神经重症患者评估

神经重症患者评估神经重症

神经重症

（neurocriticalcare）是将神经病学与危重症医学融为一体的新兴的神经病学亚专科；其主要任务是为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治神经重症监护病房

（neurointensivecareunit,NICU）是完成神经重症患者医学监护与救治的最基本单元NICU收治范围NICU收治患者范围：伴有颅内压增高，意识障碍，精神障碍，癫痫持续状态，伴发/并发呼吸和/或循环功能衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、脊髓及神经肌肉疾病，脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗患者我科常见病种重症脑血管病重症脑炎颅高压癫痫持续状态脊髓病及神经肌肉疾病呼吸肌受累神经系统疾病伴发/并发呼吸/循环功能衰竭脓毒症和多器官功能障碍综合征系统性疾病出现严重神经系统并发症特殊专科治疗患者：如静脉溶栓、血管内治疗……目录重症患者评估脑血管病评估镇静镇痛相关评估重症脑损伤评估APACHEII评分APACHEII评分（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation，急性生理与慢性健康评分）：由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分，从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0~6分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分APACHEII评分气管插管患者GCS评分GCS评分APACHEII评分（续上表）慢性器官功能不全或免疫功能抑制状态诊断标准多脏器功能障碍评分（Multiple

Organ

Dysfunction

Score，MODS）特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑序贯器官功能衰竭评分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）又称为全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）。强调早期动态监测，包括6个器官，每项0-4分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义目录重症患者评估脑血管病评估镇静镇痛相关评估重症脑损伤评估NIHSS评分续上表NIHSS评分续上表NIHSS评分改良Rankin量表是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复的状况。请注意仅考虑自脑卒中以后发生的症状。假如患者无须外界帮助，可在某些辅助装置的帮助下行走，则被视为能够独立行走。如果两个级别对患者似乎同样适用，并且进一步提问亦不太可能做出绝对正确的选择，则应选择较为严重的一级改良RANKIN量表（mRS）0完全没有症状：尽管可能会有轻微症状，但患者自脑卒中后，没有察觉到任何新发生的功能受限和症状。1

尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从事的职责和活动：患者有由脑卒中引起的某些症状，无论是身体上还是认知上的（比如影响到讲话、读书、写字；或身体运动；或感觉；或视觉；或吞咽；或情感），但可继续从事所有脑卒中以前从事的工作、社会和休闲活动。用于区分级别1和2（见下）的关键问题可以是，“是否有些事情你过去经常做，但直到脑卒中以后你不能再做了？”频率超过每月一次的活动被认为是经常性活动。2

轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助：某些脑卒中以前可以完成的活动（如开车、跳舞、读书或工作），脑卒中后患者不再能够从事，但仍能每日照顾自己而无须他人协助。患者能够不需要别人的帮助穿衣、行走、吃饭、去卫生间、准备简单的食物、购物、本地出行等。患者生活无需监督。设想这一级别的患者可在无人照顾的情况下单独居家一周或更长时间。3

中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助：患者可以独立行走（可借助辅助行走的器械），能够独立穿衣、去卫生间、吃饭等，但是更复杂的任务需要在别人协助下完成。例如，需要他人代替完成购物、做饭或打扫卫生的工作，和一周不止一次看望患者以确保完成上述活动。需要协助的不仅是照顾身体，更多的是给予建议，比如：在这一级别的患者将需要监督或鼓励来处理财务。4

重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要：患者需要其他人帮助打理日常生活，无论是行走、穿衣、去卫生间或吃饭，患者需要每天照看至少一次，通常是二次或更多次，或必须和看护者住得很近。为区分级别4和5（见下），考虑患者是否能够在一天当中，常规单独生活适当的时间。5

严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾：虽然不需受过培训的护士，但需要有人整个白天和夜间数次照看。6

死亡Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT（ASPECT）评分ASPECT评分是急性前循环卒中的标准CT分级系统。将皮质下结构分为14个区域，早期缺血改变每累及一个区域减1分ASPECTS评分=14-所有14个区域总分，得分0-14分；得分越高，预后越好其中前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，而≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大ASPECT评分区域划分(1)

尾状核

(C)(2)

豆状核

(L)(3)

内囊

(IC)大脑中动脉皮层：(4)

大脑中动脉前皮质区(M1)(5)

岛叶皮质(I)(6)

大脑中动脉岛叶外侧皮质区(M2)(7)

大脑中动脉后皮层区(M3)(8)

M1上方的大脑中动脉皮层(M4)(9)

M2上方的大脑中动脉皮层(M5)(10)

M3上方的大脑中动脉皮层(M6)(11)大脑前动脉区(A)(12)大脑后动脉区(P)(13)脑干区,包括延髓，桥脑和中脑(Po)(14)小脑区，包括小脑半球、蚓部(Cb)MCA供血区10个区域Qureshi分级量表用于评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况及严重程度；推荐Qureshi

2级以上行血管内治疗。Qureshi脑动脉闭塞分级量表TICI灌注分级标准用于评价溶栓后血管再通和再灌注情况TICI灌注分级标准蛛网膜下腔出血的Hunt-Hess评分

目录重症患者评估脑血管病评估镇静镇痛相关评估重症脑损伤评估Richmond躁动镇静评分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）镇静躁动评分

（Sedation-AgitationScale,SAS）注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟Ramsay镇静分级谵妄评估：ICU精神错乱评估法（CAM-ICU）1：精神状态突然改变或起伏不定2：注意力散漫3：思维无序4：意识变化程度（警醒、嗜睡、昏睡、昏迷）注：患者有特征1+2，或者3+或4，则诊断为谵妄疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）重症疼痛观察工具（Criticalcarepainobservationtool，CPOT）CPOT总分为0-8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75.4％，特异度为64％。CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具目录重症患者评估脑血管病评估镇静镇痛相关评估重症脑损伤评估国家卫生和计划生育委员会脑损伤质控评价中心脑死亡判定标准与技术规范（成人质控版）中华神经科杂志,

2013;46(9):637-640脑死亡判定标准脑死亡是包括脑干在内的全脑功能不可逆性的丧失判定的先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除了各种原因的可逆性昏迷临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射消失；3.无自主呼吸确认试验：1.短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）；2.脑电图（EEG）；3.经颅多普勒超声（TCD）判定时间判定的先决条件1.

昏迷原因明确：原发性脑损伤引起的昏迷包括颅脑外伤、脑血管疾病等；继发性脑损伤引起的昏迷主要为心跳骤停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性脑病。昏迷原因不明确者不能实施脑死亡判定2.排除了各种原因的可逆性昏迷：可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、镇静催眠药物中毒、麻醉药物中毒、抗精神病药物中毒、肌肉松弛药物中毒等；低温（膀胱温度或肛温≤32℃）；严重电解质紊乱及酸碱平衡紊乱；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖或高血糖性脑病等临床判定1.深昏迷：拇指分别强力压迫患者两侧眶上切迹或针刺面部，不应有任何面部肌肉活动。GCS评分3分2.脑干反射消失：包括瞳孔对光反射（中脑）；角膜反射（脑桥）；头眼反射（脑桥）；前庭眼反射（脑桥）；咳嗽反射（延髓）。5项脑干反射全部消失即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射中有不能判定的项目时，应增加确认试验项目3.无自主呼吸：靠呼吸机维持通气，自主呼吸激发试验证实无自主呼吸。判定自主呼吸停止，除根据肉眼观察胸、腹部有无呼吸运动外，还需通过自主呼吸激发试验验证自主呼吸激发试验1.先决条件：膀胱温度或肛温≥36.5℃；SBP≥90mmHg或MAP≥60mmHg；PaO2≥200mmHg；PaCO2

35-45mmHg（慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mmHg）2.试验方法与步骤：脱离呼吸机8-10min；脱离呼吸机后即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，氧流量6L/min；密切观察胸、腹部有无呼吸运动；脱离呼吸机8-10min，抽取动脉血气检测PaCO2恢复机械通气3.结果判定：PaCO2≥60mmHg或PaCO2超过原有水平20mmHg，仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸自主呼吸激发试验过程中可能出现明显SaO2下降、血压下降、心率减慢及心律失常等，此时需即刻终止试验，并宣告本次试验失败。为了避免对下一步确认试验的影响，须将该试验放在脑死亡判定的最后一步确认试验1.短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）：正中神经SLSEP显示双侧N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失2.脑电图（EEG）：脑电图呈电静息（脑电波活动≤2μV）3.经颅多普勒超声（TCD）：前循环以双侧MCA为主要判定血管；后循环以基底动脉为主要判定血管。TCD显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失确认试验顺序：确认试验的优选顺序依次为SLSEP、脑电图和TCD。确认试验应至少2项符合脑死亡判定标准图1

正中神经短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）A：正常SLSEP。B：双侧N9和一侧N13存在。双侧P14、N18和N20消失，符合SLSEP脑死亡判定标准图2脑电图（EEG）A：正常脑电图。B：全部导联脑电图呈电静息（脑电波活动≤2μV），符合脑电图脑死亡判定标准图3经颅多普勒超声(TCD)A：血流信号正常。B：振荡波。C：收缩早期尖小收缩波。D：血流信号消失。B、C、D符合TCD脑死亡判定标准。判定步骤脑死亡判定分为以下3个步骤：第1步进行脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）的进入下一步第2步进行脑死亡确认试验，