内科学课件：胃癌(TC)

第六章

胃癌

（gastriccarcinoma）

第六章胃癌

（gas目的要求：1、掌握本病的临床表现、诊断、疾病诊断和治疗方法。2、熟悉病理改变、并发症、实验室检查。3、了解病因和发病机制讲课时数：2学时目的要求：

1、一般讲述常见病因和发病机制2、详细讲述病理分类3、重点讲述典型胃癌的临床表现4、详细讲述胃镜检查和实验室检查5、重点讲述诊断、鉴别诊断及并发症6、结合临床重点讲述各种治疗方法7、一般讲述预后和预防教学方法：课堂讲授法教学手段：多媒体教学内容

1、一般讲述常见病因和发病机制教学内容概念胃癌系指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。全球胃癌发发病率居全部恶性肿瘤的第4位，死亡率居第2位。我国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）我国北方高于南方，农村高于城市，男性多于女性。55~70岁为高发年龄段。概念胃癌系指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。病因和发病机制

胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras、bcl-2相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相关生长因子:EGF、TGF-病因和发病机制胃癌的发生是一个多因素、多步骤进一、环境和饮食因素环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染。饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性。牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率。一、环境和饮食因素二、感染因素

1、HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌可能机制:HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物HP代谢产物促进上皮细胞变异2、EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。二、感染因素1、HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发三、遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向。三、遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族四、癌前状态癌前病变—指易转变成癌组织的病理学变化1、肠型化生：分小肠型和大肠型2、异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间四、癌前状态1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,>2cm的广基息肉3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病1、慢性萎缩性胃炎：癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(1按分化程度：高分化、中分化和低分化三大类。按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差组织病理学组织病理学

①直接蔓延：直接侵入邻近器官②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结（转移到左锁骨上淋巴结时）③血行播散：晚期可占60%以上，累及肝脏常见。④腹腔内种植转移：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移侵袭与转移临床表现

早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状。进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降。并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)。体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水。临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状。伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔伴癌综合征胃镜检查胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上。EUS有助于区分早期和进展期胃癌。1、早期胃癌：好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧，可表现为小的息肉样隆起或凹陷，也可呈平坦样，粘膜粗糙，触之易出血。胃镜下疑诊者，可进一步用美蓝染色、放大胃镜等检查提高早癌诊断率。由于早癌缺乏特征性，易被忽略，需仔细观察。2、进展期胃癌：胃镜多可作出拟诊，肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，有污苔。活检易出血。皮革胃。胃镜检查胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确早期胃癌内镜分类法：

Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常>2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层早期胃癌内镜分类法：内科学课件：胃癌(TC)早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄

进展期胃癌：

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)进展期胃癌：进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周实验室和其他检查

实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征。

实验室和其他检查实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃胃癌的诊断主要依据胃镜检查加病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提。对下列胃癌的高危患者应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断胃癌的诊断主要依据胃镜检查加病理活检。早期诊断是根治胃癌的前并发症1、出血：多呈呕血或黑便。2、幽门或贲门梗阻3、穿孔：少见并发症1、出血：多呈呕血或黑便。治疗早期胃癌没有淋巴结转移时，可采取内镜肿瘤;进展期胃癌在没有全身转移时，可行手术肿瘤：肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的HP感染。一、内镜治疗：早期胃癌特别是粘膜内癌，可行内镜下粘膜切除术（EMR)或内镜粘膜下剥离术（ESD）。适用于高或中分化、无溃疡、D<2CM且无淋巴结转移者。中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等贲门梗阻者可放置内支架治疗早期胃癌没有淋巴结转移时，可采取内镜肿瘤;进展期胃癌在治疗二、手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上。进展期胃癌如无远处转移，尽可能根治性手术；伴有远处转移或梗阻者，可行姑息性手术，保持消化道通畅。外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段。术式有B-I式、B-II式、R-Y式。治疗二、手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃三、化学治疗1、早癌且不伴有任何转移者，术后一般不需要化疗。2、手术治疗的补充：术前、术中、术后3、姑息治疗作用常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等联合用药较单一用药疗效好介入化疗可减少化疗的副作用其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等三、化学治疗四、其他治疗1、生长抑素及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长，但有待进一步研究。2、营养、免疫、基因、中医中药、介入等四、其他治疗预后和预防胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，手术仍然是胃癌的最主要治疗手段，但由于胃癌早期诊断率低（10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率约7%~34%。预防建立良好的生活习惯。根除幽门螺杆菌。积极治疗癌前疾病。预后和预防胃癌的预后直接与诊断时的分期有关。迄今为止，手术仍1、试述胃癌的诊断要点。2、哪些是胃癌的癌前疾病？3、目前胃癌有哪些治疗措施？复习思考题1、试述胃癌的诊断要点。复习思考题

第六章

胃癌

（gastriccarcinoma）

第六章胃癌

（gas目的要求：1、掌握本病的临床表现、诊断、疾病诊断和治疗方法。2、熟悉病理改变、并发症、实验室检查。3、了解病因和发病机制讲课时数：2学时目的要求：

1、一般讲述常见病因和发病机制2、详细讲述病理分类3、重点讲述典型胃癌的临床表现4、详细讲述胃镜检查和实验室检查5、重点讲述诊断、鉴别诊断及并发症6、结合临床重点讲述各种治疗方法7、一般讲述预后和预防教学方法：课堂讲授法教学手段：多媒体教学内容

1、一般讲述常见病因和发病机制教学内容概念胃癌系指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。胃癌占胃部恶性肿瘤的95%以上。全球胃癌发发病率居全部恶性肿瘤的第4位，死亡率居第2位。我国平均年死亡率约为16/10万（男性21/10万，女性10/10万）我国北方高于南方，农村高于城市，男性多于女性。55~70岁为高发年龄段。概念胃癌系指源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌。病因和发病机制

胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程相关癌基因:ras、bcl-2相关抑癌基因:p53、APC、DCC、MCC相关生长因子:EGF、TGF-病因和发病机制胃癌的发生是一个多因素、多步骤进一、环境和饮食因素环境因素：火山岩地带、微量元素比例失调、化学污染。饮食因素：霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性。牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率。一、环境和饮食因素二、感染因素

1、HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区HP感染率高;动物实验示HP可诱发胃癌可能机制:HP导致的慢性炎症→内源性致突变原胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生→癌变HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物HP代谢产物促进上皮细胞变异2、EB病毒和其他感染因素也可能参与胃癌的发生。二、感染因素1、HP与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发三、遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族发病倾向。三、遗传因素胃癌有明显的家族聚集现象，浸润性胃癌有更高的家族四、癌前状态癌前病变—指易转变成癌组织的病理学变化1、肠型化生：分小肠型和大肠型2、异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间四、癌前状态1、慢性萎缩性胃炎：CSG→CAG→肠上皮化生、异型增生→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,>2cm的广基息肉3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病1、慢性萎缩性胃炎：癌前疾病—指与胃癌相关的胃良性疾病病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(1按分化程度：高分化、中分化和低分化三大类。按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差组织病理学组织病理学

①直接蔓延：直接侵入邻近器官②淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结（转移到左锁骨上淋巴结时）③血行播散：晚期可占60%以上，累及肝脏常见。④腹腔内种植转移：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移侵袭与转移临床表现

早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状。进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降。并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)。体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水。临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状。伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔伴癌综合征胃镜检查胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上。EUS有助于区分早期和进展期胃癌。1、早期胃癌：好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧，可表现为小的息肉样隆起或凹陷，也可呈平坦样，粘膜粗糙，触之易出血。胃镜下疑诊者，可进一步用美蓝染色、放大胃镜等检查提高早癌诊断率。由于早癌缺乏特征性，易被忽略，需仔细观察。2、进展期胃癌：胃镜多可作出拟诊，肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，有污苔。活检易出血。皮革胃。胃镜检查胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确早期胃癌内镜分类法：

Ⅰ型（息肉样型）：广基无蒂，常>2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层早期胃癌内镜分类法：内科学课件：胃癌(TC)早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄

进展期胃癌：

仍用Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)进展期胃癌：进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周实验室和其他检查

实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃液分析示胃酸↓，CEA↑

X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征。

实验室和其他检查实验室检查：Hb下降，粪OB持续阳性，胃胃癌的诊断主要依据胃镜检查加病理活检。早期诊断是根治胃癌的前提。对下列胃癌的高危患者应及早和定期胃镜检查：1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者2、良性溃疡但胃酸缺乏者3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者4、胃溃疡经正规治疗2月无效5、大于2cm的胃息肉6、胃大部切除术后10年以上者诊断胃癌的诊断主要依据胃镜检查加病理活检。早期诊断是根治胃癌的前并发症1、出血：多呈呕血