高危儿保健干预方案

高 危 儿 童 保 健 干 预 方 案高危儿是指在胎儿期、新生儿期以及日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素的婴幼儿。高危儿由于受到多种不良因素（高危因素）的影响，已经发生或存在生长发育障碍和危重病症以及神经精神发育障碍的潜在危险，与一般健康儿童相比，他们需要更多的、特殊的60%能障碍后，早期临床表现不典型，容易误诊和漏诊，一旦错过早期诊断和早期干预时机，将造成难以治疗的功能障碍或脑损伤后遗症。因此在儿童保健工作中必须重视对高危儿的保健，这是促进儿童早期综合发展的中心内容之一，是儿保工作新的发展平台。，例如颅少数高危早期进行医学干预，避免病情发展或产生残障。为有效管理高危儿，更好地动态监测以改善其预后，特制定“高危儿童保健干预方案”。一、高危儿的分类根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度，可以将高危儿分为3大类：（一）健康高危儿虽然在胎儿期、围儿期和婴幼儿期存在高危因素，但生长发育正常，经医学监测随访没有发现疾病的表现。绝大多数高危儿是健康高危儿，应该作为健康儿童对待。（二）发育临界儿发育临界儿是以中枢发育障碍为主的高危儿。高危因素主要影响脑的结构和功能的发育，在临床上出现中枢性发育障碍的表现。如果不能及时发现、早期干预和治疗，有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患的危险。（三）其他高危儿常见的其他高危儿有以下几种：孕期感染致胎儿和新生儿感染（TORCH感染、乙肝病毒感染、HIV感染等）、先天性心血管畸形、早产儿和低出生体重儿、反复感染（营养不良、佝偻病、贫血、原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下、有过敏体质或缺乏锻炼的婴幼儿易发生）、出生缺陷（外表可见的畸形和基因缺陷所致的细胞与分子水平异常造成的功能障碍）。二、高危儿发育障碍监测的实施高危儿的管理应该贯彻预防为主和防治结合的原则。对高危儿发育障碍的早期。（一）早期评价体系1高危儿筛选与监测对（B）筛选出需进一步监测的高（<37周（<2500克）；宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血；高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖；新生儿期严重感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血症等患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等。对常规保健的婴幼儿进行体检（包括体格生长发育、营养状况、神经系统及心理行为发育、听力及视力发育等）筛选出发育落后或异常的高危儿进行干预治疗。（高头围，进行发育神经学检查（儿心量表3~4个月开始定期行血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等检查。发育落后或检查异常者行相应进一步检查和治疗（见后，必要时转诊。对有听力损伤高危因素的婴幼儿，定期行听力筛查，适时行听力诊断试验，异常者转诊。具有眼病高危因素的新生儿，应当在出生后尽早进行检查，必要时转诊。体格生长发育监测体格生长评价指标体重（身高（身高（BMI）/年龄。评价方法2.2.数据表法2.2.1.1离差法（标准差法）以中位数（M）为基值加减标准差(SD和三等级划分法（1。1M+1SDM+1SD～等级<M-2SDM-2SD～M-1SDM>M+2SDM+2SD五等级下中下中中上上三等级下中上2.2.1.2百分位数法将参照人群的第50百分位数(P50)为基准值，第3百分位数值相当于离差法的中位数减2个标准差，第97百分位数值相当于离差法的中位数加2个标准差。2.2.曲线图法以年龄或身长（身高）为横坐标，以生长指标为纵坐标，绘制成曲线图，从而能直观、快速地了解儿童的生长情况，通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况，及时发现生长偏离的现象。描绘方法：以横坐标的年龄或身长（身高）点做一与横坐标垂直的线，再以纵（身高、头围测量值或BMI值为点作与纵坐标垂直的线，两线相交点即为该年龄儿童体重、身长（身高BMI在曲线图的位置或水平，将连续多个体重、身长（身高、头围、BMI的描绘点连线即获得体重、身长（身高、头围、BMI生长轨迹或趋势。评价内容2.3.水平（2。2.3.身长（身高）型和人体各部分的比例关系（表2。2指标百分位法测量值标准差法评价体重/年龄﹤P3﹤M-2SD低体重身长（身高）/年龄﹤P3﹤M-2SD生长迟缓体重/身长（身高）﹤P3﹤M-2SD消瘦P85～P97M+1SD～M+2SD超重﹥P97≥M+2SD肥胖﹤P3头围/年龄﹤M-2SD过小﹥P97﹥M+2SD过大2.3.3生长速度：将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线，与生长曲线图中的参照曲线比较，即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。常增长。）增长不良：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢（增长不足：增、持平（不增：增长值为零）或下降（增长值为负数。）增长过速：与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅速（增长值超过参。营养状况监测喂养史的评价主要包括母乳/人工喂养的评价和食物添加的评价，后者还包括食物添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查/分析。了解婴幼儿食物是否符合平衡、适量、多样化的原则，总摄入量是否控制在合乎生理需要的范围。喂养行为的评价包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。了解家长是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为，孩子是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为问题。实验室评价主要指营养状况方面的检查，包括血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等，贫血或血常规异常者行相关原因检测。发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺B超、头部MR等检查，伴神经系统发育落后者可行染色体及Array基因检查。反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代谢等检查。神经系统发育监测包括4发育水平神经系统发育障碍的早期识别4.2.新生儿期脑损伤的早期识别主要通过观察其意识及精1患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、患儿对外界反应迟钝、嗜睡、肢体自发动5/10004.2.69体征。4.2.1认为视觉有问题。4.2.2.脑损伤体征1)>4;24354.2.1(Mororeflex):是婴儿早期应用最广6362正常持续时间是从出生到61~4个月表现出显着的反应,6193)非对称性(asymmetricaltonicneckreflex,ATNR):正常儿存在此反射时间为1~4(palmargraspreflex):正常婴儿出生后即可引出此反射,6个月消失。5)正常儿出生时可引出,64.2.姿势的保持需要有正常的肌张力、肌力及运动功能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿的躯干和四肢进行静止状态和动态变化时应答及自主动:1)>2;5)>34.2.低。可通过关节活动范围和肌张力检查法来判断。上肢肌张力可通过围巾征、上肢4.2.功能影像学检查4.2.3.1诱发电位检查4.2.3.2脑电图检查4.2.3头颅CTMRI5心理行为发育评价使用全国标准化的儿童发育量表（20（NBNA、DDST、Bayley等）行为发育的监测评估，筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断和干预。对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤的儿童转诊至神经康复科进一步治疗。心理行为发育问题（1）不适当的吸吮行为、咬指（趾）为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩（2）精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等，遇到此类儿童应当及时转诊至精神专科门诊或专科医院。语言发育评价除DDST等发育量表外，行《中文早期语言与沟通发展量表》）（或粤语版）评测，发育落后或异常者进行早期干预治疗。听力及视力发育监测听力发育异常高危因素包括：耳聋家族史；近亲结婚；孕期感染史（风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等）；母孕期前有梅毒病史；新生儿头颈部或其他身体部位的畸形；出生体重<1500g；严重黄疸；宫内窘迫或生后窒息、产伤；新生儿期听力筛查未通过；睡眠过分安静，不怕吵闹；语言水平落后于同龄儿童；传染病史：脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史；反复发作的中耳炎；曾用过耳毒性药物（庆大霉素、链霉素、卡那霉素以及抗疟疾药物）；有头部外伤史。听力发育评价与监测新生儿期听力筛查后，进入0～66122436视力发育异常的高危因素包括：新生儿重症监护病房住院超过7天并有连续吸氧（高浓度）史；临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关的综合征，例如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等；巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）等引起的宫内感染；颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤，或者哭闹时眼球外凸；出生难产、器械助产；眼部持续流泪、有大量分泌物。视力发育评价与监测出生体重＜2000g4～632察和眼位检查（角膜映光加遮盖试验），1～34（二）早期综合发展体系通过以上评价和监测体系，筛选出需进一步干预的儿童。根据婴幼儿体格和神经发育的规律，通过多种项目的治疗和训练，促进身体和正常功能的发育，抑制或纠正发育中出现的偏异，使婴幼儿身心健康成长。儿童营养性疾病干预通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有营养性疾病的儿童进行管理，及时矫正其营养偏离。1.1蛋白质-能量营养不良1.1.分类（身高（身高为评估指标，采用标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减23）。3指标体重

M-3SD～M-2SD﹤M-3SD

评价中度低体重重度低体重身长（身高年龄 M-3SD﹤M-3SD体重身长（身高） M-3SD

中度生长迟缓重度生长迟缓中度消瘦1.1.病因

﹤M-3SD

重度消瘦）早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。）反复呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长1.1.干预1.1.3.渐达到推荐摄入量）85%RNI的80%以上。1.1.3.2随访每月进行营养监测、生长发育评估和指导，直至恢复正常生长。1.1.治愈年龄或身长（身高身长（身高M－2SD1.1.4预防低出生体重儿采用特殊喂养方法，定期评估，积极治疗可矫治的严）及时分析病史，询问儿童生长发育不良的原因，针对原因进行个体化指导；）对于反复患消化道、呼吸道感染及影响生长发育的慢性疾病儿童应及时治疗。营养性缺铁性贫血1.2.11.2.评估指标1）血红蛋白）降低：6～6110g/LHb值的影响，海拔每升高1000米，Hb上升约4％。2）(MCV)g/L3）血清铁蛋白等铁代谢检查以明确诊断，血红蛋白分析、地中海贫血基因检测以鉴别诊断。1.2.1.1贫血程度判断Hb90～109g/L为轻度，60～89g/L60g/L1.2.病因）早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。）未及时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。）不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的吸收。）生长发育过快，对铁的需要量增大。）长期慢性失血，导致铁丢失过多1.2.干预1.2.3.1铁剂治疗）剂量：贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即1～2mg/kg，餐间服用，分2～330mg。可同时口服维生素C1mg元素铁相当于5mg、葡萄糖酸♘铁8mg、乳酸♘铁5mg、柠檬酸铁铵5mg或富马酸3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副1～2mg／(kg·1）疗程：应在Hb2）疗效标准：补充铁剂2周后Hb值开始上升，周后Hb10～20及以上。1.2.3.2其他治疗等微量营养素；预防感染性疾病。）病因治疗：根据可能的病因和基础疾病采取相应的措施。1.2.随访2～4周复查Hb性，观察疗效。1.2.3.治愈Hb值达正常。1.2.4）饮食调整及铁剂补充42mg/kg元素铁，直至141mg/kg元素铁；人工喂养婴儿应采用铁强化配方奶。幼儿：注意食物的均衡和营养，多提供富含铁食物，鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收，纠正儿童厌食和偏食等不良习惯，指导家长改变不当喂养行为。维生素D缺乏性佝偻病1.3.1评估与分期）63（AKP）25-(OH)D降低。骨X带模糊。）活动期1）66（足O型腿、X形腿等。2）血生化：血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP25-(OH)D显着降低。3）骨Xmm。）恢复期1））AKP25-(OH)D逐渐恢复正常。）骨Xmm。）后遗症期：严重佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形1.3.2病因）围生期储存不足：孕妇和乳母维生素D（VitD）不足、早产、双胎或多胎。）日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）（黄河以北）地区。））疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病1.3.3干预1.3.：活动期佝偻病儿童建议口服VitD800IU/d（20μg/d）3～42000～4000IU/d（50～100）1400IU/d（10）。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一VitD15～30IU（3.75～7.5mg）～3VitD400IU/d（10）血症、高钙尿症。1.3.其他治疗）1～2）钙剂补充：乳类是婴幼儿钙营养的优质来源，乳量充足的足月儿可不额外补充）加强营养：应注意多种营养素的补充。1.3.3.活动期佝偻病每月复查1次，恢复期佝偻病2个月复查1次，至痊愈。3.治愈1～32～31.3.预防）户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日1～2h（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充VitD400IU/d（10g/d）。）VitD800IU/d（20400IU/d（10）。有条件可监测血生化指标，根据结果适当调整剂量超重1.4.1分度）身长（身高1SD年龄（BMI/1SD）身长（身高2SDBMI/＋2SD1.4.2病因）过度喂养和进食，膳食结构不合理。）运动量不足及行为偏差。）内分泌、遗传代谢性疾病1.4.3干预1.4.3.1婴儿期）孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重或低出生）6至岁。）肥胖婴儿的体重增长速度，无需采取减重措施。）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。）避免低出生体重儿过度追赶生长。1.4.3.2幼儿期）3）采用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。1.4.3.3学龄前期）肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2）纠正不良饮食和生活习惯。1.4.3.4医学评价）危险因素：对筛查为肥胖的儿童，在排除病理性肥胖之后，需进行危险因素）家族史：过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。）饮食史：过度喂养或过度进食史。）出生史：低出生体重或巨大儿。）BMI快速增加：BMI1。）合并症：根据儿童肥胖严重程度、病史和体征，酌情选择进行肝、肾功能、血脂、肥胖代谢、基因等检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰1.4.3.5管理）身长（身高）BMI曲线图进行）对有危险因素的肥胖儿童在常规健康检查的基础上，每月监测体重，酌情进）根据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。）对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童儿童神经心理行为发育异常干预一级干预就是未发生，先干预。这是一种效果较好的干预，可明显降低高危儿发合干预与训练。1治疗原则）必须遵循神经精神发育的规律并结合患儿的实际发育状况进行全面、综合的）从儿童的实际发育水平开始教育和训练，制订个体化的教育和训练计划。）各个能区的发育存在不平衡性，在制订训练计划时应以各个能区的发育实际）坚持长期、不间断地训练，应该建立近期和远期目标，有计划、分阶段地进行。）以儿童为中心，贯彻积极参及的原则，从内容到形式，都是与儿童生活密切）早教训练与儿童保健相结合，在进行神经发育治疗的同时，必须做好儿童保健和科学养育指导工作，对儿童的营养、计划免疫、体格锻炼、预防常见病和多发病）定期评估、调整训练内容。内容和方法按照0~35儿运动训练和喂养指导》、《挖掘儿童潜能始于零岁》、《塑造最佳的人生开端》11改善肌张力异常肌张力增高或降低可导致运动发