2022年医学专题-耳鼻喉课程-鼻衄

鼻出血第一页，共八十三页。总论(zǒnɡlùn)

鼻衄,为鼻腔常见急症症状之一，非独立的疾病。部位：单侧/双侧时间：持续性/可间歇反复表现：涕中带血/大出血休克(xiūkè)常见部位：利特式区--儿童,青年鼻咽静脉--中老年人第二页，共八十三页。病因

局部(júbù)和全身病因两大类（一）局部(júbù)：1、外伤：骨折，手术，擦鼻，用力(yònglì)擤鼻，异物，气压伤。2、炎症：鼻腔鼻窦炎症，粘膜血管损伤第三页，共八十三页。3、肿瘤：良性：鼻咽血管瘤，充血性息肉恶性：早期为少量，晚期为坏死大血管4、其他(qítā)：a.鼻中隔病变：偏曲，糜烂，溃疡，穿孔等b.鼻腔异物第四页，共八十三页。(二）全身(quánshēn)病因1、急性发热(fārè)性传染病：流感，出血热，麻疹，白喉，伤寒，肝炎等。2、心血管疾病：HBP，血管硬化，充血性力心衰竭。3、血液病：a.凝血机制异常b.血小板量或质异常第五页，共八十三页。4、营养障碍或维生素缺乏(quēfá)：如VitC、P、K、

Ca5、肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害--凝血障碍，尿毒症--小血管损伤，风湿热患有鼻出血6、中毒：磷，砷，苯等化学物质破坏造血系统长期服用水杨酸类药物降低凝血酸原第六页，共八十三页。7、遗传性出血性毛细血管扩张(kuòzhāng)症，有家族史。8、内分泌失调：青春期女性在经期时，绝经期或妊娠的最后3个月第七页，共八十三页。处理(chǔlǐ)原则1、一般(yībān)处理：（1）安慰病人，使之镇静，缓解紧张情绪(qíngxù)和恐怖（2）体位(坐位，半蹲位，平卧头低位)（3）必要时给予镇静剂。第八页，共八十三页。2、鼻局部(júbù)处理止血方法：以简单，有效，病人痛苦(tòngkǔ)小为原则。第九页，共八十三页。（1）简单(jiǎndān)止血法:捏鼻、冷敷、麻黄素棉片（2）烧灼法：30~50%AgNO3、电凝，激光止血法。第十页，共八十三页。A、可吸收物填塞：明胶海绵(hǎimián)B、纱条填塞：前鼻孔填塞，后鼻孔填塞C、气囊或水囊压迫（3）填塞(tiánsāi)法：第十一页，共八十三页。第十二页，共八十三页。后鼻孔(bíkǒng)填塞术第十三页，共八十三页。（4）血管结扎法：严重出血不止者中鼻甲平面(píngmiàn)以上--筛窦前A中鼻甲平面以下--上颌A或颈外A（5）血管栓塞法第十四页，共八十三页。3、全身(quánshēn)治疗(1)镇静剂(2)止血(zhǐxuè)药物：立止血(zhǐxuè)、安络血、止血(zhǐxuè)敏、PAMBA、

EACA、凝血酶等(3)补充维生素：VitC、

K4

、P(4)抗休克，纠正贫血第十五页，共八十三页。4、其他(qítā)处理a.纠正鼻中隔畸形，鼻中隔粘膜性鼻皮成形术b.纠正(jiūzhèng)平衡及水电解质紊乱,吸氧,测血分析c.全身性疾病请相应科室会诊第十六页，共八十三页。鼻肿瘤(zhǒngliú)第十七页，共八十三页。原发部位：鼻腔鼻窦外鼻性质：良性肿瘤—血管瘤、内翻性乳头状瘤、神经鞘膜瘤、骨瘤、软骨(ruǎngǔ)瘤、脑膜瘤恶性肿瘤—鳞癌、恶性淋巴瘤、内翻性乳头状瘤恶变、神经鞘膜瘤恶变、小涎腺混合瘤恶变、恶性肉芽肿第十八页，共八十三页。临床表现：鼻部症状：鼻塞、流涕、鼻出血周围组织受侵症状：面部(miànbù)麻木、肿胀、突眼、复视、视力减退、眼球运动障碍

第十九页，共八十三页。诊断(zhěnduàn)：临床表现影像学检查：CT、MRI组织病理学检查第二十页，共八十三页。治疗：

手术放疗(fànɡliáo)化疗第二十一页，共八十三页。咽的应用(yìngyòng)解剖

咽上起颅底下达第六颈椎平面，长约12cm，上通鼻腔(bíqiāng)，中接口腔，下连喉腔及食道入口。咽可分为鼻咽，口咽和喉咽三部。第二十二页，共八十三页。第二十三页，共八十三页。间接(jiànjiē)鼻咽镜检查法咽扁桃体上鼻甲(bíjiǎ)中鼻甲(bíjiǎ)下鼻甲咽鼓管圆枕咽鼓管咽口鼻中膈后缘腭垂(悬雍垂)第二十四页，共八十三页。第二十五页，共八十三页。口咽部1、腭扁桃体的血液供应(gōngyìng)2、腭扁桃体的解剖腭垂(悬雍垂)腭咽弓腭扁桃体腭舌弓扁桃体上窝扁桃体上隐窝扁桃体隐窝淋巴(línbā)滤泡咽上缩肌腭降动脉(dòngmài)颌内动脉扁桃体支咽升动脉颌外动脉舌背动脉舌动脉甲状腺上动脉颈外动脉第二十六页，共八十三页。间接喉镜检查(jiǎnchá)所见之正常喉象舌会厌(huìyàn)襞会厌(huìyàn)声门下区声带杓会厌襞杓间区会厌结节会厌舌会厌侧襞梨状窝室带第二十七页，共八十三页。一、鼻咽硬腭平面以上的咽部称为鼻咽。上壁由蝶骨体及枕骨(zhěngǔ)底部构成。第二十八页，共八十三页。腺样体鼓管咽口（距下鼻甲约1cm)咽鼓管圆枕，咽隐窝（鼻咽癌好发部位，与破裂(pòliè)孔相邻）咽鼓管扁桃体第二十九页，共八十三页。二、口咽

鼻咽部以下(yǐxià),舌骨平面以上的部分前经咽峡与口腔相通。悬雍垂腭舌弓，腭咽弓扁桃体窝，（腭）扁桃体咽侧索咽峡第三十页，共八十三页。舌腭弓与咽腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体即位于其中。咽腭弓的后方(hòufāng)有条索样淋巴组织，为侧索。后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡。第三十一页，共八十三页。三、喉咽舌骨平面以下的部分为喉咽前方通喉腔下端在环状软骨下缘平面连接(liánjiē)食管。第三十二页，共八十三页。会厌(huìyàn)谷梨状窝异物常停留此两处第三十三页，共八十三页。四、咽壁的构造(gòuzào)

咽壁从里到外分为四层，即粘膜层，纤维(xiānwéi)层，肌肉层和外膜层。第三十四页，共八十三页。1、咽后隙：颈椎前筋膜与咽颊筋膜之间，上起颅底下达1，2胸椎内有多个(duōɡè)淋巴结。2、咽旁隙：位于咽后隙的两侧，左右各一，形如底向上的锥体，上界为颅底，下达舌骨大角，咽部的感染可向此间隙蔓延。筋膜(jīnmó)间隙第三十五页，共八十三页。咽的淋巴(línbā)组织

内环：腭扁桃体、腺样体、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索及咽后壁淋巴(línbā)滤泡外环：咽后LN、下颌角LN、颌下LN、颏下LN

第三十六页，共八十三页。一、腭扁桃体

俗称扁桃体，位于舌腭弓与咽腭弓围成的扁桃体窝内，左右各一。扁桃体为淋巴组织构成，外侧包裹一层包膜，内侧游离面为覆盖鳞状上皮的粘膜。粘膜向扁桃体实质陷入形成6～20个隐窝，易为细菌(xìjūn)存留而产生感染灶。第三十七页，共八十三页。二、腺样体

又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁和后壁交界处，形如半个剥开的桔子，表面不平(bùpíng)，有5－6条纵形沟裂，易为细菌存留，腺样体出生时就有，6－7岁最大，10岁后开始萎缩，其与咽壁间无包膜，故不易彻底切除。第三十八页，共八十三页。咽生理学一、呼吸功能：调温，湿润，清洁

二、吞咽功能：反射性活动

三、语言形成

四、防御与保护功能

五、调节中耳气压(qìyā)功能

六、扁桃体免疫功能第三十九页，共八十三页。急性(jíxìng)咽炎病因病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、、副流感病毒细菌感染：链球菌、葡萄球菌(pútáoqiújūn)、肺炎双球菌理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激性气体第四十页，共八十三页。临床表现

咽部干燥、灼热、咽痛、全身情况（发热、头痛、食欲不振、四肢酸痛）检查

口咽、鼻咽粘膜充血，腭弓、悬雍垂水肿(shuǐzhǒng)，咽后壁淋巴滤泡和咽侧索红肿，颌下淋巴结肿大

第四十一页，共八十三页。诊断

病史、症状、检查如有口腔、咽部、扁桃体出现坏死假膜需做血液检查以排除血液病并发症

中耳炎、鼻窦炎、喉炎(hóuyán)、气管支气管炎、肺炎第四十二页，共八十三页。治疗

全身治疗：休息、多饮水、流质(liúzhì)饮食、抗病毒药及抗生素局部治疗：漱口液、含片中医中药第四十三页，共八十三页。慢性(mànxìng)咽炎病因

局部因素：急性咽炎(yānyán)反复发作转为慢性上呼吸道慢性炎症刺激长期烟酒过度职业因素及体质因素全身因素：贫血、消化不良、胃食管返流、心血管疾病、慢性下呼吸道炎症、肝肾疾病、内分泌紊乱、自主神经失调、维生素缺乏、免疫功能紊乱第四十四页，共八十三页。病理：

慢性单纯性咽炎：咽粘膜(zhānmó)层慢性充血，粘膜(zhānmó)下结缔组织及淋巴组织增生慢性肥厚性咽炎：粘膜慢性充血、肥厚，粘膜下广泛结缔组织及淋巴组织增生，咽后壁颗粒状隆起，咽侧索增生肥厚第四十五页，共八十三页。临床表现：

咽部不适（包括异物感、灼热感、干燥(gānzào)感、痒感、刺激感、轻微疼痛）晨起刺激性咳嗽、作呕第四十六页，共八十三页。检查：慢性单纯性咽炎：粘膜弥漫性充血，血管扩张呈暗红色慢性肥厚性咽炎：粘膜肥厚弥漫性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索充血肥厚诊断

病史、体检(tǐjiǎn)，但应排除鼻、咽、喉、食管和颈部隐匿性疾病第四十七页，共八十三页。治疗：

去除病因：戒烟酒，改善工作生活环境，治疗鼻和鼻咽疾病，纠正便秘消化不良，治疗全身疾病中医中药：滋阴降火局部(júbù)疗法：含漱液，含片激光治疗，10%硝酸银烧灼第四十八页，共八十三页。萎缩性咽炎(yānyán)常由萎缩性鼻炎蔓延所致，临床少见。病理：咽部腺体粘膜(zhānmó)萎缩。检查：咽粘膜干燥，萎缩变薄，色白发亮。咽后壁有粘稠粘液及有臭味痂皮。鉴别：需与干燥综合症鉴别。治疗：碘甘油局部涂抹，雾化治疗，口服维生素A、B2、C、E第四十九页，共八十三页。扁桃体炎(biǎntáotǐyán)TONSILLITIS第五十页，共八十三页。

急性(jíxìng)扁桃体炎

腭扁桃体的急性非特异性炎症，为咽部最常见的疾病之一，常伴有程度不同的急性咽炎，中医称之为喉娥风等，多发(duōfā)于儿童及青年，在季节变化时易发。第五十一页，共八十三页。病因乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌腺病毒诱因—劳累受凉，潮湿，烟酒过度，有害气体(qìtǐ)刺激有传染性，潜伏期为2－4天。

第五十二页，共八十三页。临床表现一、急性卡他性扁桃体炎病变较轻，局限于表面粘膜症状：咽痛，低热，轻度全身症状体检(tǐjiǎn)：扁桃体及腭舌弓表面粘膜充血肿胀，扁桃体肿大无渗出第五十三页，共八十三页。二、急性(jíxìng)化脓性扁桃体炎病变始于隐窝，继入实质，隐窝内脓细胞，脱落上皮等组成渗出物自窝口排出，重者可有多发性小脓肿。症状：起病急，症状重。咽痛剧烈常向耳部发射，吞咽困难，恶寒，高热，幼儿可出现抽搐，呕吐(ǒutù)，昏睡。体检：扁桃体肿大，周围充血，隐窝口有黄白色脓点，有时连成假膜但易拭去，不留出血创面，下颌角LN肿大。第五十四页，共八十三页。急性(jíxìng)化脓性扁桃体炎第五十五页，共八十三页。

一般(yībān)表现典型不难诊断，注意与相鉴别并发症局部：最常见的第五十六页，共八十三页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)诊断：典型症状，体症鉴别诊断：咽白喉(báihóu)，奋森氏咽峡炎，猩红热，单核细胞增多症性咽峡炎，粒细胞缺乏症性咽峡炎，白血病性咽峡炎并发症：局部-扁桃体周围脓肿，咽旁脓肿，急性中耳炎，急性淋巴结炎等。

全身-风湿热，急性关节炎，心肌炎及急性肾炎。第五十七页，共八十三页。治疗(zhìliáo)

抗菌消炎为主，首选青霉素辅以解热镇痛局部使用簌口液及喉片。中医疏风清热，消肿解毒亦大，有作为如多次反复发作可在炎症消退(xiāotuì)后切除扁桃体。第五十八页，共八十三页。

慢性(mànxìng)扁桃体炎

多由急性炎症迁延而来，或急性炎症反复发作隐窝引流不畅所致。 亦可因急性传染病或周围器官(qìguān)疾病而引起慢性病变第五十九页，共八十三页。

病理(bìnglǐ)

主要病变在隐窝，隐窝粘膜增厚，溃疡愈合形成瘢痕，隐窝内上皮细胞，渗出物，白细胞细菌混合成干酪样物自窝口排出，如窝口受阻(shòuzǔ)则可形成小囊肿或小脓肿。第六十页，共八十三页。临床表现常有急性发作史，急性发作时与急性扁桃体炎相似，咽干，痒，异物感，刺激性咳嗽口臭(kǒuchòu)，扁桃体过度肥大者可有呼吸吞咽，语言障碍全身可有消化不良，头痛，乏力低热等第六十一页，共八十三页。体检(tǐjiǎn)扁桃体，舌腭弓慢性充血，隐窝口有干酪样物，扁桃体不同(bùtónɡ)程度肿大，表面瘢痕，粘连，下颌角淋巴结肿大。第六十二页，共八十三页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

结合反复急性(jíxìng)发作病史及局部检查作出注意扁桃体的大小并不代表炎症的轻重鉴别：1、扁桃体角化症2、扁桃体肿瘤第六十三页，共八十三页。治疗(zhìliáo)保守疗法:

1、抗菌＋抗过敏 2、局部(júbù)冲洗

手术疗法：

扁桃体切除术第六十四页，共八十三页。咽部脓肿(nóngzhǒng)

PharyngealAbscess第六十五页，共八十三页。扁桃体周围(zhōuwéi)脓肿

扁桃体周围化脓性炎症所致，常继发于慢性(mànxìng)扁桃体炎急性发作期，扁桃体隐窝尤其是上隐窝的阻塞，引流不畅，感染向深层透过包膜进入扁桃体周围隙。分为前上型和后上型。 致病菌为：金葡菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌。第六十六页，共八十三页。临床表现1、咽痛：急性扁桃体炎后疼痛加重2、发热：常有高热吞咽困难，口微张，唾液(tuòyè)滴。3、语言含糊不清：似口中含物。4、张口受限症状(zhèngzhuàng)：第六十七页，共八十三页。前上型：一侧舌腭弓显著充血，上方隆起，患侧软腭及悬雍垂直红肿，向对侧偏斜。后上型：咽腭弓隆起，充血，注意避免破裂(pòliè)，而吸入气管，慢性，咽后壁正中隆起，色泽较淡。检查(jiǎnchá)：第六十八页，共八十三页。第六十九页，共八十三页。并发症1、喉水肿，呼吸困难。2、脓肿破裂，吸入性肺炎，窒息死亡。3、向外破入咽旁间隙，向下(xiànɡxià)破入纵隔。第七十页，共八十三页。诊断(zhěnduàn)与治疗诊断：

病史＋症状(zhèngzhuàng)＋咽部检查

治疗：

急性，切开排脓＋抗生素慢性，抗痨＋穿刺抽脓＋腔内注射链霉素。第七十一页，共八十三页。咽旁脓肿(nóngzhǒng)

咽旁间隙的化脓性炎症，多由邻近组织的急性炎症扩展或邻近部位脓肿溃入而成，亦可由外伤(wàishāng)及异物引起。第七十二页，共八十三页。临床表现症状(zhèngzhuàng)：

发热，寒战，出汗，头痛咽旁及颈部疼痛，吞咽障碍(zhàngài)，语言不清，张口困难。第七十三页，共八十三页。

颌下及下颌骨后方肿胀，压痛，重者范围(fànwéi)上达腮腺，下沿胸锁乳突肌至锁骨上窝，可有波动感。咽部可见侧壁隆起充血，扁桃体本身并无病变。检查(jiǎnchá)：第七十四页，共八十三页。治疗(zhìliáo)

抗炎＋颈外进路切开排脓化疗，免疫治疗，作为放疗补充手术(shǒushù)治疗用于放疗失败或放疗不敏感的肿瘤（腺瘤）第七十五