安全标准化记录表格及台账汇编

为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实,根据管理职能和制度要求,对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理,规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账,形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料,为能够准确指导我矿实际工作,对在使用过程中的问题,各车间、科室应及时反馈,并作为下ー步更新和修订时的依据。该安全标准化记录仅为样式,各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。填写要求:1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容;2）打印时采用A4纸面,手写时采用碳素笔填写,保证字迹清晰,成册的记录禁止撕页、随意涂改,并保持记录本整洁;3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。安全标准化记录由我矿安全科负责组织编制,矿属各科室、车间根据管理职能和制度要求,对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善,由安全标准化系统管理者代表审核,最后由矿长批准发布。标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。安全标准化记录的解释权归矿安全科。

更改记录序サ文件编号章节号更改申请表序号更改日期批准人更改方式更改人换页戈リ改

安全生产方针征集表年月日姓名单位岗位目的按照安全标准化工作要求,实行全员参与,充分征求员エ的建议和意见。为此,在全矿范围内开展“南洛河铁矿安全生产方针”的征集活动,各科室、车间及人员要积极配合做好我矿安全生产方针的征集工作。要求制定安全生产方针时,应考虑法律法规要求、本企业的风险特点与核心业务,方针的内容应阐应体现以下方面:①遵守法律法规；②本企业风险特点；③预防伤害和疾病；④预防财产损失;⑤持续改进。全产针容安生方内清」真写:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产方针管理制度》;2.适用范围:南洛河铁矿安全生产方针的征集;3.要求:矿根据每年调查结果调整的方针内容,各车间、科室按照要求和时限填写完成后,报安全科存档；4.保存期限・年。安全标准化办公室

单位: 年月日主持人记录人要求各车间、科室组织本部门全体人员充分讨论和研究矿安全生产目标与指标及分配,做好记录,将讨论结果填写在底栏。讨论内容矿总体安全生产目标与指标:百万エ时死亡率:<1.5百万工时伤害率：W15安全培训合格率:100%持证上岗率: 100%隐患整改合格率:100%设备完好率: 95%粉尘合格率: 90%安全生产目标与指标分配（见附表）参加讨论人数人同意人数人不同意人数人建议内容说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产目标和指标管理制度》;2.适用范围:南洛河铁矿安全生产目标和指标的制定和分配;3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后,报安全科存档;4.保存期限一年。安全标准化办公室安全生产目标和指标自评表序号安全生产目标和指标完成情况改进与建议单位:年月日考评人: 审核人:说明L支撑对象：南洛河铁矿《安全生产目标管理制度》;2.适用范围：南洛河铁矿各车间、科室安全生产目标的自评:3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评,每月26日前将自评结果报安全科;4.保存期限•年。各单位科室公用表格编号:BZH-JL-01-04

安全生产目标和指标考评表年月日序号单位安全生产目标和指标完成情况修正或更新考核单位: 考核人员:说明L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产目标管理制度》;2.适用范围:南洛河铁矿各车间、科室安全生产目标的考评;3.要求:安全科每月月底汇总各车间、科室考评结果,报安全生产委员会:4.安全科保存,保存期限一年。安全标准化办公室

法律法规及其他要求符合性检查表文件名称文件内容适用的法律法规及其他要求符合性如何改进检查人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《法律、法规及其他要求管理制度》;2.适用范围:矿使用的有关安全生产的法律法规及其他要求;3.要求：安全科原则上每年检查一次,当法律、法规及其他要求发生变化时,应及时进行符合性检查;4.填写“符合性”ー栏时对符合要求的“丿”、不合要求的“X”；5.安全科保存,保存期限三年。

文件更新登记表文件号文件名称更新时间原文件发放时间备注记录人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》:2.适用范围：矿安全生产文件、规章制度;3.要求:安全科对不符合法律、法规及其他要求的矿安全生产文件、规章制度修订后进行登记;4.安全科保存,保存期限三年。

法律法规及其他要求更新表原文件号原文件名称新文件号新文件名称实施时间记录人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产法律法规需求识别与获取、评审与更新制度》:2.适用范围：国家及上级各部门制订的法律法规及其他要求:3.要求:安全科对国家及上级各部门制定的法律、法规及其他要求的新版本进行登记;4.安全科保存,保存期限三年。员エ安全法律法规意识调查表姓名单位职位（岗位）你认为严格遵守法律法规的意义和目的是イ1ー么?在你的职位（岗位）工作中应遵守哪些法律法规（写出法律法规名称即可）？你在履行职责中如不严格遵守法律法规和相关要求,会发生哪些危险?你认为在你所从事的工作中存在哪些危险源?应如何控制风险?当你发现エ友在生产中违规操作时,你该如何做?当你发现领导在决策或指挥生产中存在违反法律法规的现象时,你该如何做?评价得分及评语:评价人: 日期:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《员エ安全生产法律法规意识教育制度》;2.适用范围：对员工安全法律、法规意识的调查;3.要求：安全科每年初对全矿员エ的安全法律、法规意识进行调查，根据调查结果制定意识提升的计划,并对效果进行跟踪,报安全科保存;4.保存期限三年。

安全生产委员会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全机构与人员任命管理制度》;2.适用范围:安全生产委员会会议记录:3.要求:安全委员会会议每月月底举行一次;4.安全科保存,保存期限永久保存。

安委会会议纪要落实情况反馈表年月日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期记录人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全机构与人员任命管理制度》;2.适用范围:安全生产委员会会议中要求解决和落实的安全问题;3.要求：安全科在参加本月安全生产委员会时,报告上月安委会会议中需要解决和落实的安全问题的解决和落实情况;4.安全科保存,保存期限：永久保存。

安全例会会议记录第页时间地点主持人记录人参加人员缺席人员会议内容说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全机构与人员任命管理制度》;2.适用范围:矿安全例会会议和各车间安全生产例会;3.要求:矿安全例会会议每周三召开1次,由主管矿长主持会议,安全科组织各生产车间主管领导参加；各车间每周四召开本车间安全例会；4.安全科保存矿安全例会记录,各部门保存本部门安全例会记录；5.保存期限永久保存。

主要负责人、安全管理人员台账序号姓名职务及工种证书编号取证时间第一次复审时间第二次复审时间备注说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全机构与人员任命管理制度》;2.适用范围:主要负责人、安全管理人员台账;3.要求：按照实际情况填写;4.安全科保存;5.保存期限3年。

安全事项（合理化建议、员エ拒绝的安全生产事项等）

报告书报告时间报告人员所在单位所在岗位接收人员安全事项内容:单位意见:年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《员エ参与管理制度》;2.适用范围:对全矿员エ提出的安全事项进行登记报告:3.要求:各车间将本车间收集的员エ提出的安全事项登记,并提出意见,报矿安全科。如有紧急情况,应及时报告；4.保存期限五年。

安全事项（合理化建议、员エ拒绝的安全生产事项等）

调查处理表年第号）调査时间调査人员安全事项内容:调査情况：处理情况:主管领导批示:年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《员エ参与管理制度》;2.适用范围:对全矿员エ提出的安全事项进行调查分析处理;3.要求:每月月末前,安全科向主管领导和安全生产委员会报告调查情况和处理意见,经主管领导批示后,通知车间、科室将处理情况及时反馈到员エ本人；4.保存期限五年。

员エ参与安全活动记录表组织部门活动内容序号参加人单位冈位ホ号参加人单位/丄岗位活动评价;评价人:年月日活动名称:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《员エ参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》;2.适用范围：全矿员エ参与的各类安全活动;3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况,并在每月26日前报安全科;4.安全科保存,保存期限五年。

主要负责人参加安全活动记录活动名称: 年月日组织部门活动内容序号、ー参加人单位职务序号参加人单位职务活不ケ评价;评价人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《员エ参与管理制度》、《外部联系与内部沟通管理制度》、《安全生产合理化建议管理制度》;2.适用范围：矿主要负责人参与的各类安全活动;3.要求：各车间、科室举行安全活动时要详细记录活动情况,并在每月26日前报安全科;4.安全科保存,保存期限五年。

安全投诉调查表投诉人投诉时间投诉事项处理结果负责人（签字）：说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《外部联系与内部沟通管理制度》;2.适用范围:相关方人员和矿员エ对安全生产中提出的安全投诉意见;3.要求:每月20日前,各车间、科室将本部门收集的投诉事项登记处理后（处理要经主管领导同意）,报矿安全科。如有紧急情况,应及时报告;4.安全科保存,保存期限五年。

外部联系对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项编制单位: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《外部联系与内部沟通管理制度》;2.适用范围:各车间、科室对外部联络的相关方清单,便于与外部的信息沟通;3.要求：各车间、科室将与外部联络的相关方情况报矿办公室,由矿办公室登记填写本表并发放到各车间、科室;4.保存期限五年。

外部联系与内部沟通记录沟通部门反馈部门沟通内容:反馈内容：沟通结果及落实情况:沟通人： 日期: 反馈人： 日期：说明:L支撑对象:南洛河铁矿《外部联系与内部沟通管理制度》;2.适用范围:各车间、科室对内、外部联系的有关安全生产事项;3.要求:前将本部门与内、外部联络的情况报安全科;4.保存期限五年各车间、科室每月26日〇办公室编号:BZH-JL-03-11

安全生产合理化建议登记表姓名工作单位工作岗位现状分析:实施内容及采取合理化建议后达到的预期效果:基层单位审核意见年月日矿领导审核意见年月日说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产合理化建议管理制度》;2.适用范围:各车间、科室有关安全生产事项的合理化建议管理;3.要求:定期收集后报安全科;4.保存期限三年。评审日期工作负责人计划完成日期评审目的参加人员评审内容准备工作内容编制人: 批准人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全标准化系统评审制度》;2.适用范围:安全标准化系统的评审管理;3.要求：每年评审一次,由安全科负责评审计划,评审组长由矿长担任;4.安全科保存,保存期限三年。安全标准化办公室编号:BZH-JL-03-13系统管理评审报告参加人员评审目的'レ平’申,内容审述评综改进要求统理审论系管评结编制: 审核:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全标准化系统评审制度》;2.适用范围:安全标准化系统的评审管理;3.要求：每年评审一次,由安全科负责评审组织,评审组长由矿长担任;4.安全科保存,保存期限三年。安全标准化办公室编号:BZH-JL-03-14供应商信息名称地址公司法人联系人电话供应范围序号各种资质有效期供应期间安全表现评估填表人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《供应商与承包商管理制度》;2.适用范围:与本矿有协作关系的供应商;3.要求:由供应科进行登记建档,并报安全科存档。发生变化要及时登记建档;4.保存期限一年。供应科名称地址公司法人联系人电话承包范围序号各种资质有效期承包期间安全表现评估填表人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《供应商与承包商管理制度》;2.适用范围:与本矿有协作关系的承包商;3.要求:每年由技术科进行登记建档,并报安全科存档。发生变化要及时登记建档;4.保存期限一年。仓库文件发放纪录表行政文件(2010)号安标编号文件标题发放人抄送份存档份序号接收单位接收人领取份数发放日期原文件是否已收回1生产车间2办公室3安全科1机动科5技术科6财务科78根据企业实际情况加入所有接受文件单位9101112131115161718供份）说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:由矿办公室负责发放、登记建档和保存;4.保存期限五年。

来文来函登记表序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:由办公室登记建档和保存;4.保存期限五年。

来信来访登记表序号日期来文单位文件号及标题批送领导处理结果备注说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:由办公室登记建档和保存;4.保存期限五年。

受控文件清单序号受控文件名称文件号使用部门备注说明:1.支•撑对象;南洛河多セ矿《安全文件与资料的识别与控制制度》；2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:由办公室登记建档和保存;4.保存期限五年。

文件发放后相关方沟通表序号文件号文件名称相关方名称意见（签字）签收日期发放部门: 发放人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围：安全标准化系统相关的文件;3.要求:由矿办公室负责登记建档和保存:4.保存期限五年。

文件更改申请表文件名称文件号申请更改部门编制部门更改前内容;更改原因:申请人:日期:更改后内容:申请人:日期:审核意见：审核人:日期:批准意见：批准人：日期:更改实施情况：更改人:日期:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:由需要提出更改文件的车间、科室提出申请,经原编制部门审批,主管领导批准,再由原编制部门指定该文件负责人进行更改,报矿办公室存档；4.保存期限五年。各科室各车间公用表格办公室发放

文件借阅记录ぶ号ー文件号文件名称借阅人约定归还时间批准人借阅时间实际归还时间说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》:2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:需借阅、复制文件时,经矿办公室负责人按规定权限审批后向文件管理人员借阅、复制。复制的文件必须由文件管理人员进行登记;4.矿办公室保存,保存期限五年。档案室文件修改记录表文件号文件名称修改时间修改原因说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的文件;3.要求:安全标准化系统文件经修改更新后,由矿办公室登记保存；4.保存期限五年。安全标准化办公室

相关记录控制清单年月日序号记录名称编号保存期限使用部门记录人: 审核人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全文件与资料的识别与控制制度》;2.适用范围:安全标准化系统相关的支撑记录;3.要求：安全标准化系统相关记录名称由安全科登记建档和保存:4.保存期限五年。安全标准化办公室

员エ认可与奖惩登记表序号姓名部门ェ种安全表现及评价奖惩日期填表人: 批准人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全认可与奖励制度》;2.适用范围:矿全体人员在安全生产方面的奖惩情况;3.要求:安全科将员エ的奖惩情况进行登记建档和保存;4.保存期限五年。安全科

安全生产先进单位审批表单位名称主要事迹安全管理科意见（盖章）年月日安委厶,昆・见（盖章）年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全认可与奖励制度》;2.适用范围:矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的车间、科室;3.要求:先进单位由安全科推荐并组织相关部门进行审批,报安全生产委员会讨论审核,通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。安全生产先进集体审批表集体名称所在单位主要事迹单位意见（盖章）年月日安全科意见（盖章）年月日安委会意见（盖章）年月日说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全认可与奖励制度》:2.适用范围:矿每年度奖励在安全生产面表现优秀的集体;3.要求:各车间推荐先进集体,经安全科组织相关部门审批,报安全生产委员会讨论审核,通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。

安全生产先进个人审批表姓名性别 岗位所在单位主要:事迹单位意见（盖章）年月日安全科意见（盖章）年月日安委会意见（盖章）年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全认可与奖励制度》;2.适用范围:矿每年度奖励在安全生产方面表现优秀的个人;3.要求:各车间推荐先进个人,经安全科组织相关部门审批,报安全生产委员会讨论审核,通过后登记建档和保存；4.保存期限五年。员エエ余安全管理提升计划序号活动名称活动内容活动时间参加人数取得效果存在问题提升措施备注计划实际计划实际记录人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《エ余安全管理制度》;2.适用范围:矿员エ在エ余时间的安全管理;3.要求：工会每年制定员エエ余安全管理提升计划并监督实施,报安全科备案;4.保存期限五年。工会培训科编号:BZH-JL-03-30

员エエ余事故记录表单位:事故人姓名年龄事故时间事故地点伤亡情况事故原因层位理见基単处意（盖章）年月日矿ェ厶忌见（盖章）年月日安全科意见（盖章）年月日矿思见（盖章）年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《エ余安全管理制度》;2.适用范围:矿员エ在エ余时间发生的安全事故;3.要求：安全科负责事故的登记填报,并备案;4.保存期限五年。安全科编号：BZH-JL-04-01

危险源清单序号危险源名称可能导致的事故风险等级控制措施单位负责人登记人: 审核人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围：矿重大危险源的安全管理;3.要求:安全科负责组织相关单位进行评估确定矿重大危险源的数量,经主管领导审核后,安全科建档保存;4.保存期限五年。安全科危险源检查表单位:危险源名称检查时间检査人检查项目要化况存在问题处理措施备注记录人: 单位负责人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿重大危险源的安全管理;3.要求：相关单位对本单位危险源开展的例行检查,将检查的结果如实进行认真记录,ー份存档,一份报安全科保存;4.保存期限三年。

单位: 年月日序号品名规格单位月结存进库量出库量库存量备注填报人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿易燃易爆品的安全管理;3.要求：材料员每月月底填写,保存一份,并报安全科ー份存档;4.保存期限三年。有毒有害物品进货入库验收记录表单位: 年月日保卫人员使用单位负责人采购员保管员序号品名规格单位进货量入库量备注填报人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿有毒有害物品的安全管理;3.要求：购进有毒有害物品时填写并保存1份;4.保存期限三年。

有毒有害物品消耗台帐单位: 年月日序号品名规格单位进库量消耗量库存量备注填报人: 审核人:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿有毒有害物品的安全管理;3.要求：保管单位每月月底填写,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）单位: 姓名: 年月日作业场所工作程序t-M岗位涉及安全的危险因素类别是否存在（，、义）严重性等级可能性等级预防措施物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌透水冒顶片帮放炮瓦斯爆炸火药爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和室息其他伤害填写人: 审核人:说明：1.支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿所有作业场所、危险源（点）、エ艺、岗位、设备等危险因素辨识;3.要求:各车间、科室岗位员エ填写,车间安全负责人进行审核,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）单位: 姓名: 年月日作业场所工作程序岗位涉及职业危害因素类别是否存在（ノ、X）严重性等级可能性等级预防措施粉尘高温与低温振动噪声辐射毒物照度生物危害人机工效危害心理因素危害填写人： 审核人:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿所有作业场所、危险源（点）、エ艺程序、岗位、设备等职业危害因素的辨识;3.要求:各车间、科室岗位员エ填写,车间安全负责人进行审核,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。危险、危害因素辨识及预防ー览表危险、危害因素种类事故的起因可能出现后果预防措施应急措施填写人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《危险源辨识与风险评价管理制度》;2.适用范围:矿所有作业场所、危险源（点）、エ艺程序、岗位、设备等危险、危害因素的辨识及预防;3.要求：安全科、技术科、机动科及各车间、科室按《危险源辨识与风险评价管理制度》中管理职责进行组织岗位员エ填写,各车间、科室负责人及组织部门进行审核,保存1份,并报安全科1份存档:4.保存期限三年。关键任务清单序号关键任务名称岗位地点是否属于强制性授权工作编制: 年月日 审核: 年月说明：1.支撑对象:南洛河铁矿《关键任务识别与分析管理制度》;2.适用范围：特定工作任务的识别与风险分析;3.要求：安全科制定特定工作任务的名称清单,发放到相关单位;4.安全科保存,保存期限三年。任务观察记录表时间地点任务观察内容观察人发现的问题改进意见记录人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《关键任务识别与分析管理制度》;2.适用范围:

对执行某一任务的员エ进行的正式观察;3.要求:各单位对本单位员エ在执行某ー关

键任务时进行观察、分析并记录,保存ー份,报安全科存档;4.保存期限三年。特殊作业申请、审批单申请部门作业地点作业名称作业负责人作业时间现场负责人作业的危险性;作业前采取的安全措施;申请部门负责人意见;下达任务部门意见;安全管理部门意见;矿主管领导意见;填表人:填写日期:年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《特殊作业现场管理与审批制度》;2.适用范围:生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险,需要采取特别控制措施的特种作业;3.要求;各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续,保存ー份,报安全科ー份存档；4.保存期限三年。 各科室车间公用表格安全科发放编号:BZH-JL-04-12特种作业人员台帐单位:序号姓名单位ェ种证号发证时间复审时间备注记录人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《特殊作业现场管理与审批制度》;2.适用范围:矿所有特种エ的安全管理;3.要求:安全科每年填写一次并存档保存。人员变化时,要及时更新;4.保存期限三年。安全培训教育计划表年月日项目训，—培部培训目标培训大纲培训1时间培训内容培训方式培训教材B式考方说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全教育培训制度》:2.适用范围:矿全体员エ的安全职业培训教育工作;3.要求：安全科每年年初制定并保存;4.保存期限三年。职エ安全教育培训登记表序号日期单位姓名性别年龄文化程度培训内容培训形式成绩备注说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全教育培训制度》;2.适用范围:矿全体员エ的安全职业培训教育工作;3.要求:安全科负责登记保存;4.保存期限永久。安全教育、培训情况统计表单位:序号内容应教育人数（人）实参加人数（人）教育次数（次）考核合格教育培训率％累计教育次数（次）累计参加人数（人/次）备注制表人: 报送日期: 年月日说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《安全教育培训制度》:2.适用范围：矿全体员エ每月的安全职业培训、职业卫生教育报表;3.要求:安全科每月末统计报表,于次月3日前报报局安全监察处一份,保存ー份;4.保存期限三年。安全科编号:BZH-JL-05-04教育培训记录时间教育人培训地点

培训种类学时 记录人被教育人教育培训情况教育培训记录说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全教育培训制度》;2.适用范围:矿全体员エ进行安全职业培训教育;3.要求:安全科负责收集整理并保存;4.保存期限三年。安全科编号:BZH-JL-05-05企业职エ安全教育培训档案姓名:单位:

姓名姓 年另リ 龄文化程度昭ハ、、片参加工作时间调入时间工种 原工种级级别 别从事本工种时间:工作单位: 车间 班组三级安全培训教育一、矿（厂）级安全教育教育内容:国家安全生产法律法规和方针政策;本矿概况;生产性质及特点;特殊危险场所;安全生产制度和规定;矿内外事故教训;安全基础知识。教育时间: 教育成绩: 教育人: 受教育人（签名）： 二、车间（エ段、区、队）级安全教育教育内容:本车间（エ段、区、队）的概况、生产特点;安全生产规定:车间（エ段、区、队）危险物品的使用情况及注意事项,危险操作和以往典型事故教训。有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。分配车间（エ段、区、队）日期:教育时间:考试成绩:教育人受教育人（签名）：三、班组级岗位安全教育教育内容:本组特点;岗位生产特点;岗位责体制;安全操作规程和安全规定;以往事故案例;预防事故措施;安全装置、安全器具、个人防护用品使用方法。分配班组日期:教育时间:考试成绩: 教育人:受教育人（签名）：包教师傅:独立操作前考试成绩:

职エ安全教育培训记录卡序号培训时间培训内容考核情况本人签字

厂(F)内工作调动培训登记表调动时间调入单位教育内容讲课时间考试成绩负责人签字

エ伤事故登记日期伤害部位事故类别事故原因歇エ天数负责人（章）

安全处惩情况序号年月日违犯安全技术操作规程及造成事故和损失受何处分负责人签字安全.奖励情况序号年月日安全生产活动事迹受何种奖励负责人签字

职エ身体检查（状况）日期检查部位诊断结果诊断单位负责人（章）

离厂（矿）、退职、退休记事表年月日年龄离厂（矿）、退职、退休离厂退职退休退职退休单位原因在厂エ潮间エ伤诊断记事-r/「ーー型-n-君%眼*-M号德」、休的定处意丿由退职退时鉴及理见签字盖章年月日

设计会审记录日期地点主持人设计人设计部门记录人会审部门参加人员技术科安全科地质测量科其它部门ー、设计名称:二、设计类型:采准口 残采口 回采口 其它口三、采场概况：四、参数选取：五、主要指标：采场地矿地质品位毛矿量毛矿品位损失率工程量采准比每米崩矿炸药单耗六、存在问题：1、图幅:2、指标:3、工程量:4、安全:5、其它:七、结论:签字通过：ロ改后再审：ロ说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《设计管理制度》;2.适用范围：设计会审;3.要求:技术科保存;4.永久保存。施工技术交底记录日期: 年月日交底地点交底部门交底人接受交底人工程名称分项工程名称施工单位交底内容ー、施工技术质量要求:二、安全保障措施:备注说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设计管理制度》;2.适用范围:各单位施工技术交底;3.要求:施工前及时交底,认真做好记录,技术科保存;4.保存期为3年。

变化管理表变化的类型属于哪种变化类型是否变化变化时间变化内容变化带来的风险控制措施企业改制机构或职能、相关方法律法规 和其他要求开采技术条件人员变化采用新技术、エ艺采用新设备和材料等其他类型填表人: 年月日 审核人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设计管理制度》;2.适用范围:各车间、科室在某方面发生变化时的安全管理;3.要求：办公室填写“人员变化”、“法律法规和其他要求”栏、“企业改制”、“机构或职能相关方”、“其他类型”栏;技术科填写“开采技术条件”、“采用新技术、エ艺”栏:如为其他类型变化在“属于哪种变化类型”栏中注明变化类型,各车间、科室在有变化时随时填写。每月至少填写一次,保存ー份,报安全科ー份;4.保存期限三年。

设备登记表序号:设备名称注册代码规格型号牌照号制造厂家出厂年月安装单位启用年月使用单位安装地点重量（吨）固定资产编号功率KW原值（元）检测记录检测时间检测单位发证单位检测内容说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施管理制度》;2.适用范围:矿设备的档案和检测登记管理;3.要求：机动科负责特种设备的登记填报并保存,一台ー表;4.保存期限永久。设备台账编号设备名称规格型号生产厂家安装调试单位验收单位安装位置投运时间报废时间备注适用于设备、设施的规划、采购、安装（建设）、调试、验收、使用、维护和报废全过程的管理。说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施管理制度》;2.适用范围:矿设备的档案的登记管理;3.要求:机动科负责设备的登记填报并保存；4.保存期限三年。特种设备检验检测台账编号设备名称规格型号用点使地检测周期本次检测日期下次检测日期负责人备注说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施管理制度》;2.适用范围:矿特种设备检验、检测的全过程管理;3.要求:机动科负责特种设备的登记填报并保存;4.保存期限三年。

新设备风险评价表设备名称设备型号设备编号评价过程评价风险防范措施鉴定部门负责人签字采购安装调试验收使用说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施管理制度》;2.适用范围:新设备风险评价;3.要求:机动科负责新设备的评价登记填报并保存;4.保存期限三年。

设备异常情况报告记录表部门（エ段）: 日期: 年月日设备名称规格型号自编号出现异常情况的时间出现异常情况的部位异常情况表述异常情况原因分析处理措施可能出现的威胁本部门领导意见机动科意见处理结果备注部门领导签字:机动科签字:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《设备异常情况报告制度》;2.适用范围：设备异常情况报告:3.要求：机动科负责收集并保存;4.保存期限三年。一月份设备检修计划单位: 日期: 年月日-けじ单位名称设备名称规格型号使用地点数量（台）检修级别检修内容时间负责人大中小机动科科长: 制表人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《设备设施维护管理制度》;2.适用范围:设备设施维护工作:3.要求:机动科负责制定并保存;4.保存期限三年。

月份设备月检修计划完成情况部门: 日期: 年月日序号项目检修内容完成情况完成时间验收人备注说明:L支撑对象:南洛河铁矿《设备设施维护管理制度》;2.适用范围:设备设施维护工作;3.要求:各部门每月26日前将本表上交至矿机动科。机动科负责审定并保存;4.保存期限三年。

年度主要设备检修计划表序号设备名称规格型号ー月月月四月五月六月七月八月九月十月十ー月十二月承修单位12345678说明:L支撑对象:南洛河铁矿《设备设施维护管理制度》;2.适用范围:设备设施维护工作;3.要求:机动科负责制定并保存;4.保存期限三年。编号:BZH-JL-07-09设备维修记录设备名称维修时间维修性质大修 中修 小修 临时维修维修负责人维修参加人维修情况维修原因:设备存在的缺陷:处理措施:验收人签字说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施维护管理制度》;2.适用范围:矿各类设备检修情况;3.要求:由机动科统ー发放,用完以旧换新,当班维修工填写;4机动科保存,保存期限一年。设备点检表设备名称点检内容点检人点检日期机械电气润滑保护安全性机电说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备管理制度》;2.适用范围:矿各类设备点检情况;3.要求:本表为样式,各单位根据本单位设备实际点检表进行点检,当班员エ每日填写,由机动科统一发放点检本,用完以旧换新；4.机动科保存,保存期限•年。

设备检修通知单检修单位:设备名称型号规格设备编号日期检修人要求检修时间故障发生的部位、时间和现象:检修记录:检修人: 时间:验收记录:验收人: 时间:备注:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《设备管理制度》;2.适用范围:矿各类设备的检修;3.要求:各单位根据设备运转情况进行检修,单位领导通知维修人员,由设备管理部门填写’‘验收记录”栏:4.机动科保存;保存期限一年。

钢丝绳检验和更换记录全数安系正常参考值目测结果是否更换检验人审核人检验日期更换日期说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《设备管理制度》;2.适用范围:起重设备钢丝绳的检验和更换;3.要求:当班员工每日填写,每月报机动科一次;4.机动科保存;保存期限五年。

需持证上岗人员清单序号人员类别培训日期证件有效期说明:L支撑对象:南洛河铁矿《设备管理制度》;2.适用范围:矿特种设备的操作人员;3.要求:机动科每年进行登记,保存ー份,报安全科ー份;4.保存期限三年。建（构）筑物检查记录检查日期: 年月日序号建筑物名称面积而检查情况检查人员实施情况备注说明：1.支撑对象:南洛河铁矿《设备设施维护管理制度》;2.适用范围：每季度由安全科组织人员对本单位的工业建构筑物进行・・次全面检查,并将检查、维护情况记录存档;3.要求:安全科保存;4.保存期限三年。地表塌陷区岩移监测记录表日期; 年月a点号坐标J备注YXZ12345678910111213141516171819说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《地表塌陷区管理制度》;2.适用范围:地表塌陷区管理;3.要求:由安全科负责检査填写;4.各单位保存,保存期限三年。编号:BZH-JL-08-02班前会议及派班记录本班 星期ー、派班人布置生产任务（包括作业地点、人员、工作量）二、布置安全注意事项及对作业地点的事故隐患处理方法本班在册人数: 主持会议人:实际到会人数: 派班人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:矿各单位班前会议及派班:3.要求：各单位班组组长每日填写,用完以旧换新,由各单位安全员到安全科领用;4.各单位保存,保存期限三年。工安全确认表年月日 地点:序号确认内容确认结果班前班中班后确认人签字:反页:存在问题 采取措施 执行人 完成时间说明:L支撑对象：南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:矿各单位岗位现场安全确认;3.要求:各单位岗位作业人员每日对现场安全情况进行确认填写,用完以旧换新,由各单位安全员到安全科领用;4.各单位保存,保存期限一年。

交接班记录日期: 年月日夜班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员白班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员中班交班人接班人上班交接问题本班记事值班人员说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:各岗位交接班记录;3.要求：交接班人员进行确认填写,用完以旧换新,由各单位到安全科领用;4各单位保存,保存期限一年。编号:BZH-JL-08-05出入井人员登记记录年月日姓名单位出入井理由持何证件入井时间出井时间查况检情累计入井人数;累计出井人数:值班员:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:采矿车间出入井管理;3.要求:由井口当班人员进行登记填写,用完以旧换新,由安全科统ー发放;4安全科保存,保存期限三。

重点要害部位出入人员登记表编号:来访人员来访人数工作单位出库人数所持证件来访车辆批准入库（站）单位来访车辆类型批准入库（站）人姓名来访车辆车牌照入库（站）时间20年月日 时 分对来访人员例行检查情况出库（站）时间20年月日 时 分来访事由及详细经过值班人员签名:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:矿重要场所出入安全管理;3.要求:由当班人员进行登记填写,用完以旧换新,由保卫科统ー发放;4保卫科保存,保存期限三年。

井口爆炸物品安全检查站检查登记记录值班人:检查时间被检查人员持何证件所在采区车间工程队名称检查中发现问题检査人员签字携带物品处理情况被检查人签字说明:L支撑对象:南洛河铁矿《作业过程管理制度》;2.适用范围:采矿车间出入井管理;3.要求：由恫口当班人员进行检查登记填写,用完以旧换新,由保卫科统ー发放;4保卫科保存,保存期限五年。

爆破材料领用登记表单位:（发） 年月日领料单位盒号数量编号保管员签字领料人签字说明：1.支撑对象:南洛河铁矿《爆破作＞1L管理制度》;2.适用范围:矿爆炸物品的安全管理;3.要求:保管员根据每天发放数目实际填写;4.设安全科保存,保存期限三年。

编号:BZH-JL-08-09设备运行记录日期: 年月日班次值班人员本班运行情况夜班白班中班说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《提升运输系统管理制度》、《供配电系统管理制度》、《通风系统管理制度》、《防洪排水系统管理制度》、《防灭火系统管理制度》;2.适用范围:采掘、运输、提升、通风、电气、排水、供气、仪器仪表、照明、备用设备等:3.要求：值班人员进行登记,机动科保存;4.保存期限一年。

风机运转记录风机编号电压(V)电流⑴轴承温度(°C)开停时间运行时间开停运行情况记录人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《通风系统管理制度》;2.适用范围:井下风机运行情况;3.要求:采矿车间值班人员将风机运转结果记录在表中并保存;4.保存期限三年。井下水泵运行记录年月日泵号压カKg/cm2电压V电流A电机温度℃开泵时间运行时间运转情况123记录人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《防洪排水系统管理制度》;2.适用范围:井下水泵运行情况;3.要求：采矿车间值班人员每隔2小时填写水泵压カ、电压、电流、电机温度值;记录在表中并保存；4.保存期限三年。水泵运转登记表泵站 年月日水泵编号开停时间电压/V电流/A运行时间/小时电机温度/℃运行情况记事栏开停时间 水表班次 姓名时间 水表班次 姓名时间 水表班次 姓名说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《防洪排水系统管理制度》;2.适用范围:地表水泵运行情况;3.要求：值班人员记录水泵开泵、停泵时间、电流、电压、压カ表的读数记录在表中并保存;4.保存期限一年。编号:BZH-JL-08-13

倒闸操作票格式编号：N0操作开始时间。 年 月 日 时 分终了时间 日 时 分操作任务:V顺序操 作 项 目备注:操作人: 监护人: 工作许可人:（工作许可人为值班长,值班调度或值班主任）复查时确认打“J”。说明：L支撑对象：南洛河铁矿《供配电系统管理制度》;2.适用范围：矿变电站内各分盘、总盘及主变和35KV各开关操作;3.要求：变电站值班人员进行登记,安全科保存;4.保存期限一年。井下主要电气设备绝缘电阻测定表设备名称测定值参考值是否合格处置意见整改结果测定人日期说明:L支撑对象:南洛河铁矿《供配电管理制度》;2.适用范围:井下主要用电设备的绝缘电阻的测定;3.要求:采矿车间每月至少检测一次做好记录并保存;4.保存期限一年。井下自动保护装置检查表

检查项目检查结果采取措施效果责任人整改日期低压馈出线断路器的过电流保护避雷装置井下变（配）电所高压馈出线单相接地保护装置井下变（配）电所低压馈出线漏电保护装置说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《供配电管理制度》;2.适用范围:井下自动保护装置的安全检查;3.要求:采矿车间每月至少检查一次;4.保存期限一年。变电所第一工作票第号1、工作负责人（监护人）：班组:2工作人员:' 共人3、工作内容和工作地点: 4计划工作时间：自年月日时 分至年月日时 分安全措施:下列由工作票签发人填写下列由工作许可（值班员）填写工作票签发人签名;收到工作票时间:年月日时分值班负责签名：工作许可签名：值班负责人签名:6、许可开始时间: 年月日时分工作许可人签名:工作负责人签名：7、工作负责人变动：原工作负责人离去,变更为工作负责人。变动时间：一年一月一日ー时一分工作票签发人签名：8、工作延期,有效延长到：一年_月_日ー时一分,工作负责人签名: 值班或值班负责人签名：9、工作终结:工作班人员已全部撤离,现场以清扫完毕。全部工作于一年一月一日ー时一分结束。工作负责人签名：工作许可人签名:接地线共组已拆除。值班负责人签名:10、备注：说明:1.支撑对象：南洛河铁矿《供配电管理制度》;2.适用范围：矿变电站,带电作业和带电设备外壳上工作、室低压电盘和控制盘操作及二次线路上工作、无需高压设备停电者;3.要求：变电站操作人员填写，用后以旧换新,由机动科统ー发放;4.保存期限一年。变电所第二种工作票编号1、工作负责人（监护人）：班组:工作人员—2、工作任公3、计划工作时间自一年一月一日ー时一分至一年一月一日ー时一分4、工作条件（停电或不停电） 5、注意事项（）安全措施工作票签发人签名6、许可开始时间一年一月一日ー时一分工作许可人（值班员）签名:工作负责人签名:7、工作结束时间年一月一日ー时一分工作负责人签名:工作许可人值班员签名:8、备注:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《供配电管理制度》;2.适用范围：矿变电站,高压设备上工作、室内接线需停高压设备、在停电线路上工作及站内各分盘、总盘及主变和35kv各开关的操作;3.要求：变电站操作人员填写,用后以旧换新,由机动科统ー发放;4.保存期限一年。

劳动保护用品采购记录序号劳动保护用品名称购进日期数量单位合格供应商名称保管人签字1234567891011121314151617说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《劳动防护用品管理制度》;2.适用范围:矿劳动防护用品的管理;3.要求：供应科材料员填写;4.供应科保存,保存期限三年。

劳保用品登记卡片姓名: 单位: エ种 编号:序号品名单位规格数量领 用用限使期备注B期领用章年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日说明：L支撑对象：南洛河铁矿《劳动防护用品管理制度》;2.适用范围:矿劳动保护用品的发放;3.要求:由供应科负责管理、保存;4.保存期限三年。

()月劳动防护用品发放表单位: 年月序号品名数量领用时间本人签字说明:L支撑对象:南洛河铁矿《劳动防护用品管理制度》;2.适用范围:矿劳动保护用

品的发放;3.要求:各车间、科室劳保发放人员填写,保存ー份,每月20日前报设备材料科

ー份保存;4.保存期限三年。

年）员エ体检计划序号体检人员体检项目体检时间体检医院实施情况备注12345678910111213141516171819202122说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《职业卫生管理制度》;2.适用范围:矿全体员エ的体检管理;3.要求:医院每年一季度提出、并报主管矿长签字批准,三季度实施体检,体检结果反馈到每一名员エ,保存ー份,报安全科ー份；4.保存期限永久。

年）特定人员定期体检记录司机危险物品处理人员接触粉尘人员接触噪声作业人员计划体检日实际体检日体检结果说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《职业卫生管理制度》;2.适用范围:矿特定人员的职业体检管理;3.要求:医院每年一季度提出,经安全科根据相关要求核定人员后报主管矿长签字批准,三季度实施体检,体检结果反馈到每一名员エ,保存ー份,报安全科一份；4.保存期限永久。

年）员エ职业健康档案汇总表号姓名性别出生年月部门岗位专业エ龄体检日期诊断单位诊断情况病情变化123456789101112131415161718说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《职业卫生管理制度》;2.适用范围:矿职业危害接触人员的体检管理;3.要求:医院每年三季度实施体检,体检结果进行登记,保存ー份,报安全科ー份；4.保存期限永久。

）车间接触职业危害人员个人信息档案ー、基本信息姓名性别年龄出生年月参加工作时间身份证号: 1佚系电话:二、职业史起止年月所在车间ェ种有害因素防护措施三、职业危害告知:（岗位变动必须告知）ェ种告知时间告知内容本人签字四、职业体检情况（单位主管人员叁モ年到职业卫生办查阅并填写、体检结论告知本人）体检时间体检结论五、职业危害培训:（每年至少ー次）培训时间培训内容授课人六、职业危害防护防护物品名称安全使用期更换时间佩戴或使用情况领取时间本人签字说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《职业卫生管理制度》;2.适用范围:矿职业危害接触人员的信息管理;3.要求:由各职业危害接触单位每年1月份建立,12月底报安全科汇总建立台帐,保存ー份:4.保存期限永久。职业危害所在单位、地点危害名称有/无采取的控制方法效果粉尘噪声与振动有毒有害气体人机功效高温与低温辐射潮湿照度不良其他备注编制: 年月日审核: 年月日说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《职业危害监测制度》:2.适用范围：矿职业危害地点的信息管理;3.要求：安全科填写;4.保存期限永久。井下空气质量监测表监测指标测定值正常值监测人监测日期、时间空气成分氧气不低于20%C0Z不高于〇.5%风源含尘量く〇.5mg/m1风量设计值温度>2℃；<28℃风速4~15m/s其他有害物质参考GBZ2ヽGB4792说明:L支撑对象:南洛河铁矿《职业危害监测制度》;2.适用范围:井下空气质量的检测;3.要求:安全科每月检测ー次,将测量结果记录在表中,并保存;4.保存期限一年。职业危害监测结果汇总表危害因素地点国家标准监测结果结论监测人粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害记录人: 年月日说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《职业危害监测制度》;2.适用范围:矿存在职业危害的作业场所监测结果汇总;3.要求：安全科进行检测汇总登记;4.保存期限三年。职业危害场所监测表职业危害因素地点监测点数已监测点数合格数粉尘噪声振动高温与低温辐射照度人机工效危害心理因素危害编制: 日期:年月日说明：L支撑对象：南洛河铁矿《职业危害监测制度》;2.适用范围：矿存在职业危害的作业场所监测;3.要求:安全科进行汇总登记,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。有害因素风险分析表单位: （章） 时间: 年月日单位领导签字分析人签字检测结果风险分析采取措施采取措施后情况说明：L支撑对象：南洛河铁矿《职业危害控制制度》;2.适用范围:矿存在职业危害的作业场所控制;3.要求：安全科进行汇总登记,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。单位:年月人员胜任情况分析设备、设施、エ器具使用情况分析工程设计、作业布局设计分析作业环境因素分析单位:年月人员胜任情况分析设备、设施、エ器具使用情况分析工程设计、作业布局设计分析作业环境因素分析人机エ效分析评价表填写日期:分析人: 审核人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《人机エ效管理制度》;2.适用范围:人机エ效的管理;3.要求:安全科、采区等科室和部门每年涉及到以上内容的开展分析,并结合实际情况采取有效措施。安全科进行汇总登记,保存1份,并报安全科1份存档;4.保存期限三年。

年安措工程计划统计表年月日单位:工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注单位：工程名称施工地点单位工程计划单价金额备注南洛河铁矿 年安措工程计划（汇总）单位工程、设施、设备、仪器费用（万元）备注总计制表人: 审核人:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产费用提取与投入管理制度》;2.适用范围:矿年度安措工程费用计划;3.要求：本表每年10月份,由各车间、科室将本部门次年安措工程计划报安全科,安全科汇总审核后,保存一份,报技术科一份;3.保存期限为五年。巾位ー单位上年结转本年度提取安全费本年度累本年度累计使用ス全ー未列支安全费的项目本年度安全总投入当月提取累计提取11累计使用当月发发年度累计当月投入累计投入总投入率编号:BZH-JL-10-02年度月安全生产费用使用情况汇总表（万元）说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《安全生产费用提取与投入管理制度》;2.适用范围:矿月安全费用统计报表;3.要求:财务科每月5日将上月安全投入情况报安全科,安全科进行统计汇总,保存ー份,于每月10日前报主管领导一份；3.保存期限为五年。年度一月安全生产费用项目使用情况统计表（万元）序号项 目本年度当期累计期生当发其中费用来源备注建安工程设备费エ器具其他费用列支安全费的项目合计列支其他费用的项II合 计总 计说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产费用提取与投入管理制度》;2.适用范围:矿月安全费用项目统计报表;3.要求：财务科每月5日将上月安全费用项目情况报安全科,安全科进行统计汇总,保存一份,于每月10日前报主管领导ー份;3.保存期限为五年。安全科技小组活动记录序号活动时间活动内容决议备注说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产科技管理制度》;2.适用范围:对矿及各生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录;3.要求:生产各单位安全科技小组在开展活动时,做好记录,每年年底报技术科、安全科各ー份保存;4.保存期限3年。编号:编号:科技合理化建议实施成果推荐表日期: 年月日项目名称实施时间主办单位协作单位建议人效益或效果主要内容效益计算或效果评价办公室审核意见负责人签字: 日期： 年月日单位评审小组意见负责人签字： 日期： 年月日「.会，委员会评审意见及获奖等级负责人签字: 日期： 年月日说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产科技管理制度》;2.适用范围:对矿及各生产单位开展安全生产先进技术项目活动的记录;3.要求：生产各单位安全科技小组在实施成果推荐时,做好记录,每年年底报技术科、安全科各ー份保存;4.保存期限3年。科技成果记录序号科技成果名称经济效果实施人备注编制: 日期:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全生产科技管理制度》;2.适用范围:矿各生产单位开展安全生产先进技术项目的成果;3.要求:技术科每年年底将结果汇总报安全科ー份;4.保存期限3年。エ伤认定会签表经办人:职エ姓名性别工作单位受伤时间受伤地点受伤主要经过（签字） 年月日单位意见（签字） 年月日安全科（签字） 年月日办公室（签字） 年月日主管副总（签字） 年月日总经理（签字） 年月日说明:L支撑对象:南洛河铁矿《エ伤社会保险及保障管理制度》;2.适用范围:矿エ伤事故的认定;3.要求:安全科进行登记、保存;4.保存期限永久。エ伤事故登记表序号姓名性别年龄ェ种单位受伤时间受伤程度及部位受伤经过受过何种安全教育和‘度受伤部位说明:L支撑对象:南洛河铁矿《エ伤社会保险及保障管理制度》;2.适用范围:矿エ伤事故的登记;3.要求:安全科进行登记、保存;4.保存期限永久。エ伤赔付统计表序号姓名事故发生时间是否评残医疗救治费用经济补偿费用备注记录人: 审核人: 主管领导:说明：1.支撑对象：南洛河铁矿《エ伤社会保险及保障管理制度》;2.适用范围:矿エ伤培付费用的登记;3.要求:安全科每年年底进行登记审核,经主管领导签字,保存一份,安全科保存ー份:4.保存期限永久。安全生产检查记录检查部门参加人员受检部门参加人员检査内容1存在问题整改见受检单位负责人安全部门负责人备注:检査形式:年月日记录员:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《安全检查管理制度》;2.适用范围:矿各种形式的安全检查记录:3.要求：矿及各单位每次开展巡回检查、例行检查、专项检查和综合检查等检查后,要如实填写;各单位保存;4.保存期限三年。安全检查表

受检单位:序号检查项目检查内容检查结果备注检查人: 检查时间:说明:1.支撑对象：南洛河铁矿《安全检查管理制度》;2.适用范围：矿及各车间安全检查表;3.要求：各车间根据实际情况制定本车间安全检查表,将检查的项目和标准写全。机动科负责制定矿设备设施安全检查表。每年年底进行更新,并报安全科修订;4.保存期限三年。南洛河铁矿隐患排查整改表年月日南洛河铁矿隐患排查整改表年月日ー二三

表表表序号检査时间检查人安全隐患情况防范措施和整改措施整改时限整改负责人整改完成时间复查责任人复貪时间整改结果备注主管单位留存表责任单位反馈表）责任单位留存表）主管单位: 主管领导:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《纠正和预防措施管理制度》;2.适用范围:矿隐患排查整改;3.要求:矿级检查出安全问题后,检查人填写该表,下发到责任单位限期整改反馈。该表一式三联,表-主管单位留存表:表二责任单位反馈表;表三责任单位留存表。责任单位按整改时间完成后在“备注”栏写明完成情况并签字,报矿安全科备案;4.保存期限为三年。南洛河铁矿隐患治理登记台帐序号时间隐患情况隐患等级（一般/重大）责任人隐患治理情况备注说明:L支撑对象:南洛河铁矿《纠正和预防措施管理制度》;2.适用范围:矿隐患排査治理的整改记录;3.要求:矿级检査出的问题经责任单位整改后,安全管理人员将问题登记在该台帐中;4.保存期限为三年。纠正与预防措施检查记录表年月日实施对象内容执行状况是否需要纠正、预防责任单位责任人落实时间安全生产委员会的活动安排的各种活动和工作培训程序评估培训计划培训报告符合性评价风险评价危险源辨识流程岗位风险评价流程检查系统巡回检查例行检查综合检查专项检查职业卫生监测劳保用品使用状况事故调查事件调查流程变化管理流程输入系统流程输入系统流程标准化规范评价规范程度自我评价内部评价部门内部评价系统评审标准化体系评审记录人: 审核人:说明:L支撑对象:南洛河铁矿《纠正和预防措施管理制度》;2.适用范围:矿安全生产管理的检查;3.要求：安全科每季度至少检查记录一次。“执行状况”栏填“正常”或“不能执行”,不能执行的项目填写“需要纠正/预防”栏,指定“负责单位”、“负责人”、“落实时间”；5.保存期限为三年。纠正与预防措施落实记录表存在的问题:问题性质口一般口严重口重大原因分析:纠正与预防措施：评价人： 年月日纠正与预防落实情况:责任单位： 年月日责任人:完成期限: 年月日落实效果检验:批准人: 年月日说明:L支撑对象:南洛河铁矿《纠正和预防措施管理制度》;2.适用范围:矿安全生产管理中存在问题的整改;3.要求:需要纠正预防时安全科要及时填写;3.保存期限为三年。

紧急事件ー览表序号事件名称易发生地点事件后果是否有急救箱需要准备的应急物资说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《应急准备及响应制度》;2.适用范围:矿可能发生的紧急事件的管理;3.要求:安全科每年登记更新ー次并建档;3.保存期限为三年。

应急预案演练记录演练内容演练方式演练地点时间演练单位记录人参加演练人员演练内容演练过程概述演练总结（包括改进建议）说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《应急准备及响应制度》;2.适用范围:矿应急演练的管理;3.要求:应急预案演练时,安全科记录保存;3.保存期限为三年。

应急预案清单序号应急预案名称覆盖的岗位（关键场所、要害部位、重大危险设施）备注编制: 日期说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《应急准备与响应制度》;2.适用范围:矿应急预案的登记管理;3.要求:安全科每年登记更新一次并存档;3.保存期限为三年。

应急救援设备、设施清单序号设备、设施名称数量完好程度保管人编制: 日期:说明:1.支撑对象:南洛河铁矿《应急准备与响应制度》;2.适用范围:矿应急设备设施的管理;3.要求:安全科每年登记更新一次并建档保存;3.保存期限为三年。编号・BZH-TL-12-05应急救援设备、设施检查