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姓 名性别民族照 片曾用名出生日期籍 贯出 生 地婚姻状况健康状况学 历学 位全日教 毕业院校系及专业在 职教 育毕业院校系及专业公民身份号码工作单位及职务何年何月何处参加工作何年何月何人介绍加入中国共产党,何时转正何年何月加入中国共产主义青年团何年何月何人介绍加入何民主党派,任何职务何时经何机关审批任何专业技术职务或任职资格有何重要发明创造、科研成果有何宗教信仰何年何月何原因因私出国（境）情况何时何处何原因受过何种奖励何时何处何原因受过何种处分学 习 简 历起止年月院校系及专业毕(结肄)业证明人工 作 经 历起止年月单位及职务证明人当选人民代表大会、政治协商会议、中国共产党及民主党派、群众团体代表大会代表、委员等情况何年何月会议名称身份及职务家庭主要成员情况配偶姓 名出生日期民 族籍 贯出生地参加工作时间政治面貌专业技术职 务学 历毕业院校系及专业工作单位及职务其他成员称 谓姓 名出生日期政治面貌工作单位及职务重要社会关系情况其他需要说明的情况填表人签名： 年 月 日农村（社区）党组织书记签字：农村（社区）党组织盖章年 月 日

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