。MARS可以有效清除(qīngchú)的代谢物质

胆红素

胆酸

中短链脂肪酸/毒性脂肪酸

芳香族氨基酸（提升Fischer指数）NO/硫醇及苯乙醇胺等假性神经递质

血氨

色氨酸以及吲哚/酚类代谢产物

肌酐

尿素氮

白介素-6

TNF-α

苯二氮卓类

铜及其它MARS(1)Sorkine.CritCareMed2001;29(2)Awad.Surgery2001;130(3)Novelli.TransplProc2001;33(4)Mitzner.JAmSocNephr2001;12(5)Stange.LiverTranspl2000;6(6)Sorkine.TransplProc2001;33(7)Schmidt.Livertranspl2001;7第四十八页，共九十页。MARS主要(zhǔyào)适应证??????肝功能障碍(zhàngài)肝细胞功能(gōngnéng)衰竭慢性肝病代偿急性肝衰竭慢性肝病急性失代偿慢性胆汁淤积综合征肝移植后肝衰竭肝胆手术后肝衰竭MARS®

治疗–适应证第四十九页，共九十页。MARS®

治疗临床(línchuánɡ)作用MARS是否对以下(yǐxià)各项有作用:生存率?血流动力学?肾功能?黄疸/胆汁(dǎnzhī)淤积?肝性脑病?颅内压?肝功能?第五十页，共九十页。MARS治疗(zhìliáo)的优势模拟肝细胞的生物解毒过程，符合生理有效清除蛋白结合毒素(dúsù)和水溶性毒素(dúsù)，调节水、电解质、酸碱平衡高度生物相容性、高选择性，有效防止病人血液有形成份和蛋白质以及有益物质的丢失，可以避免继发性并发症（激活补体、吸附生长因子或凝血因子等）保护病人的安全膜屏障，和无医源性感染风险第五十一页，共九十页。白蛋白透析液在一个闭合循环回路中，通过联合再生系统在线再生，循环使用，治疗经济设备与常规(chángguī)透析设备整合适配，使用的灵活性增加，节约人工无细胞操作(生物反应器制备、冻存、复苏检测等)，生物安全性好，维护保障简易第五十二页，共九十页。53%42%5%死亡(sǐwáng)成功(chénggōng)过渡到肝移植

存活(cúnhuó)国际MARS治疗登记AoCLF病例(n=95)的预后第五十三页，共九十页。40%30%17%9%4%MELD20-29MELD10-19MELD40MELD30-39MELD9经治AoCLF病例(bìnglì)的病情分类国际MARS治疗(zhìliáo)登记(终末期肝病模型(móxíng)(Modelforend-stageliverdisease，MELD)第五十四页，共九十页。生存率!血流动力学?肾功能?黄疸(huángdǎn)/胆汁淤积?肝性脑病?颅内压?肝功能?MARS®

治疗(zhìliáo)临床作用MARS是否对以下(yǐxià)各项有作用:第五十五页，共九十页。MAP(mmHg)治疗前

治疗中治疗后5060708090100110MARS治疗(zhìliáo)对血流动力学的影响Sorkineetal.CritCareMed2001单次MARS治疗(zhìliáo)中MAP的变化第五十六页，共九十页。500SVRI(dyn.s/cm5/m2)治疗前治疗后600700800900100011001200使SVRI从757(580-948)上升(shàngshēng)为884(595-1086)dyns/cm3/m2;p<0,05Schmidtetal.LiverTranspl2001MARS治疗(zhìliáo)对血流动力学的影响第五十七页，共九十页。MARS

治疗(zhìliáo)后MARS

治疗前HDF

治疗前HDF

治疗(zhìliáo)后020406080100120MAPMAP(mmHg)p<0,05Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治疗(zhìliáo)对血液动力学的影响MARS治疗对血流动力学的影响第五十八页，共九十页。MAP变化(biànhuà)(mmHg)-40-30-20-10010203085.5±14(基础(jīchǔ)值)17142128观察(guānchá)天数77.6±11MARS治疗中MAP的变化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289MARS治疗对血流动力学的影响第五十九页，共九十页。

Pre 12hr 24hrMAP(mmHg) 71 79 84

(55-78) (67-84) (69-91)CardiacOutput

9.7 7.8 7.6(L/min) (7.2-11.4) (6.1-9.4) (6.0-8.9)SVR

914 1178 1098dyn.sec/cm5 (774-918) (1010-1211) (989-1189)LiverBloodFlow 354 456 443(ml/min) (213-567) (319-672) 289(256-611)RenalBloodFlow 102 179 202(ml/min) (78-178) (145-321) (156-388)Jalanetal.PilottrialondecompensatedALD-patientsMARS治疗以及12hr后血液(xuèyè)动力学的变化MARS治疗(zhìliáo)对血流动力学的影响第六十页，共九十页。对NO的直接作用(zuòyòng)(Nitrosothiol)通过影响炎性细胞因子从而减少NO的产生?MARS治疗(zhìliáo)对血流动力学的影响第六十一页，共九十页。生存率!血流动力学!肾功能?黄疸/胆汁(dǎnzhī)淤积?肝性脑病?颅内压?肝功能?MARS®

治疗临床(línchuánɡ)作用MARS是否(shìfǒu)对以下各项有作用:第六十二页，共九十页。151015202530354005001000150020002500E.K.,36yofml天数

每天血透

尿量6xMARSMARS治疗(zhìliáo)HRS增加尿量MARS治疗(zhìliáo)对肾功能的影响第六十三页，共九十页。020040060080010001200尿量(ml/day)MARS

治疗前MARS

治疗后HDF

治疗前HDF

治疗后Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治疗(zhìliáo)对肾功能的影响第六十四页，共九十页。012345678910

肌酐(mg/dl)p<0,01p<0,05MARS

治疗前MARS

治疗(zhìliáo)后HDF

治疗前HDF

治疗(zhìliáo)后Mitzneretal.LiverTranspl20006(3);277-86MARS治疗(zhìliáo)对肾功能的影响第六十五页，共九十页。SMT MARS+SMT(基础(jīchǔ)值)

住院天数

肌酐变化(biànhuà)/mg/dl-2-1012341,96±1,31,43±0,8p<0,05*p=0,055p<0,05*17142128n.s.BaselineMARS治疗(zhìliáo)Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289MARS治疗对肾功能的影响第六十六页，共九十页。清除了水溶性肾毒物质清除了蛋白(dànbái)结合肾毒物质改善了肾血灌注(通过改善血流动力学?)MARS治疗(zhìliáo)对肾功能的影响第六十七页，共九十页。生存率!血流动力学!肾功能!黄疸/胆汁(dǎnzhī)淤积?肝性脑病?颅内压?肝功能?MARS®

治疗临床(línchuánɡ)作用MARS是否对以下(yǐxià)各项有作用:第六十八页，共九十页。BeforeAfter100200300400500600700800900胆红素水平(shuǐpíng)从537(324-877)下降为351(228-512)umol/l;p<0,05胆红素(µmol/l)清除蛋白结合(jiéhé)毒素Schmidtetal.LiverTranspl2001:7(8):709-12第六十九页，共九十页。常规内科(nèikē)治疗MARS+常规内科治疗胆红素/mg/dl010203040506017142128(基础值) 住院(zhùyuàn)天数MARStherapyp<0,05*p<0,05*

p<0,05*n.s.MARS治疗对黄疸/胆汁淤滞(yūzhì)的作用MARS治疗时血清胆红素的变化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289第七十页，共九十页。清除累计在体内的毒素由于减少肝细胞毒性毒素水平(shuǐpíng)改善肝细胞功能MARS治疗对黄疸(huángdǎn)/胆汁淤滞的作用第七十一页，共九十页。生存率!血流动力学!肾功能!黄疸/胆汁(dǎnzhī)淤滞!肝性脑病?颅内压?肝功能?MARS®

治疗临床(línchuánɡ)作用MARS是否对以下(yǐxià)各项有作用:第七十二页，共九十页。SMT MARS+SMT(基础值) 住院(zhùyuàn)天数

肝性脑病/期0123417142128MARS治疗(zhìliáo)n.s.p<0,05*p<0,05*p<0,05*p<0,05*MARS治疗(zhìliáo)对肝性脑病的作用MARS治疗时HE的变化Stangeetal.JHepatology2001;34S1:45A1289第七十三页，共九十页。

HE-期01234MARS-治疗后出院时

住院时MARS-开始时Stangeetal.Artiforgans1999HEMARS治疗(zhìliáo)对肝性脑病的作用MARS治疗(zhìliáo)时HE的变化第七十四页，共九十页。氨中毒假说+多种神经毒素协同(xiétóng)假说假性神经递质/氨基酸不平衡假说色氨酸/复合胺假说γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合受体假说兴奋性神经递质假说锰与锥体外系阿片系统HE发病机制(jīzhì)的假说MARS治疗(zhìliáo)对肝性脑病的作用第七十五页，共九十页。关于HE的发病机制目前有多种假说(jiǎshuō)但是不管那一种都和肝衰竭导致的某种水溶性或蛋白结合毒素有关MARS可以有效清除前述有关HE的毒素。MARS治疗(zhìliáo)对肝性脑病的作用HE发病(fābìng)机制的假说第七十六页，共九十页。生存率!血流动力学!肾功能!黄疸(huángdǎn)/胆汁淤滞!肝性脑病!颅内压?肝功能?MARS®

治疗(zhìliáo)临床作用MARS是否对以下(yǐxià)各项有作用:第七十七页，共九十页。治疗前

治疗中治疗后681012141618202224ICP(mmHg)MARS治疗(zhìliáo)对HE/ICP(颅