《医药代表拜访技巧》教学讲义课件

《医药代表拜访技巧》《医药代表拜访技巧》1第一节医药代表认知医药代表的定义医药代表的工作职责2第一节医药代表认知医药代表的定义23医药代表医药代表：简称“药代”;是指受过医、药学专门教育，具有一定临床理论知识及实际经验的医药专业人员，经过市场营销知识及促销技能的培训，从事药品推广、宣传工作的市场促销人员。3医药代表医药代表：简称“药代”;3《医药代表拜访技巧》教学讲义课件4《医药代表拜访技巧》教学讲义课件5《医药代表拜访技巧》教学讲义课件67医药代表的工作职责达到个人的销售目标并完成每一产品的目标完成推广计划并使投入取得最大效益进行有计划的行程拜访提高工作效率确保本区域内行政工作及时准确对客户中的关键人物进行有效说服及定期拜访确保对每一位客户的服务符合公司的标准并保持适当的库存计划准备每一天每一次的拜访，确保公司及个人目标的设定确保回款及赊账符合公司的要求程序组织各种形式的产品推广会并授课对临床医药人员进行专业化的面对面的拜访7医药代表的工作职责达到个人的销售目标并完成每一产品的目标7第二节医药代表专业拜访技巧

医药代表专业拜访技巧的六个步骤认知客户约见客户推销洽谈处理异议成交技巧售后服务拜访中需注意的问题8第二节医药代表专业拜访技巧医药代表专业拜访技一、认知客户

寻找和识别潜在的顾客医院普访法中心开花法资料查阅法9一、认知客户寻找和识别潜在的顾客9优点：最可靠的顾客寻找法同时了解到更多的市场信息锻炼了新的推销人员缺点：费时、费力、效率较低与顾客接触的效果不太好易遭顾客受拒绝，业务人员精神压力大医院普访法10优点：医院普访法10优点：借助商业公司销售网络，在一定范围内对医院或医生有较大影响成本较低缺点：过分依靠商业公司，缺乏主动性中心开花法11优点：中心开花法11优点：快捷：较快地了解到大致的市场容量和准顾客的情况，为寻找准顾客提供方向和依据。

缺点：查阅资料有一定条件的限制资料查阅法12优点：资料查阅法12一、认知客户

客户资格审查目标医院评价目标医生评价13一、认知客户客户资格审查13评价依据：医院的规模医院的病床数医院的门诊量医院的科室设置目标科室的门诊量医保使用的情况等目标医院评价14评价依据：目标医院评价14目标医生评价依据：处方的机会支持度拥有患者数量多少患者类型医生的学术影响力医生未来用药潜力医生与代表合作历史目标医生评价15目标医生评价依据：目标医生评价15二、约见医生约见医生的理由介绍新药介绍药品使用方法介绍有关学术情况了解患者用药的疗效与不良反应确定访问时间与地点16二、约见医生约见医生的理由16二、约见医生约见方法:电话约见信函约见委托他人约见17二、约见医生约见方法:17二、约见医生电话约见优点:方便、灵活避免了当面拒绝所遭遇的尴尬缺点:对新顾客难度较大需推销人员掌握一定的约见技巧18二、约见医生电话约见18二、约见医生信函约见优点目的容易达到费用省体裁自由缺点：时间长反馈率低无法解答医生的疑问19二、约见医生信函约见19二、约见医生委托他人约见优点：能顺利接近医生，拉近了与医生的距离节省时间，提高了推销效率有利于促成交易缺点：使用范围受到限制医生不会给予足够的重视20二、约见医生委托他人约见20三、推销洽谈基本要求：在10分钟内完成拜访目标基本步骤：开场白探询聆听呈现21三、推销洽谈基本要求：在10分钟内完成拜访目标2122开场白易懂，简洁，新意，少重复，少说“我”，多说“您”，巧妙选择问候语很关键。方式

开门见山式、赞美式、好奇式、热情式（寒暄）、请求式

1、开场白22开场白1、开场白2223

接触阶段注意事项珍惜最初的6秒种：首次见面一般人6秒种之内会有初步印象一见钟情一见无情

目光的应用：了解目光的礼节、注意目光的焦点

良好开端：和谐、正面，创造主题，进入需要，充足时间可能面对的困难：冗长，沉默，负面，目的不清，恶劣经历，时间仓促。

1、开场白23接触阶段注意事项1、开场白231、开场白开场白的三个要点：设定拜访目标侧重于产品的某一个特性能为医生带来的利益作为产品介绍的开始以医生的需求为话题导向241、开场白开场白的三个要点：241、开场白一个不完整的目的性开场白：“王医生，让我来为您介绍我们公司研制的新型镇痛剂，该产品服用方便，患者容易接受。”251、开场白一个不完整的目的性开场白：25修改一：“王医生，上次您跟我提到治疗癌症病人疼痛的问题，普通的吗啡制剂使用很不方便，患者不易接受；A产品作用时间长，每天仅服两次，服用方便，患者容易接受。”修改二：“王医生，您治疗癌症病人疼痛时，普通的吗啡制剂使用很不方便，患者不易接受；A产品作用时间长，每天仅需服用两次，服用方便，患者容易接受。”1、开场白26修改一：“王医生，上次您跟我提到治疗癌症病人疼痛的问题，普通2、探询和聆听没有发现医生的真正需求，就无法说服他使用产品

272、探询和聆听没有发现医生的真正需求，就无法说服他使用产品2、探询和聆听探询的目的确定医生对你的产品的需求程度确定医生对已知产品了解的深度确定医生对你的产品的满意程度查明医生对你的产品的顾虑282、探询和聆听探询的目的282、探询和聆听

探询的障碍使探询变成盘查使拜访失去方向

使关系变得紧张

使时间失去控制

292、探询和聆听探询的障碍292、探询和聆听探询的技巧使医生有兴趣与你交谈

取得有关产品使用、治疗及相关竞争产品的重要信息

决定医生对你、对公司、对产品及他（她）自己需求的看法302、探询和聆听探询的技巧302、探询和聆听聆听聆听的目的不仅在于了解需求，还在于鉴别医生表达的需求中哪些是重要的，哪些不太重要。设身处地的聆听则是一种更主动的聆听方式。312、探询和聆听聆听313、介绍产品——将药品的特性转换成核心利益利益的描述必须是具体的，的确符合医生、患者的需要陈述利益时要用产品特性去支持（资料、报告等）产品特性利益转换要灵活把握准确把握特性利益转化的时机323、介绍产品——将药品的特性转换成核心利益利益的描述必须是具展现利益时的注意事项展现益处时尽量使用产品的商品名充分运用观察的技巧不同专科的医生所需要的对病人的益处各自不同渲染益处时不要太过夸张33展现利益时的注意事项展现益处时尽量使用产品的商品名334、产品介绍中辅助证明材料的使用临床报告和其他证明文献医药代表在介绍药品时，不仅要能随时拿出这些材料证明产品的利益，还要对上述材料进行充分的研究，在沟通中灵活使用各种证明材料，让医生感受到代表的专业水平。344、产品介绍中辅助证明材料的使用临床报告和其他证明文献34四、处理异议1、处理顾客异议的基本策略欢迎并倾听顾客异议避免争论和冒犯顾客预防和扼要处理顾客异议35四、处理异议1、处理顾客异议的基本策略35四、处理异议2、处理异议的具体方法和步骤缓冲探询医生对于药品的真正需求聆听答复36四、处理异议2、处理异议的具体方法和步骤36五、主动成交促成顾客购买是整个推销过程的一个关键环节。作为销售人员，要善于识别客户的成交信号，并主动帮客户提出来。37五、主动成交促成顾客购买是整个推销过程的一个关键环节。3738五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号2、主动成交的步骤3、成交的具体方法38五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号38五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号当医生重述你提供的利益或称赞你的产品时当医生的异议得到满意答复时当感到医生发出准备用药的信号时39五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号39五、主动成交2、主动成交的步骤医生有接受信号时：先重述医生已接受的利益，再要求医生处方。医生未表达出接受信号时：先重述医生已接受的利益，再探询医生接受信号，最后要求医生处方。

40五、主动成交2、主动成交的步骤40五、主动成交3、成交的具体方法（1）请求成交法（2）总结性成交（3）引荐性成交（4）特殊利益性成交（5）渐进性成交（6）转换性成交（7）假定成交法（8）选择成交法41五、主动成交3、成交的具体方法41六、售后服务与跟踪1．售后服务维护商品的信誉提供商品的有关资料2．销售跟踪跟踪顾客的目的联络感情：拜访，书信、电话联络，赠送纪念品市场调查：尽量去发掘有价值的顾客，收集任何有益于商品销售的情报42六、售后服务与跟踪1．售后服务42本节小结医药代表专业拜访有六个步骤：认知客户-约见客户-推销洽谈-处理异议-成交技巧-售后服务探询可谓剥皮取核，直取需求的方法。你要想最快地发现医生真正关心的焦点在哪儿？你如何才能达成你的目标？你首先得学会问问题。你的问题就像探针一样，由浅入深，由表及里，由模糊到清晰。当船舶在大海航行突遇冰山时，当云山雾罩里不知故里时，当医生顾左右而言它时，用探询的技巧，会帮助你走出困境，发现机会。

43本节小结医药代表专业拜访有六个步骤：43医生买的不是产品或服务，他买的是利益。因此抓住呈现的时间，将药品的特性转化成医生需要的利益就显得格外重要。当医药代表明确医生的需要时，应及时呈现利益，呈现利益时应尽量使用产品的商品名，要充分运用观察技巧，考虑到不同专科的医生所需要的对病人的益处不同，渲染益处时不要太过夸张。本节小结44医生买的不是产品或服务，他买的是利益。本节小结44当医生向你发出购买信号时，你便可以进行成交（达成协议）。成交是销售技巧中十分重要的环节，是销售的最终目标。记住：医生花时间与你沟通，并不只是为了收集信息，他们需要的是解决临床治疗问题。推动医生处方就是检验你提供的治疗方案是否有效的惟一方法。因为医生可选的方案很多，对于每一例病人来说却仅有一种方案可选。没有成交，医生就可能不选你的产品。你的拜访就失去了意义，你的销售就不能实现。一分耕耘一分收获！不成交就像农民只耕田不收成！本节小结45当医生向你发出购买信号时，你便可以进行成交（达成协议）。成交谢谢!46谢谢!46利尿剂和心力衰竭武警后勤学院附属医院张梅利尿剂和心力衰竭武警后勤学院附属医院47内容心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项内容心力衰竭的治疗策略的变迁4860年来CHF的变迁

50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂

60年代后期—70年代末血管扩张剂

---发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活

80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂

90年代以后ARB

醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变生物学治疗60年来CHF的变迁50年代初—60年代后期49心力衰竭的药物治疗

肯定为标准治疗的药物

利尿剂ACEⅠ／ARB

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂（重要辅助）心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物50利尿剂在心衰治疗中地位和作用

利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰51利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)52作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改善心功能、症状和运动耐量作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留53利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力

远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物

利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状54循证医学的证据ACC’04会议上有报道AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，入选105,000住院心衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。循证医学的证据ACC’04会议上有报道55循证医学的证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％

因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。循证医学的证据分组死亡56利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有57尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）

尽早应用利尿剂必需最早应用。58

常用利尿剂的特性

起效时间

作用持续时间

评价

利尿剂

FENa剂量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿剂：

心衰利尿单用有效

为一线药物呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系统性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系统性淤血，吸收

噻嗪类：

在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。

双克

5-825-2002126CrCI<30，无效

保钾利尿剂：

不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂合用螺内酯

250－40048－7248－721－2D

常用利尿剂的特性59药物选择

襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）药物选择60袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：

(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%

钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。

袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：61袢利尿剂是心衰的一线药物因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。袢利尿剂是心衰的一线药物因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力62利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）利尿剂的选择轻度液体潴留明显液体潴留噻嗪类襻63利尿剂的开始和维持治疗门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。利尿剂的开始和维持治疗门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至64利尿剂的应用利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。

利尿剂的应用利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加65利尿剂的使用剂量药物起始每日剂量最大每日剂量髓袢利尿剂布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪

250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲哒帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

利尿剂的使用剂量药物起始每日剂量66分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-7分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连67分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大68《医药代表拜访技巧》教学讲义课件69分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.

分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰70长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体71合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一72利尿剂不良作用电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂不良作用电解质丢失73电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RA74出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。出现低钠血症时75常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物尿电解质的排泄滤过Na+量％主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂++++++++0~23抑制Na+-K+-2Cl-转运系统噻嗪类++++++~8抑制NaCl重吸收螺内酯+-+0~2竞争Ald受体氨苯蝶啶+-+0~2阻Na通道乙酰唑胺+++0+++~4减少胞内H+形成常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物尿电解质的排泄滤过Na+76神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别77出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少78对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损---需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗

对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间79利尿药的制动现象长期或反复应用利尿药后利尿效果下降应用速尿1天后即可出现速尿应用1月后利尿效果下降18%

－－仅见于襻利尿剂利尿药的制动现象长期或反复应用利尿药后利尿效果下降80利尿药制动现象的机制流经速尿作用部位的NaCl减少，速尿抑制重吸收的作用下降远端肾小管重吸收NaCl增多利尿药制动现象的机制流经速尿作用部位的NaCl减少，速尿抑制81利尿剂抵抗定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足的状态。对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。常伴有心衰症状恶化利尿剂抵抗定义：机体对最大药物（利尿剂）治疗无反应或反应不足82各种原因造成的利尿剂作用下降

*与利尿剂制动现象的区别

制动现象与利尿剂本身有关

抵抗现象由各种疾病状态所致利尿剂抵抗各种原因造成的利尿剂作用下降

*与利尿剂制动现象的区别

83利尿剂抵抗的原因原因举例诊断错误静脉或淋巴性水肿水钠摄入过多利尿药达到肾小管太少

未按医嘱服药剂量不够吸收减少心衰肾血流量降低心衰、肝腹水、老年人肾功能下降ARF、CRI、老年人蛋白尿肾病综合症利尿剂抵抗的原因原因84利尿剂抵抗解决的对策1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。利尿剂抵抗解决的对策1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID）85利尿剂抵抗解决的对策3、

联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂＋噻嗪类利尿剂，如速尿＋Metolaone；（速尿＋双克，应注意电解质紊乱的发生）4

、

联合利尿剂和增加肾血流治疗：利尿和小剂量多巴胺或多巴酚丁胺（<2或2－5ug/kg/min）利尿剂抵抗解决的对策3、

联合利尿剂治疗(联合应用袢利尿剂86利尿剂使用注意事项限钠：<3000mg/d的钠摄入限水：必要时称体重：每天，体重表记尿量：其他问题：VitB1缺乏，尤其是呋塞米>100mg/d更易发生，需要补充。血肌酐高的病人要注意，利尿剂的合理使用，

利尿剂使用注意事项限钠：<3000mg/d的钠摄入87监测体重

每日测定体重以早期发现液体潴留如在3天内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量监测体重88限钠

心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d

中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症限钠心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要89限水严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)者，液体摄入量应＜2L／d限水严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)者，液体摄入量应90

慢性心衰急性加重时在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化如3天内体重增加2kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾慢性心衰急性加重时在发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发91醛固酮受体拮抗剂I类推荐的适应症：“中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ级患者；及AMI后并发心衰患者”必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与醛固酮受体拮抗剂I类推荐的适应症：“中、重度心衰，Ⅲ、Ⅳ级92总结目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据表明容量过多心衰病人的最佳治疗策略和方案。

根据目前的一些资料，现在推荐按如下方案进行处理，没有效果则应采用血液透析。

总结目前为止，没有大型临床试验的循证医学证据表明容量93心力衰竭一般治疗

改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动心力衰竭一般治疗改善生活方式94心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因判断液体潴留情况有无利尿剂ACEⅠ/ARBβ-阻滞剂地高辛醛固酮拮抗剂

(Ⅰ～Ⅳ）（Ⅱ～Ⅲ）（Ⅱ～Ⅳ）（Ⅳ,MI）（Ⅳ）心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔95利尿剂是首要的基础用药2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物利尿剂是首要的基础用药2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在96

谢谢谢谢97《医药代表拜访技巧》《医药代表拜访技巧》98第一节医药代表认知医药代表的定义医药代表的工作职责99第一节医药代表认知医药代表的定义2100医药代表医药代表：简称“药代”;是指受过医、药学专门教育，具有一定临床理论知识及实际经验的医药专业人员，经过市场营销知识及促销技能的培训，从事药品推广、宣传工作的市场促销人员。3医药代表医药代表：简称“药代”;100《医药代表拜访技巧》教学讲义课件101《医药代表拜访技巧》教学讲义课件102《医药代表拜访技巧》教学讲义课件103104医药代表的工作职责达到个人的销售目标并完成每一产品的目标完成推广计划并使投入取得最大效益进行有计划的行程拜访提高工作效率确保本区域内行政工作及时准确对客户中的关键人物进行有效说服及定期拜访确保对每一位客户的服务符合公司的标准并保持适当的库存计划准备每一天每一次的拜访，确保公司及个人目标的设定确保回款及赊账符合公司的要求程序组织各种形式的产品推广会并授课对临床医药人员进行专业化的面对面的拜访7医药代表的工作职责达到个人的销售目标并完成每一产品的目标104第二节医药代表专业拜访技巧

医药代表专业拜访技巧的六个步骤认知客户约见客户推销洽谈处理异议成交技巧售后服务拜访中需注意的问题105第二节医药代表专业拜访技巧医药代表专业拜访技一、认知客户

寻找和识别潜在的顾客医院普访法中心开花法资料查阅法106一、认知客户寻找和识别潜在的顾客9优点：最可靠的顾客寻找法同时了解到更多的市场信息锻炼了新的推销人员缺点：费时、费力、效率较低与顾客接触的效果不太好易遭顾客受拒绝，业务人员精神压力大医院普访法107优点：医院普访法10优点：借助商业公司销售网络，在一定范围内对医院或医生有较大影响成本较低缺点：过分依靠商业公司，缺乏主动性中心开花法108优点：中心开花法11优点：快捷：较快地了解到大致的市场容量和准顾客的情况，为寻找准顾客提供方向和依据。

缺点：查阅资料有一定条件的限制资料查阅法109优点：资料查阅法12一、认知客户

客户资格审查目标医院评价目标医生评价110一、认知客户客户资格审查13评价依据：医院的规模医院的病床数医院的门诊量医院的科室设置目标科室的门诊量医保使用的情况等目标医院评价111评价依据：目标医院评价14目标医生评价依据：处方的机会支持度拥有患者数量多少患者类型医生的学术影响力医生未来用药潜力医生与代表合作历史目标医生评价112目标医生评价依据：目标医生评价15二、约见医生约见医生的理由介绍新药介绍药品使用方法介绍有关学术情况了解患者用药的疗效与不良反应确定访问时间与地点113二、约见医生约见医生的理由16二、约见医生约见方法:电话约见信函约见委托他人约见114二、约见医生约见方法:17二、约见医生电话约见优点:方便、灵活避免了当面拒绝所遭遇的尴尬缺点:对新顾客难度较大需推销人员掌握一定的约见技巧115二、约见医生电话约见18二、约见医生信函约见优点目的容易达到费用省体裁自由缺点：时间长反馈率低无法解答医生的疑问116二、约见医生信函约见19二、约见医生委托他人约见优点：能顺利接近医生，拉近了与医生的距离节省时间，提高了推销效率有利于促成交易缺点：使用范围受到限制医生不会给予足够的重视117二、约见医生委托他人约见20三、推销洽谈基本要求：在10分钟内完成拜访目标基本步骤：开场白探询聆听呈现118三、推销洽谈基本要求：在10分钟内完成拜访目标21119开场白易懂，简洁，新意，少重复，少说“我”，多说“您”，巧妙选择问候语很关键。方式

开门见山式、赞美式、好奇式、热情式（寒暄）、请求式

1、开场白22开场白1、开场白119120

接触阶段注意事项珍惜最初的6秒种：首次见面一般人6秒种之内会有初步印象一见钟情一见无情

目光的应用：了解目光的礼节、注意目光的焦点

良好开端：和谐、正面，创造主题，进入需要，充足时间可能面对的困难：冗长，沉默，负面，目的不清，恶劣经历，时间仓促。

1、开场白23接触阶段注意事项1、开场白1201、开场白开场白的三个要点：设定拜访目标侧重于产品的某一个特性能为医生带来的利益作为产品介绍的开始以医生的需求为话题导向1211、开场白开场白的三个要点：241、开场白一个不完整的目的性开场白：“王医生，让我来为您介绍我们公司研制的新型镇痛剂，该产品服用方便，患者容易接受。”1221、开场白一个不完整的目的性开场白：25修改一：“王医生，上次您跟我提到治疗癌症病人疼痛的问题，普通的吗啡制剂使用很不方便，患者不易接受；A产品作用时间长，每天仅服两次，服用方便，患者容易接受。”修改二：“王医生，您治疗癌症病人疼痛时，普通的吗啡制剂使用很不方便，患者不易接受；A产品作用时间长，每天仅需服用两次，服用方便，患者容易接受。”1、开场白123修改一：“王医生，上次您跟我提到治疗癌症病人疼痛的问题，普通2、探询和聆听没有发现医生的真正需求，就无法说服他使用产品

1242、探询和聆听没有发现医生的真正需求，就无法说服他使用产品2、探询和聆听探询的目的确定医生对你的产品的需求程度确定医生对已知产品了解的深度确定医生对你的产品的满意程度查明医生对你的产品的顾虑1252、探询和聆听探询的目的282、探询和聆听

探询的障碍使探询变成盘查使拜访失去方向

使关系变得紧张

使时间失去控制

1262、探询和聆听探询的障碍292、探询和聆听探询的技巧使医生有兴趣与你交谈

取得有关产品使用、治疗及相关竞争产品的重要信息

决定医生对你、对公司、对产品及他（她）自己需求的看法1272、探询和聆听探询的技巧302、探询和聆听聆听聆听的目的不仅在于了解需求，还在于鉴别医生表达的需求中哪些是重要的，哪些不太重要。设身处地的聆听则是一种更主动的聆听方式。1282、探询和聆听聆听313、介绍产品——将药品的特性转换成核心利益利益的描述必须是具体的，的确符合医生、患者的需要陈述利益时要用产品特性去支持（资料、报告等）产品特性利益转换要灵活把握准确把握特性利益转化的时机1293、介绍产品——将药品的特性转换成核心利益利益的描述必须是具展现利益时的注意事项展现益处时尽量使用产品的商品名充分运用观察的技巧不同专科的医生所需要的对病人的益处各自不同渲染益处时不要太过夸张130展现利益时的注意事项展现益处时尽量使用产品的商品名334、产品介绍中辅助证明材料的使用临床报告和其他证明文献医药代表在介绍药品时，不仅要能随时拿出这些材料证明产品的利益，还要对上述材料进行充分的研究，在沟通中灵活使用各种证明材料，让医生感受到代表的专业水平。1314、产品介绍中辅助证明材料的使用临床报告和其他证明文献34四、处理异议1、处理顾客异议的基本策略欢迎并倾听顾客异议避免争论和冒犯顾客预防和扼要处理顾客异议132四、处理异议1、处理顾客异议的基本策略35四、处理异议2、处理异议的具体方法和步骤缓冲探询医生对于药品的真正需求聆听答复133四、处理异议2、处理异议的具体方法和步骤36五、主动成交促成顾客购买是整个推销过程的一个关键环节。作为销售人员，要善于识别客户的成交信号，并主动帮客户提出来。134五、主动成交促成顾客购买是整个推销过程的一个关键环节。37135五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号2、主动成交的步骤3、成交的具体方法38五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号135五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号当医生重述你提供的利益或称赞你的产品时当医生的异议得到满意答复时当感到医生发出准备用药的信号时136五、主动成交1、识别和灵活运用成交信号39五、主动成交2、主动成交的步骤医生有接受信号时：先重述医生已接受的利益，再要求医生处方。医生未表达出接受信号时：先重述医生已接受的利益，再探询医生接受信号，最后要求医生处方。

137五、主动成交2、主动成交的步骤40五、主动成交3、成交的具体方法（1）请求成交法（2）总结性成交（3）引荐性成交（4）特殊利益性成交（5）渐进性成交（6）转换性成交（7）假定成交法（8）选择成交法138五、主动成交3、成交的具体方法41六、售后服务与跟踪1．售后服务维护商品的信誉提供商品的有关资料2．销售跟踪跟踪顾客的目的联络感情：拜访，书信、电话联络，赠送纪念品市场调查：尽量去发掘有价值的顾客，收集任何有益于商品销售的情报139六、售后服务与跟踪1．售后服务42本节小结医药代表专业拜访有六个步骤：认知客户-约见客户-推销洽谈-处理异议-成交技巧-售后服务探询可谓剥皮取核，直取需求的方法。你要想最快地发现医生真正关心的焦点在哪儿？你如何才能达成你的目标？你首先得学会问问题。你的问题就像探针一样，由浅入深，由表及里，由模糊到清晰。当船舶在大海航行突遇冰山时，当云山雾罩里不知故里时，当医生顾左右而言它时，用探询的技巧，会帮助你走出困境，发现机会。

140本节小结医药代表专业拜访有六个步骤：43医生买的不是产品或服务，他买的是利益。因此抓住呈现的时间，将药品的特性转化成医生需要的利益就显得格外重要。当医药代表明确医生的需要时，应及时呈现利益，呈现利益时应尽量使用产品的商品名，要充分运用观察技巧，考虑到不同专科的医生所需要的对病人的益处不同，渲染益处时不要太过夸张。本节小结141医生买的不是产品或服务，他买的是利益。本节小结44当医生向你发出购买信号时，你便可以进行成交（达成协议）。成交是销售技巧中十分重要的环节，是销售的最终目标。记住：医生花时间与你沟通，并不只是为了收集信息，他们需要的是解决临床治疗问题。推动医生处方就是检验你提供的治疗方案是否有效的惟一方法。因为医生可选的方案很多，对于每一例病人来说却仅有一种方案可选。没有成交，医生就可能不选你的产品。你的拜访就失去了意义，你的销售就不能实现。一分耕耘一分收获！不成交就像农民只耕田不收成！本节小结142当医生向你发出购买信号时，你便可以进行成交（达成协议）。成交谢谢!143谢谢!46利尿剂和心力衰竭武警后勤学院附属医院张梅利尿剂和心力衰竭武警后勤学院附属医院144内容心力衰竭的治疗策略的变迁利尿剂在心力衰竭治疗中的地位利尿剂的用药原则利尿剂用药的特殊情况及注意事项内容心力衰竭的治疗策略的变迁14560年来CHF的变迁

50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂

60年代后期—70年代末血管扩张剂

---发现心衰伴NE、交感活性、RAS过度激活

80年代后期—90年代ACEI、ß-阻滞剂

90年代以后ARB

醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变生物学治疗60年来CHF的变迁50年代初—60年代后期146心力衰竭的药物治疗

肯定为标准治疗的药物

利尿剂ACEⅠ／ARB

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂（重要辅助）心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物147利尿剂在心衰治疗中地位和作用

利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石，05年基石地位没有改变。利尿剂是治疗心衰药物治疗中是唯一能控制体液潴留的药物。利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰148利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时--数天，为快速起效药物，而其他4类则需数周至数月才能有明显的效果。但利尿剂不能单独用于治疗心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂,ACEI和醛固酮受体拮抗剂、地高辛）因为：它是改善症状的药物利尿剂在心衰治疗中地位和作用利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)149作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–改善心功能、症状和运动耐量作用机制–增加尿钠排泄、减轻液体潴留150利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状中期应用可改善心脏功能、症状、和运动耐力

远期：尚无临床试验，因此利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知，目前为止，一般认为利尿剂只是症状改善药物

利尿剂的循证医学证据：短期应用利尿剂可改善体液储留，改善症状151循证医学的证据ACC’04会议上有报道AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)研究，入选105,000住院心衰病人，分为Cr>2mg/dl和Cr<2mg/dl两组，70％的肾功能正常心衰病人和72％肾功能不全接受利尿剂治疗。循证医学的证据ACC’04会议上有报道152循证医学的证据分组死亡率利尿剂治疗没有利尿剂治疗Cr>2mmol/L7.8％5.5%Cr<2mmol/L3.3%2.7％

因此，利尿剂可能对伴有肾功能不全的病人可能不利，但需要进一步的研究。循证医学的证据分组死亡153利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。利尿剂在心衰中的适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有154尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、β受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）

尽早应用利尿剂必需最早应用。155

常用利尿剂的特性

起效时间

作用持续时间

评价

利尿剂

FENa剂量

口服

IV口服

IV口服峰

(Max%)(mg/d)（hr）（Min）

（hr）

(hr)作用(hr)

袢利尿剂：

心衰利尿单用有效

为一线药物呋塞米

20-2540-4001562-31-3CrCI<30作用降低

系统性淤血，吸收

布米他尼

20-251-100.5562-31-3CrCI<30仍然有效系统性淤血，吸收

噻嗪类：

在袢利尿剂无效时，作为前者的联合用药。

双克

5-825-2002126CrCI<30，无效

保钾利尿剂：

不作为单一利尿剂治疗心衰，通常作为保钾和袢利尿剂合用螺内酯

250－40048－7248－721－2D

常用利尿剂的特性156药物选择

襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）药物选择157袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：

(1)呈剂量依赖性地增加排出15%-25%

钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％）（2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）；（3）肌酐清除率CrCI<30－40时，噻嗪类利尿剂无效，而速尿疗效降低，布美他尼（丁尿胺）仍然有效。

袢利尿剂是心衰的一线药物袢利尿剂：158袢利尿剂是心衰的一线药物因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力衰竭患者的利尿剂。噻嗪类利尿剂可以优选应用于高血压性心力衰竭合并轻度液体潴留的患者，因为噻嗪类利尿剂可以加强抗高血压作用。噻嗪类作为利尿剂在心衰领域的地位通常是作为在袢大剂量利尿剂无效的情况下联合使用的药物。袢利尿剂是心衰的一线药物因此，髓袢利尿剂是优选应用于多数心力159利尿剂的选择轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者明显液体潴留伴有肾功能受损噻嗪类（100mg达最大效应）襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）利尿剂的选择轻度液体潴留明显液体潴留噻嗪类襻160利尿剂的开始和维持治疗门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至尿量排出增加和体重下降，通常使体重每日下降0.5-1kg左右。利尿治疗的目标是消除体液潴留的症状和体征（颈静脉怒张、肺部罗音和周围水肿消失）。体液潴留消除后，应当坚持使用利尿剂以预防容量过多的发生。利尿剂的开始和维持治疗门诊病人，应从小剂量开始，逐步加量直至161利尿剂的应用利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在1－3天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。

利尿剂的应用利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加162利尿剂的使用剂量药物起始每日剂量最大每日剂量髓袢利尿剂布美他尼0.5～1.0mgqd或bid10mg呋塞米20～40mgqd或bid600mg托塞米10～20mgqd200mg噻嗪类利尿剂氯噻嗪

250～500mgqd或bid1000mg氯噻酮12.5～25mg，qd100mg氢氯噻嗪25mg，qdorbid200mg吲哒帕胺2.5mg，1次5mg美托拉宗2.5mg，1次20mg

利尿剂的使用剂量药物起始每日剂量163分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连续静脉给药或1天2次静脉推注给药，结果，两组的利尿效果一致，神经激活程度无明显差别，两种方法是等效的ScandJClinLabInvest.1997;57(4):361-7分次给药VS连续静脉给药有一组研究对严重心衰病人进行24h连164分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大剂量速尿比较（单次静推或20％总剂量静推后给予8小时连续静脉给药）的疗效和副作用，结果连续给药组效果利尿效果比单次静推组好，而且未发现有听力丧失的病人，而单次静推引起5例听力的丧失（5/20）认为连续静脉给药比单次静推速尿的疗效好，副作用小。JAmCollCardiol.1996；28(2):376-82分次给药VS连续静脉给药另有研究表明，在严重心衰病人中应用大165《医药代表拜访技巧》教学讲义课件166分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰病人比较两种方法的结果表明，在难治性心衰病人中连续静脉给药比传统的间断静推速尿疗效好，尤其在高剂量，需较长疗程的病人中效果更好。IntJClinPharmacolRes.1998;18(3):121-8.

分次给药VS连续静脉给药PivacN等报道20例严重心衰167长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（Ⅰ类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（Ⅰ类，C级）。长期维持,监测体重一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体168合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一用量不足液体潴留，降低ACEⅠ反应；增加使用β-受体阻滞剂的危险不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一169利尿剂不良作用电解质丢失神经内分泌激活低血压和氮质血症利尿剂不良作用电解质丢失170电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RA171出现低钠血症时缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。出现低钠血症时172常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物尿电解质的排泄滤过Na+量％主要机制Na+K+Cl-HCO3-袢利尿剂++++++++0~23抑制Na+-K+-2Cl-转运系统噻嗪类++++++~8抑制NaCl重吸收螺内酯+-+0~2竞争Ald受体氨苯蝶啶+-+0~2阻Na通道乙酰唑胺+++0+++~4减少胞内H+形成常用利尿药对电解质排泄影响的比较药物尿电解质的排泄滤过Na+173神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用神经内分泌的激活利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别174出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（Ⅰ类，C级）出现低血压时无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少175对利尿剂的反应取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小