华北理工口腔科学课件08牙拔除术

第八章牙拔除术主要包含内容牙拔除术：一般牙、复杂牙、阻生牙术前：适应症、禁忌症、术前准备术中：手术步骤、手术技巧、术中并发症术后：术后注意事项、术后并发症概论口腔颌面外科最基础、最常见的手术。牙齿治疗的终末手段。局部及全身反应、并发症具备外科手术特点。应遵循原则:无痛、无菌、微创。无痛—无痛麻醉仪无菌—手套、碘伏、无菌原则微创—微创拔牙工具?牙与牙周组织病理该不该能不能何时拔如何拔适应症禁忌症拔牙技巧牙拔除术一、适应症1、牙体病损2、根尖周病变3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙、阻生牙8、乳牙滞留9、治疗需要10、病灶牙11、骨折累及的牙禁忌证和系统疾病：心脏病月经期高血压

感染急性期造血系统疾病

恶性肿瘤糖尿病

长期抗凝血药物治疗甲状腺功能亢进长期肾上腺皮质激素治疗肾脏疾病神经精神疾患肝炎妊娠

二、术前评估术前检查：1）询问病史2）检查口腔3）拔牙术前常需作X线片检查术前准备

病人的准备手术医师的准备病人体位手术区准备器械准备拔牙器械牙钳最基本、创伤最小、首选。使用：灵活运用。1.结构：钳柄、关节、钳喙。2.类型（形态）直钳、反角式钳、刺枪式钳、直角鹰嘴式钳。对称型和非对称型。3.使用牙挺（创伤较大，应用广泛）1.牙挺构成刃、柄、杆。2.牙挺的类型：直挺、弯挺、三角挺。（牙挺、根挺、根尖挺）3.牙挺工作原理:杠杆原理楔的原理轮轴原理动力×轮半径＝阻力×轴半径牙挺的使用：握法：掌握法和指握法水平插入法：垂直插入法：5.牙挺使用时的注意事项：邻牙颊侧骨板舌侧骨板牙挺滑脱暴力刮匙：直、弯两种牙龈分离器：作为专用分离牙龈器械。牙龈分离器：作为专用分离牙龈器械。微创拔牙器械：拔牙基本步骤1.分离牙龈2.挺松患牙3.安放拔牙钳4.换牙脱位要求：

①正确选用拔牙钳;②正确安放拔牙钳;③夹紧牙体;④肯定钳喙在运动时不损伤邻牙;⑤再一次核对牙位。牙钳夹紧牙后，拔牙时力的应用主要有三种类型:摇动：向牙的唇舌向反复缓慢摇动，扩大牙槽窝、撕裂牙周膜。适用于扁根的下前牙，双尖牙以及多根的磨牙;扭转：沿牙根纵轴反复旋转，撕裂牙周膜并扩大牙槽窝。用于圆锥形根的牙，如上颌前牙;牵引：使牙脱位并将牙拔除的动作。①牵引应与摇动或扭转动作结，向阻力最小的方向进行;②如牙根有弯曲，应顺着弯曲的弧线牵引;③牵引时避免动作过急、过猛。5.拔牙创的检查及拔牙处理

6.拔牙后注意事项

牙根是否完整牙根数目是否符合牙冠是否完整⑴检查是否有牙根或牙冠残片遗留出血影响愈合⑵检查牙龈有无撕裂，必要时予以缝合牙龈乳头撕裂附着龈撕裂牙龈缘边缘外翻炎性肉芽组织导致

疼痛、出血异物导致

感染、延迟愈合⑶用刮匙探查牙槽窝使扩大的牙槽窝复位牙槽突骨壁折断者复位如骨折片与骨膜游离则去除⑷牙槽窝复位(5)修整过高的骨嵴、牙槽中隔术后妨碍拔牙创愈合引起疼痛妨碍义齿修复横过牙槽嵴，勿置入拔牙窝内咬紧30分钟后弃去有出血倾向者，观察30分钟(6)置纱布棉卷⒍拔牙后注意事项

纱布咬紧40分钟后弃去拔牙当天不要漱口或刷牙;拔牙后两小时后可以进食拔牙当天进软食，食物勿过热，避免用拔牙侧咀嚼食物;勿用舌头舔创口，不宜反复吸吮。㈡各类牙的拔除法

⒈上颌切牙包括中切牙、侧切牙，均为单根，根似圆锥唇侧骨板较薄侧切牙根常略向远中弯曲拔牙特点：摇动以扩大牙槽窝，向唇侧方向的力量应较大;旋转以撕裂牙周韧带。但旋转的力量应较小拔侧切牙时向近中的力量应较大牵引拔出的力量应较小⒉上颌尖牙牙根横切面呈椭圆形并略呈三角形，唇面较宽；唇侧骨板较薄，牙颈部的骨板较厚。1.拔牙时避免唇侧骨板折断并与牙一同被拔除。要注意唇侧牙龈及牙槽黏膜有无撕裂；再加用旋转力，但力量应小；(根横断面椭圆形，略呈三角)2.向唇侧、向牙面牵引脱位，力量也不应大。拔牙特点：⑴上颌第一前磨牙牙根的近颈部2/3多为单根，横切面似哑铃形，在近根尖1/3或1/2处分为2根，较细，容易折断；⑵上颌第二前磨牙为单根，较粗，根尖较圆钝，颊侧、骨板较腭侧薄。⒊上颌前磨牙（1）为避免断根，拔牙时应控制用力，开始时向颊侧摇动，向颊侧用力可较大，向腭侧用力应小。（2）避免使用旋转力。拔牙特点：（1）为三根，近中颊根多为扁平（2）远中颊根多为圆形，且较细,二根较为靠近（3）腭根多呈圆形，较粗（4）颊根与腭根岔开明显（5）颊侧骨板较腭侧薄（6）根尖与上颌窦关系密切4.上颌第一磨牙⑴主要用摇动力量，向颊侧的力量应大。⑵不能使用旋转力。⑶牵引拔除的方向是向颊侧向牙合面。拔牙特点：拔牙特点：⑷拔牙前应仔细观察X线片，注意牙根分叉情况以及牙根与上颌窦的关系；如有穿过窦底的危险，应考虑用分块或分根拔除法。⑸如断根不可避免，宁可折断颊根。因颊侧骨板薄，取根相当容易。腭根断后取出困难，且易进上颌窦。上颌窦5.上颌第二磨牙与上颌第一磨牙相似，但根尖较短，分叉亦较小，颊侧二根常融合为一。拔牙特点：同上颌第一磨牙，拔除较容易。

上颌第三磨牙⑴牙根多融合为锥形并略向远中弯曲，但根的数目及形态变异很大；⑵颊侧骨板较薄。

⑴可用牙挺向远中方向挺出；⑵术前应了解牙根情况，可通过X线片仔细观察，拔牙时须预防断根。预防的方法：主要用摇动的力量，向颊侧力量应大，且慢慢逐渐加力，摇动的幅度宜小，主要向牙合面脱位。

拔牙特点：下颌切牙及尖牙⑴下颌切牙牙根窄而扁，近远中面凹陷成沟状；⑵下颌尖牙的牙根稍扁园；⑶下颌切牙唇侧及舌侧骨板均较薄，而尖牙稍厚，尤其是舌侧骨板。

⑴下颌切牙必须在充分摇动后才可用牵引力量，以防断根；⑵拔下颌切牙及尖牙时，摇动力量开始时唇、舌侧可大致相等，逐渐感到向何方较易时，即向该方向牵引拔除（一般是向唇侧向牙合面）；⑶拔下尖牙可稍加旋转力（根扁圆）；⑷下颌前牙拥挤时，安放牙钳及摇动时注意勿损伤邻牙。拔牙特点：⒍下颌前磨牙⑴牙根多较直并略呈锥形，有时较细；⑵颊侧骨板较薄。

拔牙特点：⑴主要摇动力量为颊、舌向，向颊侧用力可较大；⑵可试加旋转力；⑶牵引拔出方向为向颊侧向牙合面。⑴有近、远中二根，根分叉较大，根尖1/3彼此相向收拢，根较粗。⑵颊、舌侧骨板均较厚，为各牙中最厚者。⑶中国人下颌第一磨牙有时有三个根，即远中根分为颊、舌二根。远中颊根扁平，似近中根但较小；远中舌根细而园，略向颊侧弯曲。（使拔除困难、拔除时易折断）下颌第一磨牙（1）牛角钳可用于拔除二个根的下颌磨牙，拔除过程中产生的楔力可使牙向上脱位，有时也可以将二牙根在分叉处分开（2）下颌第一磨牙拔除后应常规检查有无遗留折断的远中舌根。下颌第二磨牙⑴有近、远中二根，两根相距较近，有时聚成一锥形体。⑵舌侧骨板较薄。拔牙特点：多可向舌侧向合面拔除。摇动时应仔细体会薄弱点在何方向。⑴牙根多融合成锥形，也有分叉成多根者；⑵舌侧骨板薄。下颌第三磨牙（1）可用喙较短的与柄成直角的下颌第三磨牙钳拔除；（2）应向舌侧多用力拔除；（3）完全萌出并有功能的下颌第三磨牙，可以不拔；（4）拔牙前最好观察X线片拔牙特点：㈡各类牙的拔除法总结⒈321123可旋转，5445

试旋转，其余不可旋转。

33⒉8778舌侧骨板薄，摇动时多向舌侧用力，并向舌侧向合面牵引脱位。3.

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颊侧、舌侧骨板均厚，有时舌侧骨板薄，拔牙时注意体会，如舌侧阻力小，摇动时可向舌侧多用力,并向舌侧，向合面牵引脱位。一般牵引拔除的方向是向颊侧。4.其余牙均唇、颊侧骨板薄，摇动时应多向唇、颊侧用力，并向唇、颊向牙合面牵引脱位。㈢牙根拔除术1.钳喙安放方法不正确2.拔牙钳选择不当3.牙冠广泛破坏4.牙齿本身脆性增大5.牙根变异6.牙根周围骨质异常7.拔牙时用力不当造成术中断根的原因：断根处理原则：

⒈原则上各种断根皆应在进行拔牙术时同时取出。

⒉如患者的体质较弱或有其它系统疾病时，亦可延期拔除。

⒊如断根较短，仅为根尖部折断，且本身无炎症存在，（一般为阻生牙，埋伏牙，错位牙），也可不予拔除。

断根拔除前的准备工作：1.仔细检查分析：断根的位置、数目、深浅等2.与周围重要解剖结构的关系3.辅助检查4.器械准备

断根拔除的操作要求：

⒈必须在清楚的直视下进行，切忌在未看清断根时盲目操作。

⒉良好的照明条件。

⒊良好的止血。⒈根钳拔除法

⑴适应征：高位残根，牙颈部折断的断根，或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能以根钳夹住断根者。

⑵操作要点

⒉牙挺拔除法

⑴适应征：根的折断部位较低，根钳不能夹住时。

⑵器械选择：直挺：适用于前牙牙根弯挺：适用于后牙及下牙牙根根尖挺：适用于根尖折断

⑶用力：根挺用力时，其支点应为牙槽间隔或牙槽骨壁。但上下前牙的唇侧骨壁较薄，不可作为支点，以免损伤骨板及牙根。

⑷插入方法：关键在于是否挺刃插入断根根面与牙槽骨板之间。如断根为一斜面，应从较高的一侧插入。

⑸用力方法：旋转力、楔力、撬，使用旋转力时频率要多，但旋转角度宜小。

⑹根尖折断的取出：根尖挺、根管扩大针

⒊翻瓣去骨法

瓣设计要求（血运、视野、愈合）：

⑴瓣的蒂部必须比其游离缘宽广；

⑵形成瓣的切口下方应有骨的支持；

⑶避免损伤神经

⑷角形瓣侧切口的设计要求：

①切口应位于前方，使翻瓣容易；

②切口应斜行，使瓣的基底宽广；

③切口应在牙近中颊交角的游离龈处（5）去骨的方法

⑴用钻去骨：应连续以水冷却

⑵用骨凿去骨：器械选择：选用单斜面凿操作：用锤击凿时，应先向病员解释。（6）去骨的注意事项：

⑴防止滑脱：用凿去骨时，凿应有良好的支撑

⑵保护重要的解剖结构：鼻底或上颌窦底；下颌管及颏孔。

⑶保护关节：左手托起下颌下缘，作为支撑与固定。阻生牙拔除术

ExtractionofImpactedTeeth

阻生牙定义

由于各种原因（邻牙、骨或软组织的障碍）使之部分萌出或完全不能萌出，而且以后也不可能正常萌出的牙称为阻生牙。阻生牙概念产生原因牙胚形成异常骨量不足－发育原因乳牙过早脱落萌出位置缺乏萌出路径障碍多生牙阻挡乳牙滞留骨质致密病变牙瘤肿瘤囊肿数异常形异常阻生牙概念适应证

反复引起智齿冠周炎，甚至引起皮瘘者智齿本身龋坏或引起邻牙病变正畸需要怀疑为TMD的诱因完全骨埋藏，可疑为不明原因神经痛病因全身疾病的病灶牙含牙囊肿禁忌症同一般拔牙术预防性拔除：1.预防第二磨牙牙周破坏下颌阻生第三磨牙拔除术2.预防龋病3.预防冠周炎4.预防邻牙牙根吸收5.预防牙源性囊肿及肿瘤的发生6.预防发生疼痛7.预防牙列拥挤下颌阻生第三磨牙拔除术临床分类

根据牙与下颌升支和第二磨牙的关系分为：I、II、III类

PellandGregoryclassification(1,2,3)根据牙在骨内的深度分为：高、中、低位

PellandGregoryclassification(A,B,C)根据阻生牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为七类：近中阻生、垂直阻生、水平阻生、远中阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生高位近中阻生中位水平阻生低位垂直阻生高位水平阻生中位近中阻生低位垂直阻生高位远中阻生中位近中阻生低位水平阻生I类II类III类手术全过程

下颌阻生第三磨牙拔除术术前检查及手术准备

询问病史口外检查：颊部肿胀，颌下淋巴结，下唇麻木口内检查：张口情况，牙萌出情况，周围炎症情况，邻牙情况等拍摄x线牙片填写手术知情同意书选择麻药及手术器械手术方法设计下颌阻生第三磨牙拔除术阻力分析

牙冠部阻力：软组织阻力--切开翻瓣法骨组织阻力--去骨法下颌阻生第三磨牙拔除术阻力分析

根部骨阻力：牙根变异引起--劈开法与去骨法结合下颌阻生第三磨牙拔除术阻力分析

邻牙阻力：下颌第二磨牙阻挡--劈开法与去骨法结合

局部麻醉（神经阻滞+局部浸润）消毒铺单下颌阻生第三磨牙拔除术I类近中阻生牙拔除方法(举例)

切开并掀起软组织瓣，显露手术野去除骨组织劈冠（斜劈、纵劈）分片挺出或拔除拔牙创的处