华北理工牙体牙髓病学教案17-18牙髓病和根尖周病治疗

教案首页课程名称中文牙体牙髓病学英文Cariology,endodontologyandoperativedentistry授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第7教学周周一第1~2节上课教室西三教学楼301室授课章节第三篇牙髓病和根尖周病第十七章牙髓病和根尖周病治疗概述第十八章活髓保存与根尖诱导成形术教学目标与要求教学目标：1.掌握牙髓病和根尖周病的治疗原则和应急处理措施；直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术的原理及适应证；根尖诱导成形术的修复机制和愈合类型。2.熟悉橡皮障隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活术；直接盖髓术、间接盖髓术和根尖诱导成形术的操作步骤。3.了解牙髓病和根尖周病的治疗计划；根尖屏障术的原理和操作步骤。教学要求：复习上一课中牙髓根尖周病的诊断方法，结合学习本课内容。教学重点与难点教学重点：牙髓病和根尖周病的治疗原则和应急处理措施直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术的原理及适应证根尖诱导成形术的修复机制和愈合类型教学难点：橡皮障隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活术直接盖髓术、间接盖髓术和根尖诱导成形术的操作步骤教学方法与手段复习牙髓根尖周病的诊断学相关知识点，用多媒体手段教授各类牙髓根尖周病的临床治疗原则和保存活髓的方法。教材与教具教材：《牙体牙髓病学》，樊明文愿等，人民卫生出版社，第3版，2010年5月。教具：课件、多媒体等设施。专业词汇无机三氧化物聚合物mineraltrioxideaggregate;盖髓术pulpcapping;根尖诱导成形术apexification;根尖屏障术apicalbarriertechnique教学内容与时间分配引言部分：回顾上一课时中的牙髓根尖周病的诊断相关知识点5分钟基本部分：90分钟第十七章牙髓病和根尖周病治疗概述50分钟治疗原则和治疗计划病例选择术前感染控制疼痛的控制应急处理第十八章活髓保存与根尖诱导成形术40分钟盖髓术牙髓切断术根尖诱导成形术根尖屏障术结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题5分钟教案正文授课内容目的教法时间注解引言部分：回顾上一课时中的牙髓根尖周病的诊断相关知识点基本部分：第十七章牙髓病和根尖周病治疗概述第一节治疗原则和治疗计划根据牙髓特点掌握治疗原则拟定完善方案达到合理诊治一、治疗原则保存具有正常生理功能的牙髓或保存患牙。(一)保存活髓牙髓的功能：形成牙本质和营养硬组织，对外来剌激能产生一系列防御性反应,因此,保存活髓和维护牙髓的功能有十分重要的意义。对牙髓病变还处于早期阶段的恒牙和根尖孔尚未形成的年轻恒牙,应注意保存活髓,维护牙髓的功能。(二)保存患牙随着年龄的增加牙髓炎症不易治愈不能保存活髓去除病变牙髓保存患牙维持牙列的完整,维护牙的咀嚼功能。失去生活牙髓后牙体硬组织变脆并容易折裂保存患牙的同时,应注意保护硬组织各种冠修复。二、治疗计划治疗计划的制定取决于患牙病变的程度、位置、与临近解剖结构的关系,以及患者的全身健康状况、依从性和可治疗时间，以及医护人员的经验、医疗设备和器械等。(一)治疗程序牙髓病和根尖周病的治疗首先是缓解疼痛并去除感染物,一旦患牙的急性症状得到控制,则应该对患者进行全面检查和常规治疗。1.控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛；2.完成主诉患牙的牙髓治疗；3.拔除无保留价值的患牙；4.治疗其他龋患牙；5.治疗其他牙髓病患牙,以及进行根管治疗失败后的再处理；6.牙周治疗；7.充填或修复。根据患牙条件和患者的健康情况、职业及经济能力可以调整治疗程序，特别要重视主诉患牙的治疗。(二)术前谈话在治疗前,医护人员应向患者解释治疗的方法,让患者了解治疗的过程、预后和其他相关情况，并征得同意与配合。知情权避免纠纷，患者对牙髓治疗的认可必须建立在知情的基础之上，尽量避免因未告知治疗的难度和风险而发生医患纠纷。治疗前要告知患者:1.牙髓治疗通常会获得成功,但也可能失败,预后的好坏与患者的个体差异有关。2.术后可能出现短暂不适或轻微疼痛;但很少有剧痛。通常可服用消炎、止痛药或需要时服用,甚至在治疗后即让患者预防性地服用消炎、止痛药以减轻不适。3.保存活髓治疗中,应嘱患者有自发痛、夜间痛等急性牙髓炎症状时立即复诊,以改变治疗计划及治疗方法。第二节病例选择一、患者状态患者的状态包括生理状态和心理状态。当患者的生理健康或心理健康严重受损时,单纯的牙髓病或根尖周病的治疗可能变得复杂,甚至难以处理,使治疗不能顺利完成。因此,必须重视对患者状态的了解和正确判断。（一）生理状态1.年龄：幼儿患者应注意控制他们的拒绝行为,让他们配合治疗。老年患者牙髓治疗的主要困难则是寻找根管口、根管钙化和组织修复功能较差等。2.健康状况：牙髓治疗无绝对的全身禁忌证。但残疾和体质虚弱的患者往往难以经受复杂和长时间的治疗过程。(1)心血管疾病:控制疼痛与焦虑、减轻精神压力，防止因根管治疗引起的感染，6个月内心梗的患者不适于作牙髓治疗。(2)出血性疾病:控制出血，预防性血检与专科会诊。(3)糖尿病:控制病情，预防性应用抗生素，避免治疗时间过长而发病。(4)癌症：尽量缓解不适，提高生活质量。(5)艾滋病：艾滋病不是牙髓治疗的禁忌证。但对艾滋病患者进行牙髓治疗时,应采取严格的控制感染措施,防止交叉感染。(6)妊娠:患者妊娠期间的牙髓治疗,应注意控制疼痛与感染,暂缓做根管外科手术。(7)过敏反应：对高度过敏体质的患者,牙髓治疗前可用抗组胺药物,防止发生过敏反应。(二)心理状态：1.恐惧：疼痛、射线、器械。表现：行为异常，不按时复诊等。应对措施：安慰、告知后果。2.焦虑：怕疼而产生焦虑。表现：不积极合作、过分担忧、抱怨等。应对措施：交流手段¡ª¡ª鼓励安慰（非药物控制）、药物控制焦虑地西泮类药物。3.心理性疼痛(psychogenicpain)心理性疼痛患者常主诉牙及口面部疼痛,这种情况表示患者可能心理不适、神经官能症或精神异常。医生既要注意避免受患者或其家属的影响,将牙诊断为器质性病变进而治疗;也不要擅用精神治疗药物。二、患牙状态在进行牙髓治疗前,了解患牙的状态,以判断牙髓治疗难度,确定治疗的可行性。(一)牙的状态.1.牙长度异常：正常恒牙的长度,前牙为19-25mm,后牙为18-20mm。牙长度>25mm或<15mm,均为异常,这在牙髓治疗过程中可能导致一定的困难,应注意器械的选择和使用。2.根管形态异常：患牙的根管弯曲呈镰形或S形,根管治疗时应选用柔韧性强的镍钛根管器械预备根管,以避免在根管内形成台阶和侧壁穿孔。根尖孔未完全形成的患牙,需要行根尖诱导成形术。3.根管数目异常：在作根管治疗时,对所有磨牙应注意发现是否有额外的根管及侧支根管，避免遗漏根管。4.髓腔钙化：髓石或弥散型髓腔钙化都会阻挡根管治疗器械进入根管,增加治疗的难度。使用螯合剂、超声扩管器械、根管显微镜等有助于发现和处理钙化根管。5.牙根吸收：牙根吸收包括内吸收和外吸收,在X线片上可见特殊影像。内吸收表现为在髓腔内出现不均匀的膨大透射区；外吸收则表现为叠加于根管外的阴影。6.治疗的可操作性：治疗的可操作性与牙在牙弓的位置、牙萌出的方向以及张口受限的程度密切相关。牙关紧闭、瘢痕、肥胖以及系统疾病如硬皮病等引起的张口受限,均可限制治疗。7.邻近的组织结构：治疗中应注意牙根尖区邻近的组织结构,如上颌窦、鼻腔、颏孔及下颌神经管等。上颌牙根尖周炎症可能引起上颌窦或鼻腔的感染。下颌牙根管预备超出根尖孔过多和超充填可能导致下齿槽神经感觉异常。另外有些解剖结构如颧突、隆凸以及牙拥挤、牙根重叠可造成X线片上根管及根尖区影像模糊，影响诊断和治疗。(二)可修复性可修复性是保存患牙做牙髓治疗应考虑的问题,由于修复材料不断完善,一般情况下,都可以尽可能保存患牙。然而,患牙因龋坏严重或牙外伤折断,余下的牙体结构不足以保留及继续修复，无作牙髓治疗的必要。(三)牙周状况牙髓病治疗的预后与其牙周状况直接相关，对伴有牙周疾病的牙髓病患牙,应进行牙髓牙周联合治疗，牙槽骨严重破坏和Ⅲ度松动患牙的牙髓治疗效果一般不佳。(四)既往治疗在治疗患牙前,应了解患牙既往治疗的情况,考虑到该牙可能在既往的治疗中根管预备或充填不完善,使患牙仍处于炎症状态而需再处理,并给再次治疗增加操作的难度。(五)保留价值所有患有牙髓病的牙都应尽量作牙髓治疗,并均可获得较为明显的效果。牙髓治疗一般没有绝对的禁忌证，对于无咬合功能的患牙，可考虑拔除。影响因素：1.医生失去信心。2.患者时间与经济问题。第三节.术前感染控制一、术区的隔离：棉卷隔离法唾液腺开口处或者患牙两侧橡皮障隔离法原理：利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种方法。目的：1.提供不受唾液、血液和其他组织液污染的操作空间。2.保护软组织，避免手术中受到意外损伤。3.防止患者吸入或吞入器械、牙碎片、药物或冲洗剂。4.保持术者视野清楚，提高工作效率。5.保护术者，避免因患者误吸或误咽发生差错或意外事故。6.防止医源性交叉感染。安置方法：1.障夹同上法障夹、橡皮障和支撑架整体安置2.障夹/障布优先法单一优先放置3.拼合障孔术隔离大部分缺损患牙或有瓷修复体患牙操作流程：1.选择橡皮布：厚度、颜色、质地、大小2.打孔：范围、大小、数目、间距3.涂润滑剂4.安装橡皮障5.拆卸橡皮障注意事项：1.定位和打孔：标线，分象限，边缘整齐，大小合适。2.橡皮障的安放：检查接触点，注意安放后的张力，完全覆盖口腔，避免盖住眼睛鼻子。3.防止渗漏：孔边缘整齐，正确选择，反折障布，如有破裂，可用材料修补。4.橡皮障夹的放置：调试修改夹片或建立树脂凸缘。5.橡皮障夹的选用：缺损大可选S-G夹或者根方加长型。6.预先修复牙体组织：缺损大部分时可先部分修复或建立假壁。二、器械的清洗、消毒和灭菌方法清洗去除器械上组织和材料等所有外来物质，减少器械上细菌的数量。消毒利用物理或化学方法灭活器械上的非芽孢微生物，达到无害化状态。灭菌¡消除所有微生物生命状态的过程，杀灭器械上包括芽孢在内的所有微生物，达到无菌状态。三、灭菌程序的监测：工艺监测、化学监测、生物监测。四、基本防护措施：医护人员的个人防护各种防护器具与材料，操作原则患者的防护术前漱口，隔离胸巾，防护眼镜及橡皮障工作环境的防护术前、术中及术后。第四节疼痛控制一、局部麻醉法（一）常用的麻醉方法1.局部浸润麻醉2.阻滞麻醉3.牙周韧带内麻醉4.牙髓内注射(intrapulpalinjection)：将麻醉剂直接注入牙髓组织的一种麻醉方法。多用于浸润麻醉和阻滞麻醉效果不佳的病例,或作为牙周韧带内注射的追加麻醉。5.骨内注射和中隔内注射（二）无痛麻醉1.麻醉通道技术¡减轻不适2.慢流速技术保持匀速3.旋转进针防止偏移4.自动回吸安全，避免入血（三）急救1.患者卧位2.生命支持——空气流通、输氧、心肺复苏等3.控制生命体征二、失活法失活法是用化学药物制剂封于牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。失活法用于去髓治疗在麻醉效果不佳,或对麻醉剂过敏的患者。使牙髓失活的药物称作失活剂,常采用多聚甲醛以及金属砷、亚砷酸和蟾酥制剂。（一）常用失活剂及性能1.多聚甲醛：作用缓和,使用安全,封药时间为2周左右。2.金属砷：缓慢,较为安全。一般恒牙封药5-7天,乳牙封药为2¨C4天。3.亚砷酸(三氧化二砷)：剧毒药物,对人体可造成潜在性危害。亚砷酸对组织的毒性作用没有自限性,可以破坏深部组织,因此要注意控制药物作用时间,防止其扩散到根尖孔以外。一般封药1-2天，乳牙和年轻恒牙禁用。(二)操作步骤1.封失活剂前,应向患者说明封药的目的和药物具有的毒性,待患者同意并按患者可能的复诊时间选择失活剂。2.清除龋洞内食物残渣和软化牙本质,在近髓处以挖匙或锐利球钻使牙髓暴露。封失活剂之前,不必彻底除去腐质,可以待牙髓失活后再除去。3.隔离唾液,擦干龋洞,置适量失活剂(一般如小球钻大小)于穿髓孔处,使其紧贴于暴露的牙髓组织，不可加压将失活剂压进髓腔内,以免失活过程中发生剧痛。4.用氧化锌丁香油粘固剂或caviton等暂封窝洞。封粘固剂时,要注意不能推动失活剂,如果将其移位,未接触穿髓孔,则不能达到失活效果;邻面的龋洞更要注意,若将失活剂移位并接触牙龈,会损伤牙龈甚至牙槽骨,造成极为不良的后果。第五节应急处理最初治疗需解决的重要问题即刻减轻疼痛。开髓引流切开排脓安抚治疗调牙合磨改消炎止痛1.急性牙髓炎：引流炎症渗出物和环节因之而形成的髓腔高压，减轻疼痛。（1）在局麻下直接进行牙髓摘除,完全去除牙髓后放置一无菌小棉球暂封,患牙的疼痛感觉即消失。（2）对于单根牙,拔髓后甚至可以进行根管预备再暂封。（3）患牙暂封后应检查有无咬合高点,合干扰可能引起牙周膜炎,产生新的疼痛。咬合过高还可能造成暂封物脱落,导致髓腔再次感染。2.急性根尖周炎：目的及方法：在局麻下开通髓腔引流通道,穿通根尖孔,使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流,以缓解根尖部的压力,解除疼痛。注意事项:①局部浸润麻醉要避开肿胀部位,否则将引起疼痛和感染扩散,麻醉效果较差，最好行阻滞麻醉。②正确开髓并尽量减少钻磨震动,可用手或印模胶固定患牙减轻疼痛。③用过氧化氢溶液和次氯酸钠交替冲洗。④避免过多使用器械扩大清理根管,因开髓引流后即做根管预备,往往使症状加重。⑤可在髓室内置一无菌棉球开放髓腔,待急性炎症消退后再作常规治疗，一般在开放引流2-3天后复诊。二、切开排脓急性根尖周炎至骨膜下或粘膜下脓肿期应在局部麻醉下切开排脓。粘膜下脓肿切排的时机应该是在急性炎症的第4-5天局部有较为明确的波动感，可配合用表面麻醉剂。肿物不易判断时,可行穿刺检查。脓肿位置较深,可适当加大切口,放置橡皮引流条,1天更换1次,直至无脓时抽出。髓腔开放与切开排脓可同时进行,也可以先髓腔开放，待脓肿成熟后再切开。把握切开时机非常重要，切开过早只能给患者增加痛苦,达不到引流的目的;过迟会延误病情,造成病变范围扩大,引起全身反应。三、安抚治疗对于根管外伤和化学药物剌激引起的根尖周炎,应去除剌激物,反复冲洗根管,重新封药,或封无菌棉捻,避免再感染。若由根管充填引起,应检查根管充填情况，如根管超充填可去除根充物,封药安抚,缓解后再行充填。四、调牙合磨改由外伤引起的急性根尖周炎,应调牙合磨改降低咬合、减轻功能,得以休息,必要时局部封闭或理疗,牙髓及根尖周症状有可能消除。死髓牙治疗也应常规调牙合磨改,减少组织折断的发生。五、消炎止痛1.全身用药：口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物。2.局部镇痛：局部封闭、理疗及针灸止痛。3.镇痛剂局部应用：CP小棉球等。4.剧烈疼痛者：开髓引流或切开排脓注意：告知患者各种方法的适应症和效果。第十八章活髓保存治疗与根尖诱导成形术牙髓病治疗：1.牙髓病变局限的或可逆的保存活髓。2.牙髓病变范围大或不可逆的保存患牙。活髓保存治疗方法：直接盖髓术、间接盖髓术、牙髓切断术。第一节盖髓术盖髓术（pulpcapping）：是一种保存活髓的方法，在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。分直接盖髓术和间接盖髓术。一、直接盖髓术概念：用药物覆盖牙髓暴露处，保护牙髓、保存牙髓活力。原理：牙髓细胞在受到刺激后可分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损牙髓愈合。盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可消除感染盒炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。注意：根尖孔形成即进行根管治疗适应症：1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。2.根尖孔已发育完全，因机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。盖髓剂：1.氢氧化钙：Dycal、Life等，碱性，PH为9~12，消炎止痛抗菌，促牙本质桥形成。2.氧化锌丁香油粘固剂：有争议，可镇痛抑菌。3.MTA：有良好的密闭性、生物相容性、诱导成骨性和X线阻射性，强碱性及抑菌功能。还可用于髓室底穿孔、根管侧穿修补，根尖诱导成形和根尖倒充填等。操作步骤：1.制备洞形,清除龋坏组织(1)对于外伤引起牙髓暴露的患牙,应在局麻下制备洞形。动作准确到位，避开穿髓孔，操作过程中减少牙髓再感染。(2)对于深龋近髓患牙,可在局麻下以球钻或挖匙先去除洞壁洞底的龋坏组织，,近牙髓处的软龋应最后清除,一旦牙髓暴露(意外穿髓)应立即清洗窝洞,置盖髓剂并封闭洞口,尽量减少细菌污染暴露牙髓的机会。2.放置盖髓剂(1)用生理盐水缓慢地冲洗窝洞,严密隔湿（橡皮障或棉卷+吸唾）,消毒棉球拭干窝洞。(2)选用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓上,用氧化锌丁香油粘固剂暂封窝洞。3.疗效观察(1)观察1-2周后,患牙无任何症状，牙髓活力正常，去除暂封物，垫底后永久充填。(2)患牙经过盖髓治1-2周后,对温度刺激敏感，继续观察或者更换盖髓剂后观察。(3)患牙经过盖髓治疗后出现自发痛、夜间痛等症状，应去除充填物，改行根管治疗。预后与转归：盖髓术能否成功,与适应证的选择、操作时对牙髓的创伤与污染有密切的关系。选择适应证时,必须根据病变的程度、患者年龄以及全身健康情况等作出正确的判断。DPC预后因素:1.年龄：年轻恒牙好，成熟恒牙较差。2.牙髓暴露的类型：因机械性或外伤性露髓的患牙预后比因龋坏露髓者好。3.牙髓暴露的范围：牙髓暴露范围越小，预后越好。反之，预后越差。根尖未形成的年轻恒牙，若牙髓暴露的直径大于１mm，则不宜行盖髓术,应行活髓切断术以保存未感染的根髓,使牙根能够形成。4.牙髓暴露的位置：牙髓暴露处如果位于牙轴壁如颈部龋，直接盖髓后所形成的钙化桥可能切断冠部牙髓的血液供应,导致牙髓内脓肿或坏死,预后差，应行活髓切断术。5.牙髓暴露的时间：露髓时间越短预后越好。6.边缘渗漏：边缘渗漏是影响盖髓治疗预后的重要因素,如果修复体边缘渗漏,牙髓炎症将持续存在而影响牙本质修复,最终导致牙髓坏死。7.全身因素：许多系统疾病干扰牙髓结缔组织的修复过程,其中包括肝疾患,糖尿病、血液病等。直接盖髓治疗后,应定期复查以判断疗效，即半年复查1次,复查2年。通过观察临床表现,牙髓活力测验及X线检查等确定治疗是否成功,如果出现异常应立即进行根管治疗术。(七)治疗失败及处理1.诊断错误：重新判断，正确处理。2.未除净腐质：（1）影响诊断，（2）继发感染。措施：（1）改根管治疗术。（2）如果是根尖尚未形成的年轻恒牙,则可重新去除腐质,试图再行保存活髓治疗。间接盖髓术：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的一种方法。适用于无牙髓病或根尖周病变的深龋患牙。(二)适应证1.深龋、外伤等造成近髓的患牙。2.深龋引起的可复性牙髓炎,牙髓活力测试在正常范围,x线片显示根尖周组织正常的恒牙。3.无明显自发痛,除腐质未见穿髓却难判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时,可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。(三)操作步骤1.去龋：局麻下尽可能去除所有龋坏组织,先用大球钻低速去龋,再以挖匙去除近髓处的软龋,或仅保留少许近髓软龋,应注意避免穿髓。2.放置盖髓剂：（1）氢氧化钙+氧化锌丁香油粘固剂；（2）直接在窝洞中放入氧化锌丁香油粘固剂暂封。3.充填：观察1-2周后，如果无任何症状,且牙髓活力正常者,可保留部分氧化锌丁香油粘固剂垫底,再进行永久充填。对曾保留有少许软龋的窝洞,在6-8周后，去尽原有的软龋,再行垫底充填。有些患牙经盖髓治疗后对温度剌激仍敏感时,可除去盖髓剂及暂封物,更换新的盖髓剂暂封,直到症状消失后再行永久充填。第二节牙髓切断术定义：pulpotomy是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。氢氧化钙法促愈合，保持健康活髓。甲醛甲酚法固定断端下方牙髓，乳牙多用。适应症：根尖未发育完成的年轻恒牙。操作步骤：1.隔湿患牙——无菌操作橡皮障2.去除龋坏组织——低刺激去净消毒3.揭髓室顶4.确定髓腔入口的位置5.切除冠髓——齐根管口处切断，断面处理6.放置盖髓剂7.永久充填——观察1~2周，无症状则充填预后和转归：与患者年龄、牙位及病变程度有关。预后：1.断面形成牙本质桥，根髓保持活力；2.断面形成不规则钙化物，继续钙化；3.断面有部分牙本质桥形成，发展成慢性炎症，或发生内吸收。根管钙化、内吸收及牙髓坏死是牙髓切断术的潜在并发症，应要求患者在术后两到四年内定期复查。并发症及处理：1.根髓感染——根管治疗术2.髓室穿孔——MTA/材料修补或拔除患牙第三节根尖诱导成形术定义：牙根未完全形成之前，发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗方法。牙根未发育完成的特点：1.牙根未发育完成；2.牙根几乎发育完成，但根尖孔仍开放。特点：髓腔大、牙根短、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大。控制根管内感染和诱导剂的应用是两个重要环节。适应证的范围不仅包括牙髓坏死并发根尖周炎症、牙根停止发育的患牙，还有根端残留生活牙髓或牙乳头尚未损害的患牙，其中根尖周炎症患牙治疗难度大。操作步骤：消除感染和根尖周病变，诱导牙根继续发育；进行根管永久性充填，使根尖孔封闭。为期约6个月至2年左右。1.根管预备——保护根尖部残存的生活牙髓及牙乳头等组织2.根管消毒——封氢氧化钙至无渗出无症状3.药物诱导——氢氧化钙类诱导产生类骨质、牙骨质及骨样牙本质等。4.暂时充填——放置微渗漏5.随访观察——3~6个月复查一次，结合X线片6.根管充填——指征：无临床症状；探及钙化物沉积；X线见病变愈合，牙根发育。注意事项：1.彻底清除根管内感染物质；2.正确把握工作长度；3.掌握根管充填实际。修复机制：1.根尖部残留的生活牙髓；2.根尖部的牙乳头；3.根尖周组织的上皮根鞘。愈合类型：1.根尖继续发育，管腔缩小，根尖封闭；2.根管腔无变化，根尖封闭；3.X线未见发育，探查有阻力，根尖处有钙化屏障形成；4.X线见根端1/3形成钙化屏障。