隆德理论课件

Hello!个人简历许汪斌，昆明医学院第一附属医院重症医学科主任，曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔奖生理及医学评奖委员会主席UrbanUngerstedt教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology,IntensiveCareMedicine,Actaneurochirurgica等杂志。“隆德概念”给予我们的启示许汪斌昆明医学院第一附属医院重症医学科问题1：为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创伤性的脑水肿？维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有15%的心输出量。脑血流量必须处于Constantstate，并且不满足于Starling定律。完整的血脑屏障星状细胞与血管内皮细胞的相互作用FenstermacherJD.Volumeregulationofthecentralnervoussystem.In:StaubNC,TaylorAE,eds.Edema.Newyork:RavenPress,1984,pp.383-404.脑灌注压脑血流量AA1A2B脑血管自动调节功能的损伤正常的脑容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑血流减少、脑缺血。脑创伤后脑容量的调节Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcef

+VmassleisionICP↑脑组织受到挤压、脑疝的形成。“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图：Pc：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛细血管的静水压。6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQPout△VolICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。30PCMAP↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑Ptissue↓MAP↑血肿清除、去骨瓣减压（Pc-Ptissue）↑Pc↑经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHg脑灌注压脑血流量AA1A2BC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CPP70mmHgCPP5060mmHg隆德概念（Lundconcept）瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大学医院神经外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.两位医生1990年共同创立的。隆德概念的治疗要点1a.降低毛细血管的静水压：

降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50mmHg(metoprolol美托洛尔+clonidine可乐定)

NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.隆德概念的治疗要点1b.降低机体的应激水平及脑的能量代谢：

Midazolam(咪达唑仑） + Fentanyl（芬太尼） + Thiopental（硫喷妥钠） + （metoprolol美托洛尔+clonidine可乐定）隆德概念的治疗要点1c.维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：

Thiopental硫喷妥钠 +

Dihydroergotamine双氢麦角胺隆德概念的治疗要点2.增加经毛细血管的水吸收：

a.维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3mg/hr

b.维持胶体渗透压 血浆白蛋白40g/L

Hb12.5g%隆德概念的治疗要点以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：（Antistress+Low-dosethiopental）Low-calorieenteralnutrition（15-20kcal/kg/day）

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德概念的“捆绑”式治疗：1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告：“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（Thereisverylittleevidencethatasignificantdecreaseinmortalityhasoccuredduringthelast50years!）重型颅脑创伤的死亡率19832003年隆德治疗方案的成就问题2：已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪达唑仑/丙泊酚的药物治疗？1例蛛网膜下腔出血的报告：Abelvanderschuren,etal.J.Neurosurg110:64-66.200952岁的女性（Wt50kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（FisherGrade4SAH），GCS4分。入院后检查：HR115bpm,STІ,avL,V4-6>1mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin-І0.19ng/mL），SBP从125mmHg快速下降到80mmHg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO20.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz导管监测：CO1.9L/min,SvO244%。SAH所导致的心、肺功能损伤

SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。儿茶酚胺的大量释放：动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。儿茶酚胺的大量释放：动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍的增加。颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol普萘洛尔+gabapentin）治疗有效。给予大剂量胰岛素并维持正常血糖的治疗：大剂量胰岛素：先给予静注75U（1.5U/kg），继之以50U/h-1（1U/kg

h-1）持续静滴。持续静滴（30%GS+K+）。BoyerEW,ShannonM.Treatmentofcalcium-channel-blockerintoxicationwithinsulininfusion.NEnglJMed2001;344:1721-22.大剂量胰岛素的治疗效果吗啡类药物关于疼痛的概念疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有生物学反应而已。颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡重型颅脑创伤病人：吗啡5-10mg/hriv.72hr

GuyL.Clifton,etal.NEnglJMed,vol.344,No.8.February22,2001吗啡1-2mg/hriv.72hrB.Aarabi,etal.J.Neurosurgy./volume104/April,2006吗啡减少创伤后应激紊乱35%的“美国9.11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。TroyLisaHolbrook,etal.MorphineuseaftercombatinjuryinIraqandPost-traumaticstressdisorder.NEnglJMed2010;362:110-117.β1受体阻断剂借用麻醉学的概念：MAC值0.6MAC意识消失1MAC50％患者不发生体动反应1.2-1.3MAC95%患者对切皮刺激无反应1.7MAC完全抑制插管时心血管反应β1受体阻断剂血浆的儿茶酚胺水平与颅脑创伤的死亡率有直接的相关性。WoolfPD,etal.Thepredictivevalueofcatecholaminesinassessingoutcomeintraumaticbraininjury.Jneurosurg1987;66:875-82.β1受体阻断剂LundConcept

没有回答β1受体阻断剂能降低多少死亡率。现场救治严重颅脑创伤时给予β1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。CottonBA,etal.Beta-blockerexposureisassociatedwithimprovedsurvivalafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma2007;62:26-33.NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予β1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。KenjiInaba,etal.Beta-Blockersinisolatedbluntheadinjury.JAmCollSurg2008;206:432-38.β1受体阻断剂β1受体阻断剂可以逆转严重烧伤病人的负氮平衡。HerndonDN,etal.reversalofcatabolismbybeta-blockadeaftersevereburns.NEnglJMed2001;345:1223-29.β1受体阻断剂显著改善成人烧伤病例的预后。ArbabiS,etal.Beta-blockeruseisassociatedwithimprovedoutcomesinadultburnpatinets.JTrauma2004;56:265-69.β1受体阻断剂对感染病人的代谢作用β-blockersinsepsis:Reexaminingtheevidence.Shock,vol.31,No2,pp.113-9,2009.咪唑安定：属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂。“隆德概念”抗应激治疗（Antistresstherapy）的主要药物。也是重症病房患者最常使用的镇静剂。对94例重型颅脑创伤病人的持续脑电图监测，在给予phenytoin预防性治疗的前提之下，创伤后第一周内出现6次以上抽搐的病人有20例。

VespaPM,etal.JNeurosurgy1999;91:750-760.“隆德概念”的治疗可以保护严重颅脑创伤的病人免于抽搐的二次打击。MagnusOlivecrona,etal.Absenceofelectroencephalographicseizureactivityinpatientstreatedforheadinjurywithanintracranialpressure-targetedtherapy.JNeurosurgy2009;110:300-305.中枢性的2激动剂可乐定降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。丙泊酚输注综合征（Propofolinfusionsyndrome,PRIS）丙泊酚输注综合征：丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。丙泊酚输注综合征从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。丙泊酚输注综合征危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。预防丙泊酚输注综合征建议输注速度不超过5