腹腔镜下前列腺癌根治术

2006.3DXY经腹途径腹腔镜下前列腺癌根治术第二军医大学附属上海长征医院泌尿外科徐丹枫崔心刚

一、前列腺的外科解剖

前列腺是位于趾骨后下方，直肠前，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕于前列腺段尿道，呈栗状。正常大小为3cm×2.5cm×2.5cm。尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。McNeal将前列腺分为四个腺体区和四个肌纤维部分。腺体区为外周带（PZ）、中央带（CZ）、移行带（TZ）和尿道周围腺体（PUG）。肌纤维部分为前纤维肌肉基质带（AFS）、前列腺前括约肌（PPS）、前列腺括约肌（POPS）和尿道纵行平滑肌（LSM）。

前列腺周围有三层固有筋膜包绕。第一层是前上层，位于前列腺静脉丛上方和前列腺的前方，形成二条坚韧的耻骨前列腺韧带。两韧带之间及其远侧是前列腺静脉丛和阴茎背深静脉。手术切断耻骨前列腺韧带后可用手指沿前列腺的前面分离至前列腺尖，并可触及尿生殖的上层。第二层为中层，在前列腺静脉丛下面，前列腺后下方下行，实质上就是Denovillier筋膜的前层。第三层即后层，覆盖在直肠后壁上面，实际上是Denovillier筋膜的后层。

Denovillier筋膜的前层是三角韧带（尿生殖膈）深层的延续，向上沿前列腺、精囊和射精管后面延伸，并有血管、神经伴行其中，形成一层厚实的筋腊，是阻止前列腺癌扩散的一外屏障。事实上，上行引流前列腺的静脉、淋巴管并非穿行其中而是行走于其前方。

覆盖膀胱的筋膜在精囊上方分为两层，分别位于精囊、射精管的前后方。前层沿精囊、射精管前面下行至前列腺后方向前折返上行与前列腺筋膜中层相连。后层在精囊后方下行到前列腺后包膜处，并与Denovillier筋膜前层相融合。在精囊侧方，前后两层融合在一起，紧靠于膀胱底部。在冠状切面图上，可见肛提肌位于前列腺的两侧，覆盖肛提肌上面的筋膜内有引流前列腺、精囊的血管和淋巴管穿过。因此，在施行前列腺癌根治术切除术时，若肿瘤已波及前列腺包膜，应紧贴肛提肌才是能将包含前列腺、精囊血管及淋巴的筋膜一并切除。

前列腺动脉血供主要源于膀胱下动脉（占74.3%）,后者是骼内动脉的分支。此外，还可来源于膀胱上动脉（占8.9%）、直肠下动脉（占7.3%）、输精管动脉（占5.5%）直肠上动脉（占2.2%）和闭孔动脉（占1.7%）。它们多在前列腺体、膀胱前列腺连接处进入腺体。

动脉在前列腺内可分为两组。第一组为外包膜组，此组动脉与年龄及前列腺增生无明显关系。第二组为腺内组，出称为尿道组，它可随年龄增大而增多，且与前列腺增生密切相关。腺内组动腺有两个特点：①此组动脉于膀胱前列腺连接部，相关于膀胱颈后唇5、7点钟位置穿入腺体，然后在与尿道平行之平面下行至腺体内。②腺内组动脉是供应增生部分前列腺腺体血供的主要来源。在施行前列腺切除手术时，强调于膀胱颈后唇、前列腺窝后缘5、7点处缝扎前列腺动脉的道理就缘于此。

前列腺静脉在其底部形成静脉丛，尤其在其前面和侧面较明显。此静脉丛收集阴茎背深静脉的回血并与阴部静脉丛、膀胱静脉丛有广泛的交通支，最后汇聚成数支小静脉回流至骼内静脉，在经尿道前列腺切除（TURP）和前列腺根治切除外，如损伤贴近包膜的静脉，冲洗液则易由此进入血液循环。如冲洗液消毒不严或不是等渗液体，则可导致全身性感染或血管内溶血。

前列腺的淋巴回流主要流至骼内和骶前淋巴结。部分也可回流至骼外淋巴结。前列腺内的输出淋巴管在前列腺包膜外形成前列腺周围淋巴网，后者汇成数支主要淋巴管。大多数输出淋巴管从前列腺后侧离开腺体上。有一组腺体前方的输出淋巴管，沿膀胱下动脉上行，引流至骼外淋巴结。另一组腺体后侧的输出淋巴管则回流至骶外侧淋巴结，与精囊、直肠的淋巴管有丰富的交通支，最后汇聚成骼总淋巴干。第三条淋巴通路是回流至胃肠淋巴链的膀胱旁淋巴结。

尿道外括约肌位于两层三角韧带（尿生殖膈）内，故不易被损伤，支配它的神经行走于坐骨直肠窝的脂肪组织内。内括约肌则有许多纤维束行于前列腺内，并于膀胱颈肌层及逼尿肌的肌纤维相连接。

前列腺增生症患者的前列腺包膜实际上是由外层的前列腺囊和内层的“外科包膜”（亦称假包膜）两层构成。“外科包膜”实际上前列腺周围带腺体被内层增生的腺体压迫而成。施行前列腺切除术时，即沿此平面将内层的增生腺体剜除。

二、手术方法

手术前三天开始口服抗生素预防感染，术前晚上清洁灌肠，术晨灌肠一次。术中留置Foley尿管。采用气管内插管全麻，术中定期监测血气，并随时调整呼吸机参数。患者取20-30°角头低脚高位，术者位于患者左侧，助手位于右侧，监视器置于患者脚侧，并调整其屏幕高度与术者眼睛保持在同一水平面上。脐上缘切口常规制备气腹，保持压力在14mmHg左右，放置10mmTrocar及30°观察镜。然后在右侧髂前上棘上内2cm、左侧麦氏点与脐连线中点分别放置5mmTrocar，左侧髂前上棘上内2cm、右侧麦氏点与脐连线中点处放置10mmTrocar。

主要步骤：

第一步：后入路游离前列腺：经右侧髂前上棘上内2cmTrocar置入无损伤组织抓钳，提起膀胱底部，超声刀打开陶氏腔底处的腹膜反折层，找到输精管，双极电凝电灼后横断输精管。牵拉远端输精管，在其外下方寻找精囊，电凝精囊动脉，游离精囊，基底部不作游离，提起双侧精囊及输精管，水平纵形切开狄氏筋膜，游离出前列腺与直肠间间隙。

第二步：前入路游离前列腺：膀胱内注水150ml，在膀胱轮廓的外缘，超声刀紧贴腹前壁切开腹膜及脐正中韧带，进入膀胱前间隙，分离切断脂肪组织，直至耻骨后间隙。小心分离前列腺前壁及两侧壁，暴露阴茎背深血管束、耻骨前列腺韧带和两侧盆内筋膜，靠近盆侧壁切开盆内筋膜，沿前列腺两侧向前列腺尖部分离，直至与尿道交界处，分离过程中出血采用超声刀或双极电凝止血，注意勿损伤肛提肌及前列腺后外侧的神经血管束。靠近前列腺切断耻骨前列腺韧带，于前列腺尖部用2-0可吸收线缝扎阴茎背深血管束，暂不切断血管束，以免出血影响下一步操作。

第三步：切断膀胱颈：直视下注意辨别膀胱颈与前列腺交界处，单极电凝钩在膀胱颈与前列腺交界处垂直剪开膀胱颈，显露前列腺尿道，切开尿道前壁，拉出导尿管并向上牵拉，剪开尿道后壁，即可以见到已游离精囊及输精管残端。

第四步：前列腺两侧壁的游离：助手钳夹双侧输精管及精囊向上方提起，在腹腔镜放大的作用下，前列腺血管蒂清晰可见，用双极电凝或超声刀将其横断，如止血效果欠佳，可上钛夹帮助止血，但应注意勿损伤走行于前列腺后外侧的神经血管束。在前列腺外侧小心剪开覆盖神经血管束的薄层筋膜，使用双极电凝切断前列腺包膜动脉。将神经血管束从前列腺基底部游离到进入尿道后外侧的盆底肌处。

第五步：前列腺尖部的分离：在已缝扎的阴茎背深血管复合体的下方，用电凝刀切断，暴露尿道前壁，切开尿道前壁，将尿管从切口拉出向上牵拉，以显露尿道侧壁和后壁，并予以切断。将前列腺向上轻轻牵拉，显露前列腺后方，仅贴前列腺游离，切断附着在前列腺尖部附近的直肠尿道肌，将前列腺完全游离。

第六步：膀胱尿道吻合：3-0可吸收缝线先在5点和7点出缝合，缝合时从尿道内进针，最后从膀胱内出针，结打在膀胱腔内;然后分别在3点和9点处缝合，结打在腔外;最后两针在1点和11点出缝合，但不立即打结，先放置18FFoley尿管，确定位置正确后，再将两针打结，此法可避免误缝尿管。后壁连续缝合，前壁采取间断缝合的方法。尿管气囊充水20ml后，膀胱内注水150ml，以检查吻合口是否有渗漏。

第七步：完成手术：经10mmTrocar置入拾物袋，将前列腺放入其中，经左下腹5mmTrocar置入负压引流管至直肠前间隙，拔除10mmTrocar，适当延长切口，将前列腺连同精囊及残断输精管一并取出。拔除其它Trocar并依次缝合各切口。

三、手术适应证

由于欧美国家前列腺癌高发，腹腔镜前列腺癌根治术至今已非常成熟。近年来，前列腺癌根治术患者的选择范围从T1b-T3a扩大到T3b。尽管这样，但由于国内没有充分的新辅助内分泌治疗和娴熟的腹腔镜操作技术，其适应症同开放性耻骨后前列腺癌根治术一样，定位T1-T3a，否则将难以达到根治的目的。

就解剖结构而言，前列腺体积太小(<20g)或太大(>80g)会影响手术操作，太小时前列腺的解剖标志不是很明显，太大时则游离前列腺两侧壁视野会较小，如果盆腔又深又窄则更为明显，而且前列腺体积太大会有一部分突入到膀胱颈内，这在切断膀胱颈时要保留膀胱颈括约肌纤维难度就会增加。

另外，既往有腹腔手术、盆腔手术、前列腺手术、盆腔放疗史及肥胖的患者，手术操作的难度也会有所增加。新辅助内分泌治疗后由于会使前列腺体积变小及前列腺同周围组织解剖结构不清而增加手术难度。

四、并发症

前列腺癌根治术术中及术后早期的并发症发生率较高，这与手术的复杂性直接相关。在Guillonneau报告的一组567例LRP手术时，各种并发症的总的发生率为17.1%，其中转开放手术7例(1.2%)，平均出血290ml(50-1500)。术中大出血是LRP最常见的并发症，也是转开放手术的最主要的原因之一。

在表1和表2中，回顾了近几年来欧美国家几个临床研究中心行LRP时术中(出血除外)及术后早期并发症的情况。从表中可以看出，LRP术中及术后早期常见的并发症分别为直肠损伤及吻合口漏。

五、结果的评价

1、肿瘤控制的结果：前列腺癌根治术后肿瘤是否控制主要是根据标本切缘是否阳性及随访过程中生化是否复发来判定的。

1.1切缘阳性

评估标本切缘阳性的标准方法是将整个切除标本墨染和固定，前列腺包膜一旦被肿瘤穿透，局部即可被墨染，切除标本的墨染缘存在癌细胞即定义为切缘阳性。切缘阳性可因医生的操作引起，也可能由于前列腺肿瘤包膜外浸润，肿瘤播散到根治性前列腺切除范围以外，术中已无法彻底的切除肿瘤。切缘阳性的病变，其生化复发、局部及远处复发率均较高，是关系到肿瘤预后的一个危险因素。国外报道的切缘阳性的发生率从11.4%-26.4%不等。在Monstsouris中心一项1000例LRP中，总的切缘阳性率为19.2%，其中pT2/pT3的分别为15.4%和31%。前列腺癌根治术后切缘阳性大多发生在前列腺尖部和后侧缘，其次位于膀胱颈部和前列腺前缘。为了预防和避免切缘阳性，应严格掌握前列腺癌根治术的适应症，同时改进和提高手术技巧也十分重要。对于已经证实为切缘阳性的病例，为了控制肿瘤、降低局部复发率和肿瘤进展，提高患者生存率，术后行包括外放射、雄激素阻断的辅助治疗十分必要，但开始行辅助治疗的时限仍无定论。

1.2生化复发

前列腺癌根治术后生化复发的确切定义为患者血清PSA呈非0值，文献中通常将非0值定义为PSA>0.2-0.6ng/ml范围的某一值。Guillonneau等报道了一篇1000例LRP术后随访3年的生化复发的结果，其中将生化复发定义为>0.1ng/ml，无生化复发的生存率为90.5%。根据病理分期的结果，pT2aN0/Nx、pT2bN0/Nx、pT3a/Nx、pT3bN0/Nx、pT1-3N1的3年无生化复发的生存率分别为91.8%、88%、77%、44%、50%（p<0.001）。另外，对于切缘阳性与阴性的患者，其无生化复发的生存率分别为94%和80%(P<0.001)。对于有生化复发的患者，说明体内有肿瘤残余或已发生了区域淋巴结或远处转移，对他们进行恰当的评估后，行挽救性放疗或内分泌治疗有一定的效果。

2、功能恢复的结果：目前，国内外评价前列腺癌根治术后功能恢复的指标为尿控功能及性功能。

2.1尿控功能

前列腺癌根治术后出现不同程度的尿失禁，其原因有术中损伤尿道括约肌（包括内、外括约肌）、括约肌去神经损伤、膀胱颈挛缩、膀胱逼尿肌不稳定等。在国际尿控协会一项采用问卷调查前瞻性地评估前列腺癌根治术后患者尿控能力的结果提示，LRP术后82.3%的人可完全尿控[3]；Rassweiller等和Eden等定义完全尿控为不使用任何尿垫时，报道了LRP术后随访12月完全尿控能力可达91%和90%。

为提高LRP术后尿控功能，减少尿失禁的发生率，许多学者在手术操作上作了一些探讨，如采用保留膀胱颈、避免损伤控尿神经及神经血管束、膀胱尿道成形等手术方式。Gillitzer等提出，行前列腺癌根治术时，可尽量保留膀胱颈及前列腺尖部尿道，使膀胱尿道吻合成为尿道之间的吻合，采用这种技术术后尿控率可达96%。另外，由于在前列腺尖部水平，阴部和盆神经的躯体和自主神经分支分别从5点和7点进入尿道外括约肌两侧，当在尿道后面分离与直肠间隙及行膀胱尿道吻合于5、7点时，很可能撕毁或牵拉损伤这些结构，因此提倡尿道吻合时在8.10.2.4点吻合，最后一针在6点位置吻合。此外，John和Haun比较精囊尖部原位保留和精囊尖部周围过度操作相比，统计发现有明显的差异，提示过度解剖精囊尖部亦有可能损伤尿控神经。

2.2性功能

患者年龄、术前