小儿外科围手术期处理中心

小儿外科围手术期处理手术是外科治疗中一个重要环节，要取得手术成功和良好的效果。外科医生必须具有熟练、精湛的外科操作技术外，更要熟知围手术期的处理。围手术期的处理正确选择手术时机和适应症术前准备术后处理并发症的防治手术时机的选择手术时机选择不当，延误治疗时间，不仅影响患儿的预后，甚至可造成死亡依小儿外科疾病性质及对患儿危害程度分为：急诊手术限期手术择期手术探查手术急诊手术：指直接威胁患儿生命的疾病或损伤，均应列为急诊手术范围急腹症：消化道穿孔和大出血，绞窄性肠梗阻，急性阑尾炎等严重外伤：肝脾破裂伴出血性休克，颅脑损伤颅内出血，开放性骨折伴失血先天性消化道畸形：肠闭锁、肛门闭锁急诊手术应在几小时内进行，休克或生命体症不稳定者，需要在抗休克或生命复苏的同时手术限期手术：也称亚急诊手术，指某些疾病虽不立刻危及生命，但延迟手术对机体造成难以逆转的危害，影响生存质量如：先天性幽门肥厚性狭窄胆道闭锁恶性实体瘤择期手术：以患儿安全为前提，治疗效果理想为原则，在小儿外科要考虑以下情况疾病有无自愈的可能：如脐疝、睾丸下降不全疾病发展速度：血管瘤疾病有无恶变可能：骶尾部畸胎瘤疾病对病儿心理影响：尿道下裂探查手术：诊断尚不明确，保守治疗或观察中有恶化，为明确病因和更好的预后需手术探查特殊情况下手术：血友病长期使用激素的病例化疗病人合并外科疾病有关医政方面决定手术，必须由经治医师（主刀或助手）与家属谈话，告知（签署手术同意书）告知疾病诊断或可能的诊断，手术的必要性，手术方式，风险，并发症，预后有几种治疗方式均要告知，由家属选择家长签名，医生签名术前准备（一般病例）任何手术前都必须全面的体检一般化验（血、尿、凝血常规、胸片）较大手术（肝、肾、心电图、三对半、配血、电解质检查，必要时B超、CT或MRI检查）全面的体检及实验室检查目的防止麻醉过程中发生呕吐及窒息婴儿术前禁食4小时儿童6小时禁食小儿体温调节中枢不稳定，有高热者对手术及麻醉耐受力差，易引起惊厥、昏迷、休克。故对非急症手术有发热，暂停手术，需紧急手术的，也应先降温（物理、药物）新生儿术时保暖十分重要，室温最好在25-27摄氏度控制体温手术较大、复杂或估计术时出血较多，尤其是新生儿（失血20-30ml，相当于成人500ml）术前配血备用术前营养不良血红蛋白<9g均应术前输血纠正急性失血者（呕血、便血、内出血）配血、输血不能进食，频繁呕吐导致体液及电解质失衡。凡有脱水，酸中毒者需纠正后方可手术补液原则按临床表现及血液生化检测值决定补液胃肠道，腹膜后，肝脾脏器大手术术前应放置胃肠减压（鼻胃管），目的防止胃肠道手术后麻痹性肠梗阻引起腹胀灌肠：凡结肠、直肠、肛门手术或纤维肠镜及某些腹部大手术均需灌肠胃肠道准备口服抗生素：目的降低结、直肠手术后感染率，理想的术前肠道用药要求：要使肠道内菌族受抑制的最高峰在手术时选择能抑制肠道需氧菌和厌氧菌的药物肠道吸收量少，毒性低：口服氨基糖贰类抗生素和红霉素或灭滴灵，一般在术前2-3天开始维生素C为胶原纤维制造必需的物质是伤口愈合重要的因素之一维生素B1缺乏可促成心力衰竭，延长肠麻痹时间维生素K使肝脏制造凝血酶原的必需物质。新生儿术前常规给予，胆道梗阻时阻碍了脂溶性维生素的吸收，常规给予维生素应用应用指征新生儿、早产儿、低体重儿心、胸、骨科整形手术腹腔手术有污染可能肠道手术营养不良或长期使用激素者严重污染的各种创伤应用时间（术前半小时到1小时，术后继续预防性应用2-3天）预防性抗生素应用皮肤准备心理准备其他急重症手术的术前准备纠正脱水及电解质紊乱（根据临床检查及化验作出正确评估纠正后再进行手术）休克处理原则根据患儿表现及检测结果判定休克出现，争取有效综合措施抢救需要外科手术解除病因的，则边抢救边手术高热的处理：必需手术者，体温在38.5摄氏度以上，术前必须降温。感染致高热者，给予足量有效抗生素静滴，物理降温，退热药物使用术前准备（特殊病例）临床上常见出血性疾病：血小板性出血毛细血管性出血凝血与抗凝血出血性疾病血小板性出血：表现为皮肤、粘膜出血（齿龈渗血、鼻出血常见）周身皮肤瘀点、瘀斑。血小板低于2万，就有出血倾向。处理：最好输血小板或新鲜血毛细血管性出血：是毛细血管渗透性增强和脆性增加所致。临床表现为紫癜，面部、四肢血管神经水肿、腹痛、关节痛、治疗使用激素凝血与抗凝血出血：系先天性遗传性凝血活酶生成障碍引起，如血友病（甲）多见皮肤、粘膜、关节、内脏（消化道、泌尿道、中枢）等部位均可发生出血.处理：请儿内血液科协助治疗补充抗血友病球蛋白（VIII因子）要注意VIII因子半衰期（8-12h）长期应用激素病例长期应用肾上腺皮质激素者，其肾上腺皮质萎缩，对手术、创伤的应激能力减弱。手术前后激素补充方法：手术前24、12h各肌注醋酸可的松100mg手术时氢化可的松100mg静脉滴注手术日：醋酸可的松50mg，q6h肌注手术后2、3、4日50mgq12h肌注以后逐渐过渡到口服术后处理术后常规处理麻醉后护理（麻醉苏醒室监护）体位各种导管的管理术后镇痛抗生素应用清洁伤口不使用抗生素化脓性感染：先用足量广谱抗生素，以后再根据药敏结果选择进食非胃肠道手术，术后4-6小时进食胃肠道较大手术，应在肠功能恢复胃管拔除后，试饮水、逐渐流质、半流质创口处理敷料被污染，及时更换，也可暴露，定时消毒拆线（小儿伤口愈合较成人晚，营养不良的更晚，同时要兼顾切口的张力，大小和部位）一般伤口7天拆线，切口长，有腹胀，营养不良的8-9天拆线或间隔拆线减张缝线12-14天拆除并发症的防治创口出血及继发性休克

凝血机制不完善查找原因止血不慎高热、惊厥原因：环境因素，麻醉和手术反应，毒素吸收，脱水，电解质紊乱，脑水肿，低钙，低血糖处理：采用药物和物理降温，纠正水电解质失衡。止惊：鲁米那5-7mg（kg.次）肌注安定（kg.次）静脉低钙：10％葡萄糖酸钙5ml/kg

脑水肿：速尿和甘露醇电解质紊乱：按检测结果纠正腹胀原因：胃肠道手术后功能受抑制，蠕动恢复减缓，肠管内积气腹胀使横膈抬高，影响肺交换功能，易引起肺部并发症腹胀严重时，吻合口破裂或手术切口裂开防治保持小儿安静，减少吞咽空气胃肠减压纠正水、电解质紊乱，低钾者补钾肛管排气药物（新期的明0.03mg/次，有吻合口，机械性梗阻禁用）摄腹部直立位片，有机械性梗阻者应剖腹探查肺部并发症吸入性肺炎新生儿婴幼儿术后分泌物或呕吐可吸入呼吸道，重者发生窒息，较轻的部分支气管阻塞。防治措施，定期清除口腔，咽部分分泌物及胃内容物，防止呕吐肺部感染婴幼儿受寒冷或手术打击易发生支气管肺炎或间质性肺炎。防治措施，加强护理，拍背，超声雾化吸入，消炎止咳化痰药物应用肺不张术后腹胀，呼吸道分泌物排出不畅，阻塞支气管所致。治疗主要是拍背、吸痰、刺激咳嗽将阻碍支气管的粘痰排出肺水肿因输血、输液过快过量所致。治疗主要控制液体输入量，利尿，强心药物应用切口感染小儿切口感染率高于成人，尤其是腹部切口

1.疾病本身因素2.病房、手术室消毒隔离

3.术中是否遵循外科无菌原则

4.手术前后处理是否恰当切口感染的防治切口分I、II、III类，III种类切口的概念切口感染来源防范措施共性治疗措施I外源性手术环节加强无菌观念，严格执行消毒隔离制度手术操作细致，止血彻底，原发病灶处理干净，切口缝合时不留死腔术后3-4天体温上升，切口发红，肿胀，波动，拆除1-2针缝线作引流内源性感染，细菌为厌氧菌和需氧菌，使用抗二种细菌的药物II-III内源性术中大量温盐水冲洗腹腔和切口，正确放置引流管切口裂开年龄越小，裂开几率越高。尤其是腹部切口。

1.切口张力过大或合并污染主要原因2.消耗过大（术前存在贫血，低蛋白，营养不良）

3.术后严重腹