常见症状鉴别诊断修附二版课件

常见症状中山大学附属第二医院内科陈黎红常见症状中山大学附属第二医院内科1目的和要求症状的临床表现及其与机体的病理生理、病理解剖改变间的关系掌握常见症状的特征、出现原因、发生机理学习围绕有关症状进行问诊目的和要求症状的临床表现及其与机体的病理生理、病理解剖改变间2教学内容发热水肿咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难意识障碍腹痛腹泻黄疸晕厥血尿教学内容发热腹痛3发热发热的概述发热的原因

感染性发热

非感染性发热发热的机制发热的临床表现：起病方式（急缓）、过程、常见热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）发热发热的概述4发热发热的概述体温调节中枢控制产热、散热维持动态平衡正常体温口腔温度直肠温度腋窝温度

36.3-37.236.5-37.736-37

生理变异一日间年龄性别检测排卵发热发热的概述5病因与分类感染性各种病原体细菌病毒支原体立克次体螺旋体真菌寄生虫非感染性无菌性坏死物质吸收抗原抗体反应内分泌与代谢病皮肤散热减少体温调节中枢异常自主神经紊乱试举例说明？病因与分类感染性非感染性试举例说明？6无菌性坏死物质吸收见于哪些情况举例说明抗原抗体反应内分泌与代谢疾病中常见有低热的疾病创伤、心脏肺脾梗死、癌症结缔组织病、血清病、风湿热、药物热甲亢无菌性坏死物质吸收见于哪些情况创伤、心脏肺脾梗死、癌症结7皮肤散热减少发热的特点体温调节中枢功能失常发热的特点自主神经功能紊乱发热的特点高热无汗低热低热、伴有自主神经功能紊乱的其它表现皮肤散热减少发热的特点高热无汗低热低热、伴有自主神经功能紊乱8发生机制“调定点”理论畏寒寒战致热源性发热外源性致热源内源性致热源白细胞致热源（IL-1）花生四烯酸

PGE2

药物退热机制

非致热源性发热发生机制“调定点”理论畏寒寒战9临床过程及特点体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战高热期体温下降期：出汗多、皮肤潮湿临床过程及特点体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战10热型（定义、意义）稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热热型（定义、意义）稽留热11稽留热体温恒定维持在高温，持续数天或数周见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期稽留热体温恒定维持在高温，持续数天或数周见于大叶性肺炎、斑疹12弛张热体温高，波动幅度大，24h超过2℃，但在正常范围以上败血症热型弛张热体温高，波动幅度大，24h超过2℃，但在正常范围以上败13间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，骤降；无热期持续数天疟疾、急性肾盂肾炎、革兰氏阴性杆菌败血症（双峰热、消耗热）间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，骤降；无热期持续数天疟疾、14波状热体温渐升、渐降布氏杆菌病波状热体温渐升、渐降布氏杆菌病15回归热体温骤升，维持数日，骤降至正常回归热、霍奇金病、周期热回归热体温骤升，维持数日，骤降至正常回归热、霍奇金病、周期热16不规则热不规则热17注意事项热型有助于诊断和鉴别诊断抗生素、激素的应用，热型不典型个体反应性有关注意事项热型有助于诊断和鉴别诊断18伴随症状和体征寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大、肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷伴随症状和体征寒战19问诊要点起病时间、急缓、病程、程度、频度、诱因畏寒、寒战、大汗、盗汗各系统症状诊治经过起病以来情况病史问诊要点起病时间、急缓、病程、程度、频度、诱因20咳嗽与咳痰咳嗽的概述病因与发生机制临床表现咳嗽的性质时间与节律音色痰的形状和量伴随症状问诊要点咳嗽与咳痰咳嗽的概述21病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管返流病中枢神经因素其它因素所致慢性咳嗽：ACEI病因呼吸道疾病22临床表现性质：干咳无痰、湿性咳嗽时间：突发、长期、夜间咳嗽变异性哮喘音色：声音沙哑金属音调鸡鸣样无声、低声痰的性状、量：粘液、浆液、粘液脓、脓性、血性痰静置后分层现象黄绿色或翠绿色粉红色泡沫痰

临床表现性质：干咳无痰、湿性咳嗽23伴随症状发热胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指哮鸣音伴随症状发热24问诊年龄、缓急、昼夜音色与影响因素咳痰问诊年龄、缓急、昼夜25咯血与口腔、鼻咽部出血鉴别与呕血鉴别病因、出血前症状、出血方式血色、血中混有物、酸碱反应、黑便出血后痰的性状咯血与口腔、鼻咽部出血鉴别26病因支气管疾病肺部疾病：肺结核、肺癌心血管疾病：二尖瓣狭窄其它：血液病病因支气管疾病27临床表现年龄咯血量颜色、形状：铁锈色痰、砖红色胶冻样、粉红色泡沫痰临床表现年龄28伴随症状发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄疸伴随症状发热29问诊与呕血鉴别年龄、病程、量发热、胸痛、呼吸困难全身出血倾向、黄疸问诊与呕血鉴别30水肿水肿的概述全身性、局部性凹陷性水肿水肿发生的机理水肿发生的病因、分类及特点心源性、肾源性、肝源性水肿鉴别要点水肿水肿的概述31PittingedemaPittingedema32水肿的发生机制细胞外液血管内胶体渗透压静水压胶体渗透压静水压组织肿胀有效血容量不足肾小管重吸收钠↑激活RAAS水肿的发生机制细胞外液血管内胶体渗透压静水压胶体渗透压静水压33心源性水肿右心衰的表现特点：首先出现在身体下垂部位

伴有体循环淤血的表现

颈静脉怒张肝大胸腹水心源性水肿右心衰的表现颈静脉怒张34心源性水肿的发生机理有效血容量减少、肾血流量减少继发性醛固酮增多症水钠潴留、静脉淤血心源性水肿的发生机理有效血容量减少、肾血流量减少35肾源性水肿见于各种肾炎、肾病特点：初为晨起眼睑和颜面水肿肾炎时伴有血尿、高血压、肾功能异常肾病时伴有显著蛋白尿、中至重度凹陷性水肿、胸腹水肾源性水肿见于各种肾炎、肾病36肾源性水肿的发生机理水钠潴留是基本机制滤过率下降、回吸收钠增加低蛋白血症肾实质缺血，继发性醛固酮增多前列腺素减少，排钠减少肾源性水肿的发生机理水钠潴留是基本机制37心源性与肾源性水肿鉴别鉴别点肾源性心源性开始部位眼睑、颜面足部发展快慢迅速缓慢水肿性质软，移动性大坚实，移动性小伴随体征高血压、尿改变、眼底改变心功不全心源性与肾源性水肿鉴别鉴别点肾源性心源性开始部位眼睑、颜面足38肝源性水肿见于失代偿期肝硬化特点：首先出现于踝部、逐渐向上蔓延头面部及上肢常无水肿难治性腹水伴有门脉高压：

脾大、腹壁静脉怒张、食管胃底静脉曲张肝功能异常：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、转氨酶升高肝源性水肿见于失代偿期肝硬化脾大、腹壁静脉怒张、食管胃底静脉39palmarerythemaSpiderangiomaAscitespalmarerythemaSpiderangiomaA40其它类型水肿特点营养不良性水肿：从足部开始蔓延至全身，伴有消瘦、体重减轻粘液性水肿：非凹陷性，好发于下肢胫前（甲减）药物性水肿：激素、钙拮抗剂、甘草制剂经前期紧张综合征特发性水肿：周期性、身体下垂部位、体重昼夜变化很大局部性水肿其它类型水肿特点营养不良性水肿：从足部开始蔓延至全身，伴有消41myxedemamyxedema42伴随症状肝大重度蛋白尿呼吸困难、发绀与月经周期有关伴随症状肝大43问诊要点发生时间、诱因、前驱症状首发部位、发展顺序，是否受体位影响性质胸腹水伴随症状问诊要点发生时间、诱因、前驱症状44呼吸困难呼吸困难的病因、机理临床表现和意义

肺源性（呼气性、吸气性及混合性）心源性（左心或右心功能不全）其它原因（中毒性、精神神经性）呼吸困难呼吸困难的病因、机理45呼吸困难的原因-

呼吸系统疾病

气道阻塞喉头水肿、白喉、异物、气管受压、哮喘、肺癌肺实质疾病、肺间质性疾病肺炎、肺不张、间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征胸廓、胸膜疾病气胸、胸积液神经肌肉疾病呼吸肌麻痹膈肌运动障碍大量腹水、膈肌麻痹、肠梗阻（鼓肠）肺通气障碍肺泡氧分压↓呼吸困难的原因-

呼吸系统疾病气46心血管系统疾病心力衰竭（左心衰）心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉高压肺栓塞心血管系统疾病心力衰竭（左心衰）47左心衰引起呼吸困难的机制心肌收缩力减退、心室负荷加重、心功能减退左心搏出量减少、舒张末期压升高、左房压、肺静脉压、毛细血管压升高肺淤血肺弥散功能减退肺泡弹力降低、肺通气功能减退肺泡张力升高、肺循环压力增高左心衰引起呼吸困难的机制心肌收缩力减退、心室负荷加重、心功能48右心衰呼吸困难的发生机理静脉压增高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多肝肿大、胸水、腹水使呼吸受限右心衰呼吸困难的发生机理静脉压增高，刺激压力感受器兴奋呼吸中49肺源性呼吸困难的临床表现吸气性呼吸困难

三凹征（上呼吸道、大气管）呼气性呼吸困难

下呼吸道阻塞混合型呼吸困难肺源性呼吸困难的临床表现吸气性呼吸困难50心源性呼吸困难的临床表现左心衰致呼吸困难的特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻端坐呼吸心源性呼吸困难的临床表现左心衰致呼吸困难的特点：51

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

形成原因

迷走神经兴奋性升高肺淤血加重呼吸中枢敏感性下降临床表现心源性哮喘病因老年高心冠心青少年风心心肌病先天心

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

形成原因52其它类型呼吸困难Kussmaul呼吸抽泣样呼吸癔病患者呼吸困难其它类型呼吸困难Kussmaul呼吸53伴随症状呈发作性，伴哮鸣音胸痛发热咳嗽、咳痰昏迷伴随症状呈发作性，伴哮鸣音54问诊起病急缓、诱因表现伴随症状头痛、意识障碍问诊起病急缓、诱因55腹痛概述病因急性慢性发生机制临床表现伴随症状问诊要点腹痛概述56腹痛的病因急性腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹腔炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病牵涉痛全身疾病

慢性腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化胃十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵拉中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱

腹痛的病因急性慢性57发生机制内脏痛腹内器官受到刺激，交感神经传导

疼痛部位含混感觉模糊伴有自主神经兴奋症状躯体痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号

定位准确剧烈而持续可有腹肌强直可因咳嗽、体位变化加剧牵涉痛感应痛腹部脏器引起的疼痛更多具有体神经传导特点

疼痛剧烈部位明确对于定位诊断意义大发生机制内脏痛腹内器官受到刺激，交感神经传导58常见疾病的牵涉痛常见疾病的牵涉痛59阑尾炎疼痛的特点内脏痛脐周、常有恶心、呕吐牵涉痛右下腹麦氏点

躯体痛程度剧烈、压痛、肌紧张及反跳痛阑尾炎疼痛的特点内脏痛脐周、常有恶心、呕吐60临床表现部位性质和程度突发上中腹刀割样痛、阵发性剑突下钻顶样痛、胀痛诱发因素进食油腻食物、暴饮暴食、酗酒发作时间与体位的关系周期性、节律性饥饿痛、与月经周期有关、十二指肠壅滞症、胰体癌、反流性食管炎临床表现部位61三种绞痛的鉴别疼痛类别部位其他特点肠绞痛脐周下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘胆绞痛右上腹放射至右背、肩胛黄疸、发热、Murphy征阳性肾绞痛腰部，从胁腹向下放射，腹股沟、生殖器、大腿内侧血尿、尿频、尿急三种绞痛的鉴别疼痛类别部位其他特点肠绞痛脐周下腹部恶心、呕62伴随症状伴随症状63问诊要点PQRSTP：provocative-palliative诱因和缓解因素Q：quality性质R：region部位S：severity严重程度T：temporalcharacteristics时间特点问诊要点PQRSTP：provocative-palli64腹泻腹泻的概念及发生机理急性与慢性腹泻的常见原因及特点腹泻腹泻的概念及发生机理65腹泻的概念排便次数增多、粪质稀薄、带有粘液、脓血、未消化食物急性、慢性腹泻超过两个月——慢性腹泻的概念排便次数增多、粪质稀薄、带有粘液、脓血、未消化食物66常见病因急性肠道疾病急性中毒全身性感染其它慢性消化系统疾病全身性疾病药物副作用神经功能紊乱常见病因急性慢性67发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻具体到某一病例往往涉及多种原因，仅其中一种占优势发生机制分泌性腹泻68分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多液体典型例子：霍乱胃泌素瘤血管活性肠肽瘤分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多液体69渗透性腹泻肠内容物渗透压升高，阻碍水分、电解质吸收乳糖不耐受、盐类泻剂、甘露醇渗透性腹泻肠内容物渗透压升高，阻碍水分、电解质吸收70渗出性腹泻见于炎症疾病渗出性腹泻见于炎症疾病71动力性腹泻肠蠕动过快，食糜未充分吸收甲亢、肠炎、胃肠功能紊乱动力性腹泻肠蠕动过快，食糜未充分吸收72吸收不良性腹泻肠粘膜吸收功能障碍或吸收面积减少小肠大部切除、吸收不良综合征吸收不良性腹泻肠粘膜吸收功能障碍或吸收面积减少73临床表现起病急缓、病程腹泻次数、粪便性质

果酱样大便、粘液、脓血便与腹痛的关系小肠疾病腹痛位置与结肠疾病不同分泌性腹泻腹痛不明显临床表现起病急缓、病程小肠疾病腹痛位置与结肠疾病不同分泌性腹74伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹、皮下出血腹部包块重度失水关节痛、肿胀伴随症状发热75问诊要点起病次数、量大便形状及有无臭味同食者发病情况加重、缓解原因病后一般情况问诊要点起病76黄疸由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状、体征分为：非结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主临床表现常有交叉，必须结合临床，密切随访、逐步深入检查，才能明确诊断黄疸由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状、体征77胆红素的正常代谢循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素非结合胆红素不溶于水，不能从肾小球滤出结合胆红素溶于水能从肾小球滤过胆红素的肠肝循环胆红素的正常代谢循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄78循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素溶血性黄疸的发生机理循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆79溶血性黄疸临床表现急性溶血：发热、头痛、腰痛，贫血，酱油样尿或茶色尿（原因？）慢性溶血：贫血、脾大溶血性黄疸临床表现急性溶血：发热、头痛、腰痛，贫血，酱油样尿80溶血性黄疸实验室检查TB增加，以UCB为主，CB基本正常尿胆原、粪胆原增加，粪色加深。尿尿胆原增加无胆红素隐血阳性增生性贫血表现溶血性黄疸实验室检查TB增加，以UCB为主，CB基本正常81胆汁淤积性黄疸循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素结合胆红素溶于水能从肾小球滤过胆红素的肠肝循环结合胆红素胆汁淤积性黄疸循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖82胆汁淤积性黄疸的临床表现皮肤暗黄、皮肤瘙痒、心动过缓尿色深、粪便颜色变浅、呈白陶土样胆汁淤积性黄疸的临床表现皮肤暗黄、皮肤瘙痒、心动过缓83胆汁淤积性黄疸的实验室检查CB增加尿胆红素阳性、尿胆原、粪胆素减少梗阻表现：AKP、总胆固醇增高胆汁淤积性黄疸的实验室检查CB增加84肝细胞性黄疸的发生机理循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素结合胆红素肝细胞性黄疸的发生机理循环系统红细胞破坏血红蛋白非结合胆红素85肝细胞性黄疸的临床表现皮肤、粘膜黄染食欲减退可有出血倾向肝细胞性黄疸的临床表现皮肤、粘膜黄染86肝细胞性黄疸的实验室检查UCB、CB均增加，CB增加幅度高于UCB尿中CB、尿胆原阳性肝功能异常肝细胞性黄疸的实验室检查UCB、CB均增加，CB增加幅度高于87伴随症状伴发热夏科三联征肝大脾大胆囊大腹水伴随症状伴发热88特殊检查B超X线ERCPPTCCT、MRI肝穿刺特殊检查B超89注意肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难胆红素升高的类型与血清酶学的改变最重要注意肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸鉴别常有一定困难90血尿概述：镜下、尿沉渣、尿Addis计数肉眼血尿、镜下血尿、假性血尿病因发生机制临床表现与伴随症状问诊要点血尿概述：镜下、尿沉渣、尿Addis计数91病因泌尿系统本身邻近器官全身性疾病：血液系统、感染理化因素及药物:环磷酰胺功能性特发性病因泌尿系统本身92发生机制肾实质非肾实质免疫异常感染破坏损伤其他发生机制肾实质免疫异常93临床表现与伴随症状尿三杯试验：初血尿、终末血尿、全程血尿血尿伴疼痛血尿伴膀胱刺激征血尿与年龄、性别临床表现与伴随症状尿三杯试验：初血尿、终末血尿、全程血尿94问诊问诊95晕厥概述病因发病机制和临床表现伴随症状问诊要点晕厥概述96晕厥的概念概念晕厥的分度：晕厥样感觉真性晕厥惊厥样晕厥鉴别：眩晕癔症癫痫失神小发作癫痫大发作晕厥的概念概念97病因血管舒缩障碍①直立性低血压：②反射性③解剖异常心源性神经源性血液成分异常病因血管舒缩障碍98直立性低血压概念发生机制表现直立性低血压概念99血管迷走性晕厥多见于年轻人诱因前驱症状明显立即取平卧位能避免直立倾斜试验血管迷走性晕厥多见于年轻人100其它综合征颈动脉窦综合征体位性晕厥锁骨下动脉窃血综合征过度换气综合征低血糖综合征其它综合征颈动脉窦综合征101常见症状中山大学附属第二医院内科陈黎红常见症状中山大学附属第二医院内科102目的和要求症状的临床表现及其与机体的病理生理、病理解剖改变间的关系掌握常见症状的特征、出现原因、发生机理学习围绕有关症状进行问诊目的和要求症状的临床表现及其与机体的病理生理、病理解剖改变间103教学内容发热水肿咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难意识障碍腹痛腹泻黄疸晕厥血尿教学内容发热腹痛104发热发热的概述发热的原因

感染性发热

非感染性发热发热的机制发热的临床表现：起病方式（急缓）、过程、常见热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）发热发热的概述105发热发热的概述体温调节中枢控制产热、散热维持动态平衡正常体温口腔温度直肠温度腋窝温度

36.3-37.236.5-37.736-37

生理变异一日间年龄性别检测排卵发热发热的概述106病因与分类感染性各种病原体细菌病毒支原体立克次体螺旋体真菌寄生虫非感染性无菌性坏死物质吸收抗原抗体反应内分泌与代谢病皮肤散热减少体温调节中枢异常自主神经紊乱试举例说明？病因与分类感染性非感染性试举例说明？107无菌性坏死物质吸收见于哪些情况举例说明抗原抗体反应内分泌与代谢疾病中常见有低热的疾病创伤、心脏肺脾梗死、癌症结缔组织病、血清病、风湿热、药物热甲亢无菌性坏死物质吸收见于哪些情况创伤、心脏肺脾梗死、癌症结108皮肤散热减少发热的特点体温调节中枢功能失常发热的特点自主神经功能紊乱发热的特点高热无汗低热低热、伴有自主神经功能紊乱的其它表现皮肤散热减少发热的特点高热无汗低热低热、伴有自主神经功能紊乱109发生机制“调定点”理论畏寒寒战致热源性发热外源性致热源内源性致热源白细胞致热源（IL-1）花生四烯酸

PGE2

药物退热机制

非致热源性发热发生机制“调定点”理论畏寒寒战110临床过程及特点体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战高热期体温下降期：出汗多、皮肤潮湿临床过程及特点体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战111热型（定义、意义）稽留热弛张热间歇热波状热回归热不规则热热型（定义、意义）稽留热112稽留热体温恒定维持在高温，持续数天或数周见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期稽留热体温恒定维持在高温，持续数天或数周见于大叶性肺炎、斑疹113弛张热体温高，波动幅度大，24h超过2℃，但在正常范围以上败血症热型弛张热体温高，波动幅度大，24h超过2℃，但在正常范围以上败114间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，骤降；无热期持续数天疟疾、急性肾盂肾炎、革兰氏阴性杆菌败血症（双峰热、消耗热）间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，骤降；无热期持续数天疟疾、115波状热体温渐升、渐降布氏杆菌病波状热体温渐升、渐降布氏杆菌病116回归热体温骤升，维持数日，骤降至正常回归热、霍奇金病、周期热回归热体温骤升，维持数日，骤降至正常回归热、霍奇金病、周期热117不规则热不规则热118注意事项热型有助于诊断和鉴别诊断抗生素、激素的应用，热型不典型个体反应性有关注意事项热型有助于诊断和鉴别诊断119伴随症状和体征寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大、肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷伴随症状和体征寒战120问诊要点起病时间、急缓、病程、程度、频度、诱因畏寒、寒战、大汗、盗汗各系统症状诊治经过起病以来情况病史问诊要点起病时间、急缓、病程、程度、频度、诱因121咳嗽与咳痰咳嗽的概述病因与发生机制临床表现咳嗽的性质时间与节律音色痰的形状和量伴随症状问诊要点咳嗽与咳痰咳嗽的概述122病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病胃食管返流病中枢神经因素其它因素所致慢性咳嗽：ACEI病因呼吸道疾病123临床表现性质：干咳无痰、湿性咳嗽时间：突发、长期、夜间咳嗽变异性哮喘音色：声音沙哑金属音调鸡鸣样无声、低声痰的性状、量：粘液、浆液、粘液脓、脓性、血性痰静置后分层现象黄绿色或翠绿色粉红色泡沫痰

临床表现性质：干咳无痰、湿性咳嗽124伴随症状发热胸痛呼吸困难大量脓痰咯血杵状指哮鸣音伴随症状发热125问诊年龄、缓急、昼夜音色与影响因素咳痰问诊年龄、缓急、昼夜126咯血与口腔、鼻咽部出血鉴别与呕血鉴别病因、出血前症状、出血方式血色、血中混有物、酸碱反应、黑便出血后痰的性状咯血与口腔、鼻咽部出血鉴别127病因支气管疾病肺部疾病：肺结核、肺癌心血管疾病：二尖瓣狭窄其它：血液病病因支气管疾病128临床表现年龄咯血量颜色、形状：铁锈色痰、砖红色胶冻样、粉红色泡沫痰临床表现年龄129伴随症状发热胸痛呛咳脓痰皮肤粘膜出血黄疸伴随症状发热130问诊与呕血鉴别年龄、病程、量发热、胸痛、呼吸困难全身出血倾向、黄疸问诊与呕血鉴别131水肿水肿的概述全身性、局部性凹陷性水肿水肿发生的机理水肿发生的病因、分类及特点心源性、肾源性、肝源性水肿鉴别要点水肿水肿的概述132PittingedemaPittingedema133水肿的发生机制细胞外液血管内胶体渗透压静水压胶体渗透压静水压组织肿胀有效血容量不足肾小管重吸收钠↑激活RAAS水肿的发生机制细胞外液血管内胶体渗透压静水压胶体渗透压静水压134心源性水肿右心衰的表现特点：首先出现在身体下垂部位

伴有体循环淤血的表现

颈静脉怒张肝大胸腹水心源性水肿右心衰的表现颈静脉怒张135心源性水肿的发生机理有效血容量减少、肾血流量减少继发性醛固酮增多症水钠潴留、静脉淤血心源性水肿的发生机理有效血容量减少、肾血流量减少136肾源性水肿见于各种肾炎、肾病特点：初为晨起眼睑和颜面水肿肾炎时伴有血尿、高血压、肾功能异常肾病时伴有显著蛋白尿、中至重度凹陷性水肿、胸腹水肾源性水肿见于各种肾炎、肾病137肾源性水肿的发生机理水钠潴留是基本机制滤过率下降、回吸收钠增加低蛋白血症肾实质缺血，继发性醛固酮增多前列腺素减少，排钠减少肾源性水肿的发生机理水钠潴留是基本机制138心源性与肾源性水肿鉴别鉴别点肾源性心源性开始部位眼睑、颜面足部发展快慢迅速缓慢水肿性质软，移动性大坚实，移动性小伴随体征高血压、尿改变、眼底改变心功不全心源性与肾源性水肿鉴别鉴别点肾源性心源性开始部位眼睑、颜面足139肝源性水肿见于失代偿期肝硬化特点：首先出现于踝部、逐渐向上蔓延头面部及上肢常无水肿难治性腹水伴有门脉高压：

脾大、腹壁静脉怒张、食管胃底静脉曲张肝功能异常：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、转氨酶升高肝源性水肿见于失代偿期肝硬化脾大、腹壁静脉怒张、食管胃底静脉140palmarerythemaSpiderangiomaAscitespalmarerythemaSpiderangiomaA141其它类型水肿特点营养不良性水肿：从足部开始蔓延至全身，伴有消瘦、体重减轻粘液性水肿：非凹陷性，好发于下肢胫前（甲减）药物性水肿：激素、钙拮抗剂、甘草制剂经前期紧张综合征特发性水肿：周期性、身体下垂部位、体重昼夜变化很大局部性水肿其它类型水肿特点营养不良性水肿：从足部开始蔓延至全身，伴有消142myxedemamyxedema143伴随症状肝大重度蛋白尿呼吸困难、发绀与月经周期有关伴随症状肝大144问诊要点发生时间、诱因、前驱症状首发部位、发展顺序，是否受体位影响性质胸腹水伴随症状问诊要点发生时间、诱因、前驱症状145呼吸困难呼吸困难的病因、机理临床表现和意义

肺源性（呼气性、吸气性及混合性）心源性（左心或右心功能不全）其它原因（中毒性、精神神经性）呼吸困难呼吸困难的病因、机理146呼吸困难的原因-

呼吸系统疾病

气道阻塞喉头水肿、白喉、异物、气管受压、哮喘、肺癌肺实质疾病、肺间质性疾病肺炎、肺不张、间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征胸廓、胸膜疾病气胸、胸积液神经肌肉疾病呼吸肌麻痹膈肌运动障碍大量腹水、膈肌麻痹、肠梗阻（鼓肠）肺通气障碍肺泡氧分压↓呼吸困难的原因-

呼吸系统疾病气147心血管系统疾病心力衰竭（左心衰）心包压塞、缩窄性心包炎肺动脉高压肺栓塞心血管系统疾病心力衰竭（左心衰）148左心衰引起呼吸困难的机制心肌收缩力减退、心室负荷加重、心功能减退左心搏出量减少、舒张末期压升高、左房压、肺静脉压、毛细血管压升高肺淤血肺弥散功能减退肺泡弹力降低、肺通气功能减退肺泡张力升高、肺循环压力增高左心衰引起呼吸困难的机制心肌收缩力减退、心室负荷加重、心功能149右心衰呼吸困难的发生机理静脉压增高，刺激压力感受器兴奋呼吸中枢酸性代谢产物增多肝肿大、胸水、腹水使呼吸受限右心衰呼吸困难的发生机理静脉压增高，刺激压力感受器兴奋呼吸中150肺源性呼吸困难的临床表现吸气性呼吸困难

三凹征（上呼吸道、大气管）呼气性呼吸困难

下呼吸道阻塞混合型呼吸困难肺源性呼吸困难的临床表现吸气性呼吸困难151心源性呼吸困难的临床表现左心衰致呼吸困难的特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻端坐呼吸心源性呼吸困难的临床表现左心衰致呼吸困难的特点：152

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

形成原因

迷走神经兴奋性升高肺淤血加重呼吸中枢敏感性下降临床表现心源性哮喘病因老年高心冠心青少年风心心肌病先天心

夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）

形成原因153其它类型呼吸困难Kussmaul呼吸抽泣样呼吸癔病患者呼吸困难其它类型呼吸困难Kussmaul呼吸154伴随症状呈发作性，伴哮鸣音胸痛发热咳嗽、咳痰昏迷伴随症状呈发作性，伴哮鸣音155问诊起病急缓、诱因表现伴随症状头痛、意识障碍问诊起病急缓、诱因156腹痛概述病因急性慢性发生机制临床表现伴随症状问诊要点腹痛概述157腹痛的病因急性腹腔器官急性炎症空腔脏器阻塞或扩张脏器扭转或破裂腹腔炎症腹腔内血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病牵涉痛全身疾病

慢性腹腔脏器的慢性炎症空腔脏器的张力变化胃十二指肠溃疡腹腔脏器的扭转或梗阻脏器包膜的牵拉中毒与代谢障碍肿瘤压迫及浸润胃肠神经功能紊乱

腹痛的病因急性慢性158发生机制内脏痛腹内器官受到刺激，交感神经传导

疼痛部位含混感觉模糊伴有自主神经兴奋症状躯体痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号

定位准确剧烈而持续可有腹肌强直可因咳嗽、体位变化加剧牵涉痛感应痛腹部脏器引起的疼痛更多具有体神经传导特点

疼痛剧烈部位明确对于定位诊断意义大发生机制内脏痛腹内器官受到刺激，交感神经传导159常见疾病的牵涉痛常见疾病的牵涉痛160阑尾炎疼痛的特点内脏痛脐周、常有恶心、呕吐牵涉痛右下腹麦氏点

躯体痛程度剧烈、压痛、肌紧张及反跳痛阑尾炎疼痛的特点内脏痛脐周、常有恶心、呕吐161临床表现部位性质和程度突发上中腹刀割样痛、阵发性剑突下钻顶样痛、胀痛诱发因素进食油腻食物、暴饮暴食、酗酒发作时间与体位的关系周期性、节律性饥饿痛、与月经周期有关、十二指肠壅滞症、胰体癌、反流性食管炎临床表现部位162三种绞痛的鉴别疼痛类别部位其他特点肠绞痛脐周下腹部恶心、呕吐、腹泻、便秘胆绞痛右上腹放射至右背、肩胛黄疸、发热、Murphy征阳性肾绞痛腰部，从胁腹向下放射，腹股沟、生殖器、大腿内侧血尿、尿频、尿急三种绞痛的鉴别疼痛类别部位其他特点肠绞痛脐周下腹部恶心、呕163伴随症状伴随症状164问诊要点PQRSTP：provocative-palliative诱因和缓解因素Q：quality性质R：region部位S：severity严重程度T：temporalcharacteristics时间特点问诊要点PQRSTP：provocative-palli165腹泻腹泻的概念及发生机理急性与慢性腹泻的常见原因及特点腹泻腹泻的概念及发生机理166腹泻的概念排便次数增多、粪质稀薄、带有粘液、脓血、未消化食物急性、慢性腹泻超过两个月——慢性腹泻的概念排便次数增多、粪质稀薄、带有粘液、脓血、未消化食物167常见病因急性肠道疾病急性中毒全身性感染其它慢性消化系统疾病全身性疾病药物副作用神经功能紊乱常见病因急性慢性168发生机制分泌性腹泻渗透性腹泻渗出性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻具体到某一病例往往涉及多种原因，仅其中一种占优势发生机制分泌性腹泻169分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多液体典型例子：霍乱胃泌素瘤血管活性肠肽瘤分泌性腹泻胃肠粘膜分泌过多液体170渗透性腹泻肠内容物渗透压升高，阻碍水分、电解质吸收乳糖不耐受、盐类泻剂、甘露醇渗透性腹泻肠内容物渗透压升高，阻碍水分、电解质吸收171渗出性腹泻见于炎症疾病渗出性腹泻见于炎症疾病172动力性腹泻肠蠕动过快，食糜未充分吸收甲亢、肠炎、胃肠功能紊乱动力性腹泻肠蠕动过快，食糜未充分吸收173吸收不良性腹泻肠粘膜吸收功能障碍或吸收面积减少小肠大部切除、吸收不良综合征吸收不良性腹泻肠粘膜吸收功能障碍或吸收面积减少174临床表现起病急缓、病程腹泻次数、粪便性质

果酱样大便、粘液、脓血便与腹痛的关系小肠疾病腹痛位置与结肠疾病不同分泌性腹泻腹痛不明显临床表现起病急缓、病程小肠疾病腹痛位置与结肠疾病不同分泌性腹175伴随症状发热里急后重明显消瘦皮疹、皮下出血腹部包块重度失水关节痛、肿胀伴随症状发热176问诊要点起病次数、量大便形状及有无臭味同食者发病情况加重、缓解原因病后一般情况问诊要点起病177黄疸由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状、体征分为：非结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主临床表现常有交叉，必须结合临床，密切随访、逐步深入检查，才能明确诊断黄疸由于血