2020年中医内科主治医师资格笔试基础知识考点解析 (10)：伤寒论

基础知识中医内科主治医师考试辅导基础知识中医内科主治医师考试辅导第PAGE第16页伤寒论一、太阳病本证一、中风表虚证桂枝汤证啬啬恶寒鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。【释义】本条论述太阳中风表虚证治。“阳浮而阴弱”，既指脉象浮缓，又言病机营卫不调，即卫阳脉浮，故曰“阳浮者热自发”；卫气受邪，失于固密，营阴不能内守，泄漏于外，则见汗出，故曰“阴弱者，汗自出”；卫气为风寒所袭，失其“温分肉”之职，加之汗出肌疏，故见恶风恶寒。和，每每影响里气，致里气不调，肺气不利，则见鼻鸣；胃气上逆，可见干呕等。和营中有调卫散邪之功，调和营卫。因脾胃为营卫生化之本，故又用生姜、大枣益脾和胃。生姜辛散止呕，助桂枝以调卫。大枣味甘，补中和胃，助芍药以和营。姜、枣合用，亦有调和营卫之功。炙甘草补中气且调和诸药，二、伤寒表实证1.麻黄汤证【原文】太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）塞，肺失宣降，肺气不利，故气喘。由于其喘与毛窍闭塞相关，故言“无汗而喘”。缓麻桂之性，防过汗伤正。全方为辛温发汗之峻剂。（注：对于伤寒论的方解与方剂学重复的部分，大家只需要了解即可，本课件今后不再重复。）2.大青龙汤证恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。【释义】本条论太阳伤寒兼里热证的证治及大青龙汤的禁忌。“太阳中风”是病因概念，系指风寒之一症又与麻黄汤证有别。从“不汗出而烦躁”分析，“不汗出”，既为症状，又成为“烦躁”之因。由于寒邪闭表，阳郁不得宣泄，郁而生热，热邪上扰故“烦躁”。微弱”示其里虚，“汗出恶风者”又为表虚，表里俱虚，则为大青龙汤之禁例。若误服，则亡阳损阴，产生“厥逆，筋惕肉瞤”之变证。大青龙汤证为风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，内有郁热所致，证属表寒里热，表里俱实，故宜表里两解，重在解表，兼以清热。3.小青龙汤证喘者，小青龙汤主之。【释义】本条论太阳伤寒兼水饮的证治。“伤寒表不解”，除条中所载发热外，应见恶寒、无汗、脉壅于上，或积于中，或滞于下，故其症状也多有变化。同治。二、太阳病变证一、太阳蓄水证五苓散证若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。74是外有表邪，内有蓄水之证，故云“有表里证”。“水入则吐”为水蓄下焦，下窍不利，水邪上逆，遂使胃气亦随之上逆所致，仲景名为“水逆”。太阳蓄水证是因太阳表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气二、太阳蓄血证桃核承气汤证外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。转。三、热证1.麻黄杏仁甘草石膏汤证【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。2.葛根黄芩黄连汤证主之。（34）【释义】本条论里热夹表下利的证治。太阳病，桂枝证，当用汗解，若用攻下，是属误治。“利遂不表邪未能全部内陷，故曰“表未解”。既有表邪未解，又有里热下利，故可称之为里热夹表邪的下利，即“协热下利”。肠热上攻，表热内迫，肺气不利，故喘；里热迫津外泄，故汗出。汤清热止利，兼以解表。四、脾虚证小建中汤证【原文】伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）经典例题原文“伤寒二三日，（），A.心下痛者BC.心下悸者D.心下逆满者E.腹中急痛者『正确答案』B气充盛，则邪气自退，烦悸自止。故治宜小建中汤建中补虚，调补气血，安内攘外。五、阴阳两虚证炙甘草汤证【原文】伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）【释义】本条论述了心阴阳两虚的证治。本条冠以“伤寒”，当知本病成因为外感病，若病在太阳，当见发热恶寒、脉浮等表证。今不见发热恶寒，脉不浮而结代，并见心动悸，说明病始为太阳而渐内累于故见心动悸；心阳虚鼓动无力，心阴虚脉道不充，心之阴阳俱不足故脉结代。治宜炙甘草汤补阴阳，调气血以复脉。六、热实结胸证小陷胸汤证【原文】小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138）按也痛者，但疼痛程度较轻，绝不会出现石硬拒按，手不可近的状况，说明邪热较轻，结聚不深。满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐等痰热在上气逆不降的症状，治疗宜清热涤痰开结。方用小陷胸汤。七、痞证半夏泻心汤证而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。泻下，从而发生以下三种转归：发热汗出而解”的战汗。而硬痛的结胸证，当以大陷胸汤泄热逐水破结“但满而不。旋覆代赭汤证【原文】伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。（161）逆。经典例题功用为通阳化气，利水解表的方剂是A.小青龙汤B.五苓散CDE.猪苓汤『正确答案』B『答案解析』功用为通阳化气，利水解表的方剂是五苓散。A.里气亏虚BCD『正确答案』E『答案解析』伤寒二三日，尚为新病，当见发热恶寒无汗等症，未经误治即见心悸而烦，说明其人里气先虚，心脾不足、气血双亏，复被邪扰。里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。治此证者不可攻邪，但建中补虚，益气血生化之源，正气充盛，则邪气自退，烦悸自止。故治宜小建中汤建中补虚，调补气血，安内攘外。A.大承气汤BC.小建中汤D.小承气汤E.葛根黄芩黄连汤『正确答案』E『答案解析』治疗“协热下利”的方剂是葛根黄芩黄连汤。患者太阳病发汗后，表现为脉浮，微热，口渴多饮，小便不利，宜选用的方剂是A.麻杏甘石汤B.桂枝汤C.五苓散D.葛根黄芩黄连汤E.小建中汤『正确答案』C愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。发热恶风，头身疼痛，无汗而喘，宜选用的方剂是A.小青龙汤B.大青龙汤C.麻黄汤D.麻杏甘石汤E『正确答案』C『答案解析』发热恶风，头身疼痛，无汗而喘，宜选用的方剂是麻黄汤。A.生姜、大枣BCD『正确答案』C『答案解析』太阳中风表虚证治中，治疗“阳浮而阴弱”的主要药物是桂枝、芍药。A.潮热BC.燥热D.身大热E『正确答案』B『答案解析』太阳中风表虚证，其发热的特点是翕翕发热。小柴胡汤B.小陷胸汤C.大陷胸汤DE伤寒误泻下，出现心下满而硬痛者，治宜选用的方剂是伤寒误泻下，症见但满而不痛者，治宜选用的方剂是『正确答案』C、D『答案解析』2.伤寒误泻下，症见但满而不痛者，治宜选用的方剂是半夏泻心汤。阳明病辨证论治一、阳明病本证一、阳明病热证白虎加人参汤证【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）者，白虎加人参汤主之。伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。二、阳明病实证调胃承气汤证【原文】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）与阳明糟粕初结，里热炽盛为主、腑气不畅为辅。治以调胃承气汤泄热和胃，润燥软坚。小承气汤证语止者，更莫复服。阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（214上）太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。（250）津液偏渗，从小便数多一症，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。投小承气汤治之。由于证为里热燥结，气滞胃肠所致，证属里热腑实证，故治宜通便导滞，行气除满。大承气汤证【原文】阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承气汤。病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承气下之。（215）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（241）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）汤主之。若一服利，则止后服。湿热发黄证茵陈蒿汤证渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。236仅伴有头汗出，颈以下无汗，说明热不能随汗而畅泄；又见小便不利，说明湿不得下行，湿热二邪相合于内，熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢，故见发黄，其黄色鲜明如橘子色。热，通腑退黄。经典例题阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，治宜选用A.防己黄芪汤八正散C.五苓散DE.猪苓汤『正确答案』D『答案解析』茵陈蒿汤证【原文】阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236）伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。患者潮热，谵语，腹胀满而痛，数日不大便，不欲食，苔黄燥，脉沉迟有力，宜用的方药是A.抵挡汤B.小承气汤C.大承气汤D.麻子仁丸E『正确答案』C大承气下之。A.调胃承气汤BCD.白虎汤E『正确答案』B『答案解析』病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。患者发热恶寒，头身疼痛三日，发汗不解，蒸蒸发热，宜选用的方剂是A.小承气汤B.调胃承气汤C.白虎汤D.桂枝汤E『正确答案』B『答案解析』太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。白虎加人参汤主治ABDE.里热炽盛，阳明燥热证『正确答案』C『答案解析』白虎加人参汤证【原文】服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）（170）A.小承气汤BC.大承气汤D.桂枝汤E.小建中汤阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，宜用病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，宜用『正确答案』A、C『答案解析』阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。大承气汤主之。脉沉数B.脉沉缓CDE.脉沉实大承气汤证的脉象特点是小承气汤证的脉象特点是『正确答案』E、C『答案解析』大承气汤证的脉象特点是脉沉实；小承气汤证的脉象特点是脉滑而疾。少阳病辨证论治少阳病本证小柴胡汤证渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。二、少阳病兼变证一、少阳病兼变证大柴胡汤证急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。机运转，病即可愈。但服后病未好转，而反加重，由喜呕变为“呕不止”，此乃邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上是气机郁遏，里热渐甚。从呕不止、心下急、郁郁微烦说明邪由少阳误治，化燥成实，兼入阳明。少阳证不解，则不可下，而阳明里实，又不得不下，遂用大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。方中柴胡、黄芩疏利少阳，清泄郁热；芍药缓急止痛；半功，实为少阳、阳明双解之剂。经典例题太阳病，过经十余日，反二三下之，呕不止，心下急，郁郁微烦者，宜选用A.小柴胡汤C.大承气汤D.大柴胡汤E.炙甘草汤『正确答案』D『答案解析』大柴胡汤证心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。A.少阳、太阳BCD『正确答案』B『答案解析』大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。太阳表证已罢，邪入少阳的表现不包括A.嘿嘿不欲饮食BCD.呕不止E『正确答案』D『答案解析』少阳病本证小柴胡汤证或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。A.胆热内郁BCD『正确答案』E『答案解析』小柴胡汤证的病机为胆热内郁、枢机不利、三焦失畅。脾胃失和。太阴病辨证论治太阴腹痛证桂枝加芍药汤证【原文】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279）致，故治以通阳益脾，活络止痛，方用桂枝加芍药汤。经典例题本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，宜选用A.小柴胡汤B.理中汤C.桂枝汤D.桂枝加附子汤E.桂枝加芍药汤『正确答案』E『答案解析』本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。太阴腹痛证的治法为ABCDE『正确答案』C『答案解析』太阴腹痛证的治法为通阳益脾，活络止痛。患者腹满时痛，食不下，呕吐，下利，宜选用A.小柴胡汤B.理中汤C.桂枝汤D.桂枝加附子汤E.桂枝加芍药汤『正确答案』B『答案解析』太阴腹痛证桂枝加芍药汤证【原文】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（279）故曰“属太阴也”。然此虽属太阴，却与太阴病本证不同，彼为脾阳不足，寒湿内盛所致，故除见腹满时痛外，更见食不下，呕吐，下利等，当用理中汤治疗；而本证仅见腹满时痛，余症不显，为脾伤气滞络瘀所致，故治以通阳益脾，活络止痛，方用桂枝加芍药汤。少阴病辨证论治1.四逆汤证【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）【释义】本条论述少阴病脉沉，治宜急温。条文以脉代证，提示少阴病施治宜早，切勿拖延。仅言脉沉，尚未至脉微或脉微欲绝，说明虽已显示少阴不足，但阳虚并不太甚，厥逆吐利诸典型的少阴里虚寒证当脉沉显示阳虚征兆时，即当急温，以防亡阳之变。2.真武汤证其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。316阳虚寒盛，水气不化，泛溢为患。水气浸渍肌肉，则四肢沉重疼痛；浸渍胃肠则腹痛下利；水气内停，阳虚气化不行则小便不利。水饮随气机升降，变动不居，上逆犯肺，肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕。肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，不能制水则小便清长。本证属肾阳虚衰，水气泛滥，故用真武汤温阳化气行水。二、少阴热化证1.黄连阿胶汤证【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）治用黄连阿胶汤滋阴清火，交通心肾。2.猪苓汤证【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）见呕吐。证属阴虚水热互结，治用猪苓汤育阴清热利水。窍，共成育阴清热利尿之剂。二、少阴兼变证一、兼表证麻黄细辛附子汤证【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301）乃少阴阳虚复感外邪所致。因证兼太阳之表，除发热外，当有无汗恶寒，头痛等症。然太阳病发热，其脉323条“少阴病，脉沉者，急温之”可证。总之本证为少阴寒化兼太阳表证，法当表里双解，用麻黄附子细辛汤温阳解表。二、疑似证四逆散证（318）四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组成。方中柴胡疏肝解郁，透达阳气；芍药苦泄破结，通络止痛；经典例题关于黄连阿胶汤证治法的论述最确切的一项是A.清热祛湿，泻火除烦BC.清热育阴利水E.和解泄热，养阴生津『正确答案』B『答案解析』黄连阿胶汤滋阴清火，交通心肾。A.咳而呕渴BC.脉浮发热D.微热消渴E.小便不利『正确答案』D『答案解析』猪苓汤证【原文】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（223）四逆散证之四逆，较合适的理解为A.心肾阳虚，阴寒内盛，阳气不达B.少阴阳虚，复感寒邪，寒凝气滞C.阴阳气不相顺接D.肝胃气滞，阳气内郁，不达四末E.肾虚水停，阳气被遏『正确答案』D『答案解析』四逆散证的“四逆”是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢而致，证属实属郁。厥阴病辨证论治厥阴病本证一、寒热错杂证乌梅丸证得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。【释义】本条论蛔厥的证治。蛔厥证因蛔虫内扰所致，有时作时止的特点，且常有吐出蛔虫的病史，故曰“今病者静，而复时烦”，“其人当吐蛔”。因病人脾虚肠寒，蛔虫不安其位，内扰上窜，产生剧烈疼痛，而使病人烦躁不宁。若蛔虫内伏不扰，则疼痛、烦躁消失，故称“须臾复止”。若病人进食，则可当用清上温下，安蛔止痛的乌梅丸。方。二、厥阴病寒证1.当归四逆汤证【原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）药相合，养血通脉，温经散寒。2.吴茱萸汤证【原文】干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）泛溢于口，则吐清涎冷沫。厥阴肝经与督脉会于颠顶，阴寒循经上攻，故见头痛以颠顶为甚。证属肝寒犯胃，浊阴上逆，治以吴茱萸汤暖肝、温胃、降浊。三、厥阴热利白头翁汤证【原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）【释义】此2条论述了厥阴热利的证治。“热利”是指热性下利而言。“下重”即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门重坠难出。由于肝热下迫大肠，湿热内蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲出不得所至。因证属肝经湿热下迫大肠，故常伴有身热、渴欲饮水、舌红、苔黄腻等热象，治宜白头翁汤清热燥湿，凉肝止利。本方中白头翁味苦寒，善清肠热而治毒痢，又能疏肝凉血，是治疗热毒赤痢之要药。秦皮味苦寒，能共奏清热燥湿、凉肝解毒、坚阴止利之功。经典例题A.脏厥BCD『正确答案』E『答案解析』厥阴热利白头翁汤证【原文】热利下重者，白头翁